Traumatismo craneoenceflico

Traumatismo craneoenceflico Traumatismo craneoenceflico Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) son lesiones del crneo y su contenido, causadas por el contacto violento de un agente fsico contra la cabeza, o por choque de la misma contra una superficie contundente.

Lo cual puede provocar una lesin orgnica del crneo o de su contenido, que en forma directa o por sus complicaciones representan una de las principales causas de mortalidad y de secuelas con grados variables de invalidez fsica, mental o conductual permanente.

Epidemiologia

Factores de riesgo Mecanismo del dao

Husped

Pueden ocurrir en cualquier poca de la vida, pero son ms frecuentes en la edad peditrica por las caractersticas fsicas y conductuales de los nios. La edad tiene relacin con el mecanismo de produccin:

En tanto que en la adolescencia los accidentes automovilsticos son ms frecuentes.

Entre las particularidades psicolgicas se sealan su inquietud, inexperiencia y su inters por la exploracin del medio sus caractersticas peculiares de conducta y personalidad, la incidencia es elevada en el sexo masculino.

En lactantes causas muy frecuentes el nio maltratado y choques automovilsticos, sobre todo por ser llevados en brazos en el asiento del copiloto; y al iniciar la deambulacin, las cadas.

En preescolares y escolares cadas de escaleras, muebles, bicicletas, juegos (columpios, resbaladillas), atropellamiento por vehculos de motor y otros accidentes automovilsticos

Ambiente

Se puede dividir en sus diferentes componentes: hogar, escuela, va pblica y centros recreativos. Prevencin primaria Fisiopatologa Comparativamente con el resto de la poblacin, los pacientes peditricos presentan con mayor frecuencia lesin intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente. Existe mayor susceptibilidad de los nios ante los TCE se debe a:

Lo que origina dao axonal difuso en los accidentes de aceleracin y desaceleracin

Un TCE genera distintos tipos de dao cerebral segn su mecanismo y momento de aparicin.

Dao cerebral primario:

Se produce en el momento del impacto, a consecuencia del traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de aceleracin o desaceleracin en la substancia blanca. Incluyen la laceracin y contusin cerebral y las disrupciones vasculares y neuronales.

Una vez producidas estas lesiones, son difcilmente modificables por la intervencin teraputica.

Dao cerebral secundario:Resulta de los procesos intracraneales y sistmicos que acontecen como reaccin a la lesin primaria, y contribuyen al dao y muerte neuronal. A nivel intracraneal pueden aparecer edema cerebral, hemorragias intracraneales (axiales o extraxiales), convulsiones, con un intervalo variable de tiempo desde el traumatismo. A nivel sistmico, debido a la lesin cerebral primaria u otras lesiones asociadas, se pueden producir alteraciones que comprometen an ms la perfusin neuronal, como hipotensin arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia. El dao cerebral secundario, a diferencia del primario, es potencialmente tratable y en su mayora anticipable.

Lesiones cerebrales difusas

Se deben a movimientos sbitos de aceleracin/desaceleracin, lo que provoca alteraciones de la funcin del sistema reticular y de ambos hemisferios cerebrales, por lo que cursan con prdida sbita e inmediata de la conciencia.

Conmocin cerebralSe expresa por la prdida transitoria de la conciencia que puede durar unos segundos, minutos u horas. Aunque se considera con una connotacin de gravedad, es de los cuadros menos graves.En algunos pacientes en quienes no se puede corroborar el episodio de inconsciencia, la presencia de las alteraciones caractersticas de memoria orientan al diagnstico de conmocin

Se debe insistir que en la conmocin no se encuentran a la exploracin signos neurolgicos focales; si estn presentes se deben a otras lesiones asociadas. . Su duracin, en general, no es mayor de un da.

12Lesin axonal difusaAl igual que las otras lesiones difusas, no se observan datos clnicos focales, aunque se puede acompaar de alteraciones vegetativas, en forma errnea se diagnostica en estos pacientes contusin de tallo cerebral.

La TAC puede mostrar reas pequeas hiperdensas multifocales que el estudio neuropatolgico muestra como lesiones hemorrgicas en el cuerpo calloso, tallo cerebral, protuberancia o en los pednculos cerebelosos superiores y dao axonal difuso. Tumefaccin cerebralEs ms frecuente en nios. Resulta en aumento difuso del volumen cerebral e incremento importante de la presin intracraneal que al no controlarse, puede causar la muerte del paciente.

Ninguno de estos cuadros responde a manejo antiedema cerebral, ya que no comparten ninguna caracterstica fisiopatolgica con el edema cerebral, y el manejo en este sentido slo provocar dao iatrognico.

Lesiones cerebrales focalesEn stas se encuentran lesiones macroscpicas ms o menos bien delimitadas, que en especial, en la vecindad de reas corticales primarias (motora, sensitiva, visual, etc.), se acompaarn de datos de focalizacin neurolgica relacionados con la funcin de la zona contundida.

La presencia de datos focales debe orientar a una historia y valoracin cuidadosa, ya que pueden ser susceptibles de manejo quirrgico, lo que permitir un mejor pronstico entre ms pronto se ofrezca, en especial en el caso de los hematomas subdurales agudos.

Contusin cerebralSu aparicin usual es secundaria a TCE cerrado. A diferencia de la conmocin, en donde no se encuentra una lesin estructural definida, en la contusin aparece un dao tisular con hemorragias petequiales que pueden confluir, y edema de tipo vasognico.Presenta verdadero edema postraumtico; tambin acompaa a la laceracin. En la TAC la imagen que se observa es de una zona hipodensa que rodea la zona contundida o de laceracin con reas hiperdensas que corresponden al sangrado en el parnquima. El edema contribuye al efecto de masa de estas lesiones. La expresin clnica se traduce en la presencia de signos neurolgicos focales, incluyendo crisis convulsivas.Se presenta como consecuencia de los movimientos de rotacin del cerebro dentro de la cavidad craneal y su impactacin contra las salientes de la cavidad.

Laceracin cerebralLesin que provoca solucin de continuidad del tejido cerebral; puede ocurrir con un traumatismo cerrado por un mecanismo anlogo al de la contusin, pero la causa ms frecuente son las heridas penetrantes de crneo, en general por proyectiles de arma de fuego o de aire, o por las esquirlas seas de una fractura conminuta. Al igual que la contusin, produce manifestaciones clnicas de dficit focal, y tiene una imagen tomogrfica semejante a la encontrada en la contusin, pero ms apreciable. Se puede acompaar de hematomas resultantes de la laceracin de vasos en la zona lesionada.

Hematomas intracranealesSon lesiones importantes en especial por el efecto de masa que ejercen. Se clasifican en tres tipos:

Hematoma epiduralEl origen del sangrado es arterial, por ruptura de la arteria menngea media, al fracturarse la escama del temporal; cerca del 25% en la infancia son de origen venoso (senos durales y venas del diploe). Existe el antecedente de un intervalo lcido inicial despus del TCE, despus el deterioro de la conciencia variable. Su comportamiento clnico se caracteriza por datos de lateralizacin, hipertensin intracraneal y deterioro neurolgico progresivo.

Hematoma subdural.

Se encuentran datos de hipertensin intracraneal y deterioro neurolgico. Se presenta una alteracin importante de la conciencia con mayor frecuencia en el hematoma epidural. Al igual que ste, puede presentarse despus de un traumatismo leve, que no provoque fractura, y con prdida breve o nula del conocimiento. El diagnstico se hace con la TAC, la cual muestra la imagen hiperdensa de forma lenticular en el hematoma epidural, y falciforme en el subdural.

Hematoma intraparenquimatoso postraumtico

Las manifestaciones clnicas son tambin semejantes a las de contusin, que se agravan por el efecto ocupante de espacio del hematoma.

Se pueden encontrar manifestaciones que se presentan con posteridad: coma progresivo, anisocoria por midriasis unilateral y paresia del III par craneal ipsolateral a hematoma, hemiparesia contralateral, bradicardia, bradipnea, periodos de apnea e hipertensin arterial; todos ellos son signos de alarma que implican herniacin cerebral por el efecto de masa tan acentuado que ejerce el hematoma, con incremento de la presin intracraneal y el consiguiente compromiso grave de la perfusin cerebral, distorsin del tallo enceflico y al final, isquemia de los centros vitales.

Diagnostico Estado mental subsecuente Antecedentes de enfermedades y uso de frmacos Evolucin Descartar maltratoLa mayor reduccin de la mortalidad resulta deprevenir el deterioro y dao cerebral secundario quese pueda manifestar en pacientes que han sufrido unTCE. La actuacin del pediatra estar determinadapor el riesgo de lesin intracraneal, establecido por lahistoria clnica, la exploracin y, en casos seleccionados,las pruebas de imagen.21

Clasificacin del dao

Manejo teraputico inicial Gua de manejo de acuerdo a criterios

Atencin primaria

Bibliografa Manejo del traumatismo craneal peditrico;Ignacio Manrique Martnez1, Pedro Jess Alcal Minagorre, Director Instituto Valenciano de Pediatra. Valencia