HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

1. FILIACIN

NOMBRE Y APELLIDOSEDADFECHA DE NACIMIENTOSEXORAZARELIGIONIDIOMAESTADO CIVILNACIONALIDADOCUPACION ACTUAL Y ANTERIORES

GRADO DE INSTRUCCINLUGAR DE NACIMIENTOLUGAR DE PROCEDENCIADOMICILIODNIFECHA DE INGRESOHORA DE INGRESONUMERO DE CAMASERVICIOTIPO DE ANAMNESISINFORMANTEFECHA DE ELABORACIONHORA DE ELABORACIONREALIZDO POR

2. ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD

SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

FUNCIONES BIOLOGICAS

APETITO

SED

SUEO

HABITO DEFECATORIO

HABITO MICCIONAL

RELACIONES SEXUALES

3. ANTECEDENTES

PERSONALES FISIOLOGICOS

NACIMIENTO: PARTO EUTOCICO: ( ) PARTO DISTOCICO: ( )LACTANCIA MATERNA:INMUNIZACIONES:

REGIMEN ALIMENTARIO:

DESARROLLO PSICOMOTRIZ:

GINECOOBSTETRICOS

MENARQUIA: MENOPAUSIA:FECHA DE LA LTIMA REGLA NORMAL (FURN)FORMULA OBSTETRICA: E P A Hv HmUSO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS:

PERSONALES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES CONGENITAS:ENFERMEDADES ERUPTIVAS EN LA INFANCIA:ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA Y ADULTEZ:HOSPITALIZACIONES ANTERIORES:INTERVENCIONES QUIRURGICAS ANTERIORES:TRANSFUSIONES SANGUINEAS:ALERGIA A MEDICAMENTOS:HABITOS NOCIOS: ALCOHOL ( ) TABACO ( ) COCA ( ) DROGA ( ) OTROS ( )

ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE VIVO ( ) FALLECIDO ( )MADRE VIVO ( ) FALLECIDO ( )HERMANOSHIJOS

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS

VIVIENDA: TIPO DE CONSTRUCCION:SERVICIOS BASICOS:

NUMERO DE HABITACIONES DE LA VIVIENDA:NUMERO DE PERSONAS POR DORMITORIO:

HORAS DE TRABAJO:

DEPENDE ECONOMICAMENTE DE:

4. EXAMEN CLINICO

EXAMEN CLINICO GENERAL

ESTADO GENERAL:ESTADO DE CONCIENCIA: GLASGOW:ESTADO DE NUTRICION:ESTADO DE HIDRATACION:POSICION:ACTITUD:MARCHA:FASCIE:

SIGNOS VITALES:

FRECUENCIA CARDIACA: FRECUENCIA RESPIRATORIA:PRESION ARTERIAL: TEMPERATURA:

SOMATOMETRIA

PESO: TALLA: IMC:

COLABORA CON EL EXAMEN: SI ( ) NO ( )

EXAMEN FISICO REGIONAL

PIEL:CABEZA:CRANEO:CARA:FRENTE:OJOS Y ANEXOS:NARIZ:BOCA:CUELLO:MAMAS:AXILASAPARATO RESPIRATORIO:INSPECCION:PALPACION:PERCUSION:AUSCULTACION:APARATO CARDIOVASCULAR:INSPECCION:PALPACION:PERCUSION:AUSCULTACION:APARATO DIGESTIVO:INSPECCION:AUSCULTACION:PALPACION:PERCUSION:APARATO GENITALAPARATO LOCOMOTOR:NEUROLOGICO:5. IMPRESIN DIAGNOSTICO