HISTORIA CLINICA:

ECTOSCOPIA:

PACIENTE MUJER, NO GRAVE, DESPIERTA EN POSICION ORTOPNEICA INDIFERENTE, FASCIE ANEMICA, EQUIPO DE VENOCLISIS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, Y MASCAVARA DE VENTURI A RAZON DE 15L

ANAMNESIS (MIXTA)

A. NOMBRE: EAMB. EDAD: 63C. SEXO: FEMENINOD. RELIGION: CATOLICAE. OCUPACION: AMA DE CASAF. PROCEDENCIA: JAYANCA- LAMBAYEQUEG. PERSONA RESPONSABLE: PACIENTE, E HIJA. HCH. FECHA DE INGRESO: 4/5/11 (1PM)I. FECHA DE ENTREVISTA: 5/5/11 (11.50AM)J. CONFIABILIDAD: SI

ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3 DIAS

FORMA DE INICIO: INSIDIOSO

CURSO DE ENFERMEDAD: PROGRESIVO

SIGNOS Y SINTOMAS:

1. DISNEA Y2. TOS PRODUCTIVA “VERDOSA” Y 3. FIEBRE

CRONOLOGIA:

PACIENTE CON TOS CRONICA (10 AÑOS) PRODUCTIVA “BLANQUECINA” Y MATUTINA; ANEMIA SEVERA Y DIAGNOSTICO DE LEUCEMIA LINFOCITICA AGUDA (2 SEMANAS ANTES DE SU INGRESO)

HIJA REFIRE QUE EL DIA DOMINGO 1/5, PACIENTE DEBUTO CON FIEBRE DE 39º Y TOS PRODUCTIVA “BLANQUECINA” Y EXIGENTE QUE LE DA “SENSACION DE FALTA DE AIRE” QUE INTERRUMPIA EL SUEÑO, NO TRATADA HASTA EL DIA SIGUIENTE LUNES 2/5 DIA QUE POR LA TARDE LLEGO MEDICO PARTICULAR Y LE ADMINISTRO MEDICAMENTO ANTIPIRETICO NO REFIERE NOMBRE, EL CUAL CESA LA FIEBRE HASTA EL MISMO DIA POR LA TARDE, CUANTIFICANDOSE 41.5º ACOMPAÑADO CON DOLOR EN HTD 1/33 Y TOS PRODCUTIVA DE COLOR “VERDE” QUE PROSIGUE

HASTA EL DIA MARTES, CON FIEBRE CUANTIFICADA DE 39º SINTOMATOLOGIA QUE INETRRUMPIA EL SUEÑO, Y ERA DE MAYOR MAGNITUD A PARTIR DE LAS 6 DE LA TARDE.

EL DIA 3/5 PACIENTE LLEGA A CONSULTA EXTERNA DE HEMATOLOGIA CON SINTOMATOLOGIA DE ASTENIA, FIEBRE, Y MALESTAR GENERAL, ACOMPAÑADA CON SENSACION DE FALTA DE AIRE, Y TOS PRODUCTIVA VERSOSA QUE HA INTERRUMPIDO EL SUEÑO 3 DIAS, POR LO CUAL EL MEDICO TRATANTE LUEGO DE PRECCRIBIR ANALISIS HEMATOLOGICOS, LA REFIERE AL SERVICIO DE EMERGENCIA EN SALA DE OBSERVACION.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

- APETITO DISMINUIDO- SUEÑO: ABOLIDO POR 3 DIAS- ORINA: CONSERVADA.- DEPOSICIONES: DISMINUIDAS- SED: CONSERVADA

SEMIOLOGIA DE INTERNAMIENTO EN PABELLON DE OBSERVACION:

- FIEBRE, DISNEA, Y TOS PRODUCTIVA VERDOSA.- APARATO RESPIRATORIO: CREPITANTES Y SUBCREPITANTES EN HTD 2/3 INFERIORES- PALIDEZ 3+- DX: NAC Y LLA

ANTECEDENTES GENERALES:

PATOLOGICOS:

- LLA 6/4/11 (HAAA)- ANEMIA SEVERA (HOSPITAL HEYSEN 14/3)- HTA (HACE 2 AÑOS)

20/03: ASTENIA GENERALIZADA, VERTIGO, PALIDEZ, MALESTAR GENERAL, Hb 6.8 g/dL Y LINFOCITOSIS 95%, NO BLASTOS

27/03: TIEMPO DE ENFERMEDAD 15 DIAS, ASTENIA, VERTIGO. DX PANCITOPENIA POR DEFICIT DE AC. FOLICO E HTA.

29/03: HOSPITALIACION DESDE 14/3 POR ANEMIA SEVERA (HB 4.9 g/dL) CON TRANSFUCION DE PAQUETE GLOBULAR.

06/4: PX EN ESTUDIO DE ANEMIA SEVERA CRONICA. HB 5.2 g/Dl y taquicardia / Dc mielodisplasia, exámenes complemnentarios:

02/04:

Hemograma: Hto 15%, Hb 5g/dL, Plaquetas: 88 000 mm3, Linfocitosis 91%

07/4:

Examen de aspiración de medula: Plaquetas

25/4

MONONUCLEARES al 90%

04/5:

PACIENTE CON TOS/ FLEMA/ FIEBE

d/C LLA / NAC

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

BLASTOS: 5

HIPOCROMIA, 3+/3+

PANCITOPENIA

HOSPITALIZACIONES PREVIAS:

14/3 – 29/3: Heysen

REVISION ANAMENSICA DE SISTEMAS Y APARATOS:

INDIRECTA:

HIJA REFIERE QUE SU UNICA SINTOMATOLOGIA, ES REFERIDA A LA PATOLOGICA PULMONAR, Y EL DOLOR Y DISTENSION ABDOMINAL EN PARTE DEL HIPOCONDRIO DERECHO.

EXAMEN FISICO:

PA: 120/60

PX:117

T=37º

PESO=68Kg

Talla= 1.62

SaO2: 88 CON FiO2, MV A RAZON DE 15L

APRECIACION GENERAL:

PACIENTE MUJER, NO GRAVE, DESPIERTA EN POSICION ORTOPNEICA INDIFERENTE, FASCIE ANEMICA, REG, REH, REN. LOTEP, COLABORADOR. EQUIPO DE VENOCLISIS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, Y MASCAVARA DE VENTURI A RAZON DE 15L

a. PIEL Y FANERAS

- Piel: Normotermo, elástica, Palidez +++, no cianosis, presentación de

tumefacciones en ambos miembros inferiores, no petequias, no circulación

colateral.

- Sistema piloso: Cabello no cano, delgado, regular cantidad, distribución feminoide.

b. TCSC: Disminuido, no edema, no celulitis.

c. SISTEMA LINFATICO: Ganglios cervicales, occipitales, axilares, inguinales, en

región facial, de tamaño normal, movibles, elipsoides, sin alteración, no dolor.

d. APARATO LOCOMOTOR:

- Columna vertebral: movible, no dolor.

- Extremidades: sin deformaciones, no limitación funcional, no fracturas, no

luxaciones.

- Huesos: Conservado estado. No dolor, superficies lisas.

- Músculos: Desarrollo normal, Tono conservado, fuerza +++.

II. EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA

- CRANEO: normo céfalo, no dolor a palpación, pulsos parietales rítmicos. Cabello

con buena implantación, no cano, no uso de tinte sintético, de consistencia

delgada.

- Cara:

o Frente: No signos de parálisis, no signo de omega de depresión.

o Ojos:

Parpados, hendidura palpebral conservada

Esclerótica: conservada

Conjuntivas: Palidez +++

Cornea: PTERIGION en ojo derecho

Pupilas: simétricas, isocóricas, reflejo consensuado +, y

acomodación.

Agudeza visual +++

o Nariz:

Mucosas palidas, e hidratadas.

o Oídos:

No deformaciones, no dolor a tracción. No Hipoacusia

o Boca:

Presencia de caries en arcada inferior.

b. CUELLO

- No adenopatías, no ingurgitación. Motilidad conservada, no rigidez.

- Tiroides no palpable.

c. MAMAS

- Simetría, no secreciones, no ulceraciones, no sensibilidad, no inflamaciones, no

tumores, ganglios auxiliares en estad conservado.

d. TORAX Y PULMONES

- INSPECCION: tórax simétrico, Palidez +++, I/E = 1/3. Amplexación disminuida.

- PALPACION: no posible debido al estado de la paciente.

- PERCUSIÓN: no posible debido al estado de la paciente.

- AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular presente, Crépitos + en 1/3 inferior del HTD.

o HORA DE EXAMEN (11.50)

o OBSERVACION EN SALA DE SHOCK TRAUMA (7.40pm)

SaO2=88 MCR a 10L

Fc: 104

FR: 32

PA: 98/86

AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular presentes pero confusos,

debido a RONCUS DIFUSO EN ACP +++, Crépitos + en 1/3 inferior

del HTD y HTI. I/E = 1/3

e. CARDIOVASCULAR

- Región cuello: Latidos normales.

- Región precordial:

o Inspección: no se visualiza choque de punta.

o Palpación: Choque de punta palpable dentro de LMC. No varices venosas,

y pulso arterial conservado

o PERCUSIÓN: Área cardiaca dentro de límites normales.

o AUSCULTACIÓN:

RCR, taquicardia

No soplos, no frote.

Pulso arterial filiforme, con ritmo conservado, Taquisfigmia.

f. ABDOMEN

- INSPECCIÒN: Abdomen globuloso HD, no circulación colateral.

- AUSCULTACIÓN: RHA, disminuidos en intensidad, y en ritmicidad; no soplos.

- PALPACIÓN: no puntos dolorosos, Abdomen a tensión, no depresible con facilidad.

Hígado no palpable. No tumoraciones.

- PERCUSIÓN: Spam hepático 11 cm, no visceromegalia, Signo de oleada -

g. SISTEMA NERVIOSO

- Fascie: Anémica.

- Actitud: Despierta

- Glasgow: 15

- Orientado, en Tiempo, espacio y persona.

- Pares craneales:

o OLFACION: No concluyente.

o OPTICO: Agudeza visual +++

o Motilidad ocular: Reactividad, y acomodación.

o Patético: Simetría, y motilidad conservada.

o Trigémino: Sensibilidad conservada.

o Motor ocular externo: conservado

o Facial: no parálisis facial, tonicidad conservada.

o Auditivo: no Hipoacusia. No concluyente equilibrio.

o Glosofaríngeo: no concluyente.

o Neumogástrico: no concluyente.

o Espinal: movimientos voluntarios de cuello.

o Hipogloso: No concluyente.

HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA

Paciente varón, no grave, somnoliento, posición decúbito dorsal indiferente, equipo de venoclisis en miembro superior derecho y mascara de venturi a razón de 6 litros.

ANAMNESIS

1. Nombre: TMB2. Edad: 853. Sexo: Masculino4. Raza: Mestiza5. Religión: -6. Estado civil: Casado7. Ocupación: Jubilado8. Lugar de Nacimiento: Chiclayo9. Procedencia: Pacherres10. Fecha de Ingreso: 1/05/1111. Fecha de entrevista: 3/05/11 (9.00 am)12. Persona Responsable: Paciente e hija.13. CONFIABILIDAD: SI

ENFERMEDAD ACTUAL

1. Motivo de consulta: Disnea a moderados esfuerzos (No ortopnea), tos no exigente con expectoración “blanquecina”.

2. Tiempo de enfermedad: 7 días3. Inicio: Insidioso4. Curso Progresivo:5. Signos y síntomas: Disnea y Tos productiva.6. Cronología:

Paciente refiere que desde hace una semana antes del ingreso, se “agitaba” al caminar y sentía sensación de falta de aire pero que calmaba con el reposo, y no era necesario dormir con almohadas bajo su cuerpo (NO ORTOPNEA), y tosedor crónico con expectoración “blanquecina” hace 2 años.

7. Funciones biológicas:a. Apetito: disminuidob. Sueño: disminuidoc. Sed: conservadad. Orina: conservado (No cuantifica)

e. Deposiciones: conservado (2 veces por día, de consistencia blanda)

ANTECEDENTES:

SOCIOECONOMICOS:

HABITOS NOCIVOS: FUMADOR (NO CONLUYENTE DEBID A ESTDO SOMNOLIENTE DEL PACIENTE)

PATOLOGICOS:

1. INMUNIZACIONES: NO REFIERE2. ENFERMEDADES ANTERIORES

a. ERUPTIVAS: SARAMPIÓNb. RINITIS ALERGICA NO ENCONTRADA EN HISTORIA CLINICA ANTIGUAc. HBP: HAAA (1984)d. NEUMONIA BASAL IZQUIERDA POR PSEUDOMONA: HAAA1984e. LITIASIS VESIICULAR: HAAA1993f. ULCERA DUODENAL: HAAA2001g. EPOC: EXACERBACIONNES MULTIPLESh. CA PROSTATA AVANZADO: HAAA 2009 ->TRATAMIENTO HORMONALi. EPID: HAAA 2010 (TEM TORACICA, PATRON RETCULAR Y TRACTOS FIBROTICOS,

ENFISEMA EN ACP)j. FIBROTORAX, POSIBLEMENTE SECUELA DE TBC 2010 (MARZO)k. HERPES ZOSTER HTI, HAAA 2010 (SEP)

3. QX: a. PROSTATECTOMIA: 1992 HAAAb. HERNIOPLASTIA: 1999 NAYLAMPc. COLECISTECTOMIA: 2003 HAAA

4. ALERGENOS: a. PENICILINAb. GENTAMICINAc. SULFAXd. IBUPROFENO

5. EPIDEMIOLOGÍA a. NO CONTACTOS TBb. NO CONTACTOS TOXICOSc. ANIMALES EN CASA (PERRO, GATO, AVES)

6. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y ORGANOS: a. GENERALES:

i. PESO: DISMINUIDO

ii. APETITO: DISMINUIDOiii. SUEÑO: AUMENTADOiv. DIAFORESIS

b. CABEZA:i. NO CEFALEA, NO TRAUMATISMOS

c. OJOS:i. AGUDEZA VISUAL DEISMINUIDA, NO DIPLOPIA, NO DOOR NO

INFLAMACION DE MUCOSA PALPEBRAL.d. OIDOS:

i. HIPOACUSIA EN AMBOS OIDOS. NO ZUMBIDOS, NO DOLOR EN GANGLIOS PRE AURICULARES NI A LA TRACCION

e. NARIZ Y BOCA:i. EXAMEN NO REALIZADO.

ii. NO ODINOFAGIA, NO DOLOR EN OROFARINGE.f. CUELLO:

i. MOTILIDAD, NO RIGIDEZ, NO TUMORACIONES, NO DOLORg. APARATO RESPIRATORIO

i. DISNEA A MODERADOS ESFUERZOSii. TOS PRODUCTIVA MATUTINA

h. CARDIOVASCULARi. NO CIANOSIS, NO DOLOR PRECORDIAL

i. GASTROINTESTINALi. NO DISFAGIA, NO ODINOFAGIA, NO PESADEZ, NO COLICOS, NO

DISTENSIONj. GENITOURINARIO

i. POLAQUIURIA (4-6VECES)ii. OLIGURIA NO CUANTIFICABLE

k. NEUROPSIQUIATRICO:i. NO MAREOS, NO VERTIGOS,

ii. ESTADO DE CONCIENCIA: SOMNOLIENTOiii. PARALISIS LEVE DEL LADO IZQUIERDO…….. (DATO NO CORROBORABLE)iv. MEMORIA CONSERVADAv. LEVES TEMBLORES EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO

l. APARATO LOCOMOTOR:i. NO DOLORES OSTEOARTICULARES.

ii. NO INFLAMACION ARTICUALRiii. NO DEFORMIDADESiv. DEBILIDAD E HIPOTONIA MUSCULAR.

m. PIEL Y ANEXOS:i. EQUIMOSIS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO

ii. NO PETEQUIAS (NO SIGNO DE BRAZADA)iii. NO PRURITO, NO SEBORREA

iv. LEVE PALIDEZ (+/3+)n. UÑAS:

i. EN LEVE PALILLO DE TAMBOR.o. LINFATICO:

i. NO DOLOR, NO HIPERTROFIA

EXAMEN FISICO:

FUNCIONES VITALES:

1) PA: 110/90 (BRAZO DERECHO, EN DECUBITO DORSAL)2) FRECUENCIA CARDIACA: 873) FRECUENCIA RESPIRATORIA: 364) PESO: 59 Kg5) TALLA: 1.626) SaO2: 96 CoN FIO2 0.30

APRECIACION GENERAL

Paciente varón, no grave, somnoliento, posición decúbito dorsal indiferente, equipo de venoclisis en miembro superior derecho y mascara de venturi a razón de 6 litros. EN REG, REN, REH, SOMNOLIENTE, ORIENTADO EN TEP, POCO CLABORADOR.

A) PIEL Y FANERASa. NORMOTERMOb. ELASTICIDAD +/3+c. TURGENTEd. UÑAS EN CONSERVADO ESTADOe. DISTRUBUCION ANDROIDE.

B) TCSC:a. DISMINUCION EN CANTIDAD.b. DISTRUBUCION AXIAL.c. NO EDEMA

EXAMEN REGIONAL

1. CABEZA:a. NORMOCEFALO, NO DOLOR EN PALPACIONb. OJOS: NO ESTRABISMO NO NISTAGMUS

i. PARPADOS, SIN DEFORMACIONESii. ESCLEROTICA, CONJUNTIVA, EN ESTADO CONSERVADO, NO

DEFORMACIONES, NO ICTERICIA, NO PTERIGIÓNiii. ARCO SENILiv. DISMINUCION DE AGUDEZA VISUAL

2. TORAX:

a. I: TORAX ATONELADO, TAQUIPNEA, RITMO I/E = 1/3b. P: VV (NO CONLUYENTE POR ESTADO DEL PACIENTE)c. P: hipersonoridad en 2/3 de acp, y submatidez en bases pulmonares a predominio

de HTId. A:

i. MV + en acp, ii. Roncus, difusos en acp

iii. Crepitantes ++/3+ en ambas bases pulmonares a predominio del HTI (1/3 inferior),

3. CARVIOVASCULAR:a. I: No choque de punta visibleb. P: choque de punta papable dentro de línea media clavicularc. A: Ruidos Cardíacos regulares.

4. ABDOMENa. USO DE PRENSA ABDOMINAL PARA RESPIRACION (PARADOJAL)

EXAMEN FISICO BASADO EN HISTORIA CLINICA ANTIGUA

TORAX:

MV PRESENTES EN ACP, FREMITO VOCAL PASA BIEN EN ACP,CREPITOS Y SUBCREPITOS EN HTI, NO BRONCOFONIA Y NO PECTRILOQUIA

RCR, CON SOPLO HOLOSITOLICO EN TODOS LOS FOCOS A PREDOMINIO DE FOCO MITRAL.

5. SISTEMA NERVIOSO:a. FASCIES, NO CARACTERISTICA, PERO CON SIGNOS DE ENFERMEDAD CRONICA

PULMONAR.b. SOMNOLIENTE, DECUBITO DORSAL INDIFERENTEc. OTEPd. MEMORIA CONSERVADAe. PARES CRANEALES

I: -

II: DISMINUCION DE AGUDEZA VISUAL

III, IV, VI: MOTILIDAD OCULAR CONSERVADA, Y REFLEJO DE ACOMODACIÓN CONSERVADO.

V: SENSIBILIDAD FACIAL CONSERVADA

VII: SIMETRIA FACIAL, NO PARALISIS.

VIII: HIPOACUSIA

IX: -

X: -

XI: MOTILIDAD CONSERVADA

XII: PROTRUSION DE LENGUA CONSERVADO.