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CATEDRA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 2012
HISTORIA CLÍNICA N°. 01
Nro. Cama: 13
I. ANAMNESIS a. FILIACIÓN1. Nombre y apellidos: Nohelia Ana Machaca Nina2. Edad: 25 Años.3. Sexo: Femenino.
4. Raza: Mestiza
5. Religión: Católica.
6. Idioma: Castellano
7. Estado civil: Conviviente.
8. Grado de instrucción: Superior.
9. Ocupación Actual: Estudiante
10. Lugar de nacimiento: Acora
11. Fecha de nacimiento: 25/07/2012
12. Lugar de procedencia Puno
13. Dirección: Jr. Pedro Ruiz Gallo Nro. 123
14. Responsable: -15. Fecha ingreso al hospital 25/07/12 Hora: 12:20 p.m.
16. Fecha elaboración de Historia
Clínica
30/07/12
17. Establecimiento referencia -
18. Informante (Fuente) Indirecto. Información confiable Si (X), No ( ).
19. Admisiones previas Si
20. Historia realizada por Estudiante Medicina Katherine Linda Arapa Apaza
b. ENFERMEDAD ACTUAL:
Signos y síntomas principales: (motivo de la consulta):
- Dolor abdominal.
- Sangrado Transvaginal.
- Perdida del sensorio
Tiempo de la enfermedad: 06 días
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Inicio de la enfermedad: Insidioso
Curso: Progresivo.
RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD:
Paciente refiere inicio de cuadro clínico el 24/07/2012 de 20 horas de evolución al momento del ingreso el 25/07/12, presentando dolor abdominal en región de hipogastrio tipo colico muy intenso, acompañado de sangrado transvaginal de color rojo oscuro concomitantemente perdidad el sensorio por 15 minutos, por lo cual acude a este nosocomio por para su diagnostico y tratamiento.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Sed: Conservada.
Apetito: Conservada.
Orina: Si. Conservado 3veces al día
Sueño: Conservado
Heces: 1 vez al dia
Peso: 60, 500 Kgc. ANTECEDENTES:
1. ANTECEDENTES PERSONALES:Inmunizaciones: Completas.
Alergias: Ninguna.
Transfusiones Sanguíneas: No refiere ninguna.
Alimentación: Variada. A predominio de carbohidratos.
Vestimenta: Acorde a tiempo y estación.
2. ANTECEDENTES FISIOLOGICOSParto: Eutócico a termino-hospitalario
Lactancia: Materna por 1 año
Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal, acorde a la edad
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Inmunizaciones: Completas
3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Hospitalizaciones anteriores: No refiere
Enf. en la infancia, adolescencia, y adultez Ninguna de relevancia
Traumatismos anteriores 2009 refiere haber sufrido una caida de 8 gradas
Transfusiones sanguíneas Niega.
Intervenciones quirúrgicas Niega.
Hábitos nocivos: Alcohol (si ocasionalmente), Tabaco (- ), Café (- ), Té (- ), Coca (si), Otros (- )
1. DM: No.
2. HTA: No.
3. HIV -
4. HBV -
5. IRC -
6. TBC: No.
7. Uso de medicamentos y duración: 2011 uso de píldora del día siguiente
4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarquía: 14 años R/C: Irregular 1ra R.S: 18 añosMAC: NO ( ) SI(X):
uso de píldora del dia siguiente 2011
I.T.S.: NO(X) SI ( ) P.A.P.: NO(X) SI ( )
Gestaciones: 0 Partos: 0 Abortos: 0 Hijos Varones:
..
Hijas Mujeres: 0 1er hijo: - 2do hijo: .. -N° PS 01
5. EMBARAZO ACTUAL
a. FUR: 21/06/2012
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b. FPP: 25/03/13
c. Control Prenatal: No tiene
d. Ganancia de peso: 0
e. Variación de PA -
EXAMENES AUXILIARES
a. Ecografías: - Resultado:-
b. Hb: - c. Gs: -
d. Rh: - e. Vdrl: -f. RPR . g.
h. Glu: - i. HIV -
j. Sedimento urinario: - k. L: -l. Hematíes: -m. Intercurrencias: I Trimestre :
II Trimestre .III Trimestre :
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre 45 años, aparentemente en buen estado general.
Madre 47 años, aparentemente en buen estado general.
Hermanos 04 hermanos, 03 mujeres y un varón, aparentemente en buen estado general.
Conviviente 28 años, aparentemente buen estado general.
Hijos: -
7. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
1. Vivienda: Alquilado
2. Servicios básicos: Agua, luz, desagüe,recojo de basuras
3. Numero de habitantes: 02
4. Numero de habitaciones: 01
5. Tipo de alimentación: Variada
6. Vestimenta: Acorde a la edad y estación7. Crianza de animales: No
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8. NOCIVOS
Te No Café: No Alcohol: Si Tabaco:
No Coca: Si
EXAMEN FISICO
a. GENERAL1. Estado general: Regular2. Estado de hidratación: Regular3. Posición y actitud: Decúbito dorsal activo4. Deambulación: Normal5. Facies: Palida
6. Psiquis(Conciencia): Consciente, lucida orientada en tiempo espacio y persona7. Marcha: Normal8. Constitución y estado
nutricional:Breviliniea, en Regular estado de nutrición
9. Piel y faneras, tejido celular sub cutáneo:
Piel pálida, turgente, tibia,
10. Uñas: Llenado capilar mayor a 3 segundos
11. Pulso: 100 X´ 12. PA 70 / 40 mmHg
13. Temperatura: 36 ºC 14. Peso: 60 y 500
Kg
15. Frecuencia Respiratoria: 20 RPM
16. Talla.
1.60 m 17. IMC: -
b. REGIONAL Y POR SISTEMASI. CABEZA
1. Cráneo: Normocefalo, cabellos leicotricos, no se aprecian exostosis ni depresiones
2. Cara: Facies pálida, algica3. Ojos: Parpados con movimientos conservados, conjuntivas pálidas,
pupilas isocoricas4. Nariz: Pirámide nasal sin alteraciones, permeable5. Boca: Labios simétricos, mucosa oral palida6. Oídos: Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo externo
permeableII. CUELLO: Cilíndrico, móvil, no se palpan adenopatías
III. COLUMNA: Adecuadamente alineada no se palpan exostosis ni depresiones
IV. EXTREMIDADES SUPERIORES: Simétricas móviles, con tono y trofismo conservado
V. EXTREMIDADES INFERIORES: Simétricas móviles, con tono y trofismo conservado
VI. TÓRAX:
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1. Mamas: Inspección: Simétricos, voluminosas, pezón y areola hiperpigmentados y no se evidencian tumoraciones.Palpación: Mamas turgentes, con sensibilidad disminuida y no se palpan tumoraciones.
c. APARATO RESPIRATORIOa. Tipo de respiración: Costal inferiorb. Uso de músculos
accesorios:No
c. Semiología Hemitórax derecho Hemitórax izquierdoa. Vibraciones vocales Conservadas conservadasb. Sonoridad Conservada Conservadac. Murmullo vesicular Fisiológico Fisiológicod. Rales crepitantes - -e. Roncus - -f. Sibilancias - -g. Soplo tubario - -h. Frote pleural - -i. Otros: - -
d. APARATO CARDIOVASCULAR1. Inspección: -2. Palpación: -3. Percusión: -4. Auscultación: Ruidos cardiacos taquicardicos hiperfonéticos no se auscultan soplos
en ningún foco
e. ABDOMEN1. Inspección: Globulosos2. Palpación: Blando depresible, doloroso a la palpación en región de hipogastrio,
pasa de altura uterina 12cm3. Percusión: Matidez circunscrita en hipogastrio, que no se desplaza con el
decúbito lateral4. Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes conservados en frecuencia e
intensidad
f. GENITO URINARIOPuntos renoureterales superior y medio derechos (-), Puntos renoureterales superior y medio izquierdos (-)
g. VAGINALabios mayores separados, orificios abiertos, se observan escasos coagulos, al tacto vaginal cérvix posterir de 1.5cm, Al tacto vaginal: orificio cervical externo abierto, cervix no doloroso, al tacto bimanual anexo derecho sin particularidades, anexos izquierdos doloroso
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h. SISTEMA NERVIOSO:Consciente, alerta, lucida orientada en tiempo espacio y persona, Glasgow 15/15
DIAGNOSTICO
1. Hemorragia uterina anormal2. Anemia aguda3. D/C Aborto incompleto
EVOLUCION
Paciente femenina de 25 años de edad, se encuentra en su 1 día de hospitalización
Metrorragia disfuncional
Anemia Aguda
S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, concilia el sueño sin malestar alguno OT sin dolor abdominal ni sangrado.
O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpación en región de hipogastrio, genitales externos con restos hemáticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidades
A: Evolución favorable
P: 1. NPO hasa +/- 4 horas xxx/gotas/hasta culminar2. ClNa 9% 1000cc frasco3. Oxitocina 20UI4. Ampicilina 1gr EV c/6h5. Gentamicina 80 mg EV c/6h6. Metamizol 2gr c/dolor intenso7. Control de sangrado
Observando la fotografía de ecografía de ayer se puede llegar a la conclusión de que hay imágenes eco negativas sugestivas de retención de restos intrauterinos.
La paciente tiene una historia de sangrado irregular de aproximadamente 3 a 4 meses, no se puede determinar una fecha de última menstruación confiable, su test de embarazo es negativo por lo que se concluye con la impresión diagnostica de:
1. Aborto frustro
PLAN TERAPEUTICO: Se debe preparar a la paciente para legrado uterino
26/07/2012
Hora: 06:00 a.m.
PA: 80/40 mmHg
P: 80X¨
T°:37.5°C
26/07/2012
Hora: 10:00 a.m.
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En su ecografía, se evidencian restos de aspecto mixto, imágenes mixtas en su interior en forma difusa, de 23 ml.
Impresión diagnostica: Aborto incompleto
Plan terapéutico: preparación para legrado uterino
1. NPO2. Preparar para legrado uterino
POST- LEGRADO UTERINO
Se entrega muestra patológica obtenida de legrado a familiares para su respectivo estudio
1. NPO hasta +/- 3horas2. ClNa 9% 1000cc xxx/gotas/hasta culminar frasco3. Oxitocina 20UI4. Haemacel 500cc a goteo rápido5. Transfusion de paquete globular6. Control de funciones vitales7. Control de sangrado vaginal
EVOLUCION
Paciente femenina de 25 años de edad, se encuentra en su 2 día de hospitalización y 1er dia pos operada de legrado uterino por
aborto incompleto
aborto frustro
Anemia Aguda
S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, deambula y tolera dieta, concilia el sueño sin malestar alguno. Responde bien al legrado uterino realizado y a los 2 paquetes globulares transfundidos.
O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratacion y regular estado de nutricion; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpacion en region de hipogastrio, genitales externos con restos hemáticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores con tono y trofismo conservados, móviles, sin particularidades
A: Evolucion favorable
P: 1. NPO hasa +/- 4 horas xxx/gotas/hasta culminar2. ClNa 9% 1000cc frasco3. Oxitocina 20UI
27/07/2012
Hora: 6:30 a.m.
PA: 90/60 mmHg
P: 84 X¨
FR: 21 X
T°:37.5°C
26/07/2012
Hora: 20:30
26/07/2012
Hora: 21:30
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4. Ampicilina 1gr EV c/6h5. Gentamicina 80 mg EV c/6h6. Metamizol 2gr c/dolor intenso7. Control de sangrado
Paciente de 25 años de edad post legrado recibe orientación y consejería en planificación familiar e infecciones de transmisión sexual, optando por método oral combinado. Cita para el 27/08/12.
1. Dieta blanda hiperproteica2. ClNa 9% 1000cc en 15 gts3. Hb de control4. Sulfato ferroso 1tb5. Control de funciones vitales por turno
Paciente femenina de 25 años de edad, se encuentra en su 3 día de hospitalización y 2do dia postoperada de legrado uterino:
Legrado uterino por aborto incompleto
Anemia Aguda
S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, micciona, deambula, concilia el sueño.
O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpación en región de hipogastrio, con huidos hidroaereos presentes, normoactivos. Conservados en frecuencia e intensidad. Genitales externos con restos hemáticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidadesA: Evolución favorable
P: 1. Dieta completa2. Control de funciones vitales3. ClNa 9% 1000cc VIA4. Ampicilina 1gr EV c/6h5. Gentamicina 80 mg EV c/8h6. Reportar signos de alarma7. Ranitidina 300mg noche8. Ferramin 1tb c/dia
28/07/2012
Hora: 07:15 a.m.
PA: 90/60 mmHg
P: 78X¨
FR: 30 X
T°:36.8 °C
27/07/2012
Hora: -
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Paciente femenina de 25 años de edad, se encuentra en su 4to día de hospitalización y 3er dia postoperatorio de legrado uterino:
aborto incompleto
Anemia Aguda
S: Paciente refiere sentirse mejor, no refiere dolor ni sangrado, tolera alimentos, micciona, deambula, concilia el sueño.
O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpación en región de hipogastrio, con huidos hidroaeres presentes, normoactivos. Conservados en frecuencia e intensidad. Genitales externos con restos hemáticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidadesA: Evolución favorable
P: 1. Dieta blanda2. Cloruro de sodio 9% 1000cc VIA3. Ampicilina 1gr c/6hs EV4. Gentamicina 80mg c/8hs EV5. Control de funciones vitales6. Deambulación7. Ranitidina 300mg noche
Paciente femenina de 25 años de edad, se encuentra en su 5to día de hospitalización y 4to dia postoperada de legrado uterino:
aborto incompleto
Anemia Aguda
S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, micciona, deambula, concilia el sueño.
O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Piel palida, turgosr y elasticidad conservadas, llenado capilas de 4 segundos.Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpación en región de hipogastrio, con huidos hidroaeres presentes, normoactivos, conservados en frecuencia e intensidad. Genitales externos sin restos hemáticos, sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidadesA: Evolución favorable
P: 1. Dieta blanda
29/07/2012
Hora: 07:00a.m.
PA: 100/60 mmHg
P: 88X¨
FR: 20 X
T°:37.4 °C
30/07/2012
Hora: 07:15 a.m.
PA: 90/60 mmHg
P: 80 X¨
FR: 21 X
T°:36.5 °C
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2. ClNa 9% 1000cc Via3. Amoxicilina 1gr VO c/124. Gentamicina 160 mg IM c/24h5. Control defunciones vitales6. Deambulación
EXAMENES AUXILIARES
HEMATOLOGIA Examen del 27/07/12
Hemoglobina: 8.6 gr%Hematocrito 26
REGISTRO DE TRANSFUSION SANGUINEA
Solicitado por: Dr: Roldan
FECHA: 26/07/12 nro. De unidad 494
FECHA :26/07/12 Nro de unidad 495 HORA 23:40 P.M
HEMATOLOGIA Examen del 25/07/12Leucocitos: 8 800 /mm3Plaquetas: 257 000/mm3Neutrofilos 91 %Abastonados 00 %Segmentados 91 %Eosinofilos 00%Basofilos 00%Linfocitos 09%Monocitos: 00%Grupo sanguíneo: “O”Factor Rh: positivoFibrinogeno: 35mg/dlHemoglobina: 6.1 gr%Hematocrito 18Tiempo de Sangria: 2 30 segTiempo de coagulación: 2 24 segVCM 64.1CHCM 34.4HCM 21.9
ANALISIS DE ORINA
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ANALISIS FISICO 25/07/12VOLUMEN: --cc COLOR: amarillo claroREACCION: Acida ASPECTO LímpidoDENSIDAD: 1020 HEMOGLOBINA: negativoANALISIS QUIMICOGLUCOSA: Negativo C. CETONICOS: NegativoPROTEINA: Negativo Nitritos: NegativoUROBILINA: Negativo Hemoglobina: NegativoBILIRRUBINAS: PositivoSEDIMENTOLEUCOCITOS: 4-6 x campo
GERMENES: cocos (+)
HEMATIES: - - CILINDROS: -PIOCITOS - CRISTALES: -C. EPITELIALES: 2-4 x campo OTROS: -
ECOGRAFIA
INFORME ECOGRAFICO
Examen solicitado: Ecografía transvaginal
25/07/12 Hallazgos: Útero en anteversoflexion de 71.8mm x 42.6mm x 32.2 mm. Endometrio 74mm
Fondo de saco libre
Anexos sin alteraciones evidentes, de caracteres normales
Dx.: Metrorragia disfuncional
REPORTE OPERATORIO
FECHA: 26/07/12
HORA: INICIO 20:45 TERMINO: 20:52
Anestesiologo Dra. Cornejo
Dx de ingreso 1. Aborto incompleto
Dx de egreso: Confirmado
Operación realizada: Legrado Uterino
Hallazgos operatorios: Útero de 11cm, Histerometria 10 cm, orificios abiertos se extraen mas o menos 5 gr de restos membrano corionicos
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Descripcion técnica y Procedimiento utilizado : 1. Paciente en posición litotomía2. Asepsia y antisepsia3. Colocación de valva posterior4. Pinzamiento anterior del cuello uterino5. Histerometria 13cm6. Extracción de restos con cureta de wallis7. Escobillonaje, revisión y hemostasia8. Paciente tolera acto quirúrgico9. No intercurrencias10. Recuento de instrumental e insumos quirúrgicos utilizados completos
Estado de la paciente: ESTABLE
DIAGNOSTICO
4. Aborto incompleto5. Anemia aguda
PLAN TERAPEUTICO
26/07/12 1. Dieta blanda
10:20 a.m. 2. Cl Na 9/00 1000cc en 15 gotas X¨
3. Transfusión 02 Paquete s globulares
4. Misoprostrol 02 tb.
5. Guante quirúrgico 71/2 04 pares para legrado uterino
6. Poligelina 500cc en fco
7. Equipo de transfusión
8. Control de funciones vitales
26/07/12
20:30 p.m. 1. NPO
2. Preparar para legrado uterino
26/07/12 POS LEGRADO
21:10 p.m.
1. NPO hasta +/- 3horas2. ClNa 9% 1000cc xxx/gotas/hasta culminar frasco
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3. Oxitocina 20UI4. Haemacel 500cc a goteo rápido5. Transfusion de paquete globular6. Control de funciones vitales7. Control de sangrado vaginal
27/07/12
1. Dieta blanda hiperproteica2. ClNa 9% 1000cc en 15 gts3. Hb de control4. Sulfato ferroso 1tb5. Control de funciones vitales por turno
27/07/12
12:00
1. Ketorolaco 600mg IM condicional a dolor2. Doxiciclina 500mg c/8h EV
28/07/12
1. Dieta completa2. Control de funciones vitales3. ClNa 9% 1000cc VIA4. Ampicilina 1gr EV c/6h5. Gentamicina 80 mg EV c/8h6. Reportar signos de alarma7. Ranitidina 300mg noche8. Ferramin 1tb c/dia
29/07/12 1. Dieta blandaHora: 9:42 am 2. Cloruro de sodio 9% 1000cc VIA
3. Ampicilina 1gr c/6hs EV4. Gentamicina 80mg c/8hs EV5. Control de funciones vitales6. Deambulación7. Ranitidina 300mg noche
30/07/12
Hora: 9:45 a.m.
7. Dieta blanda8. ClNa 9% 1000cc Via9. Amoxicilina 1gr VO c/1210. Gentamicina 160 mg IM c/24h11. Control defunciones vitales12. Deambulación
Tratamiento para alta medica
1. Gentamicina 160 mg IM c/24 x 02 dias
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2. Amoxicilina 1g/c12h x 5 dias
3. Control por onsultorio externo en 07 dias
q
EPICRISIS
HOJA AUTOMATIZADA DE EPICRISISMINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN DE ESTADÍSTICA E INFORMATICA
Duración del Internamiento:
Más de 24h Menos de 24h
1. Fecha y hora de ingreso: 25/07/12 Hora: 12:20 p.m
2. Vía de admisión: Servicio de emergencia
3. Nro. de Cama: 13
4. Servicio: Gineco-Obstetricia
5. Diagnostico de ingreso:
Hemorragia uterina anormal Anemia aguda .
ANAMNESIS:
Nohelia Ana Machaca Nina de 25 años de edad, conviviente, de ocupación ama de casa, procedente de la ciudad de Juli
Fecha de Ingreso al Hospital: 25/07/12 Motivo de Hospitalización: Dolor abdominal, sangrado transvaginal y perdida del sensorio Tiempo de Enfermedad: 20 horas Forma de Inicio: Insidioso Evolución: Progresivo Relato Cronológico: Paciente acude a servicio de emergencia con cuadro clínico de
aproximadamente 20 horas en forma insidiosa, presentando dolor abdominal en hipogastrio tipo cólico intermitente no progresivo, no irradiado, y sangrado transvaginal rojo oscuro con coágulos en aproximadamente 03 oportunidades de aproximadamente 100cc cada uno, además perdida de consciencia en 03 oportunidades, niega otra sintomatología.
Funciones Biológicas.Apetito: Conservada Sed: Conservada
Sueño: Alterado Orina: Si, 1 vez al dia
X
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Deposiciones: Si una vez al dia
Antecedentes Gineco-obstétricos.Menarquía: 14 años R/C(Regimen Catamenial: irregular en estos últimos
4 meses
1ra R.S: 18 años P.A.P.: NO(X) SI( )
I.T.S.: NO(X) SI( ) Anticoncepción: NO( ) SI(X): Pastilla del día siguiente
M.A.C.: NO(X) SI( )
G: x0 P: 0 AB: 0 HV: HM: 0
1er hijo: - 2do hijo:
Embarazo actualF.U.R: 27/02/2012 F.P.P. 04/11/2012
C.P.N: NO(X) SI()
P.A.: 100/60mmHg PESO: 60.500 Kg.
Ecografía: NO( ) SI(X) Resultado: Aborto incompleto (25/067/12)
Ex. auxiliares: NO( ) SI(X) Resultado: Hemograma: LEUCOCITOS 8 800 /mm3, plaquetas 257 000/mm3; Hb: 6.1 gr%
Pregnosticon: NO() SI( X) Resultado: Negativo
Mov. Fetales: Gananc. Peso: -
EXAMEN CLÍNICO:
Estado general del pacienteFunciones Vitales:
Temperatura: 36.5 °C, Frecuencia Respiratoria: 24 rpm Frecuencia Cardiaca: 92 Latidos x´ Presión Arterial: 100/60 mmHg
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Examen físico general:
Regular estado general, regular estado de nutrición, regular estado de hidratación. Lúcida, de facies pálida. Decúbito dorsal activo. Tipo constitucional: Normolínea.
Examen físico preferencial.ABDOMEN:
Inspección : Simétrico, móvil a la respiración, globuloso a expensas tejido celular subcutáneo,
Palpación : .doloroso en forma difusa.Percusión : Sin particularidad.Auscultación : Ruidos hidroaéreos presentes en regular intensidad y frecuencia.
APARATO GENITO-URINARIO:
Puntos renoureterales superior y medio izquierdos negativos, Puntos renoureterales superior y medio derechos negativos, puñopercusion lumbar derecho negativo puñopercusion lumbar izquierdo negativo Órganos sexuales femeninos, de conformación normal. Se aprecian restos hematicos con coagulos, a nivel de labios mayores y vestíbulo. Útero en AVF, Cervix posterior, útero de 1.5 cm, Orificio cervical externo (OCE) abierto, cérvix dolorosos a la movilización, anexo izquierdo dolorosos, anexo derecho sin particularidades, fondo de saco libre.
EXTREMIDADES: S/P Edema: No Varices: No
EXÁMENES AUXILIARES (solo datos positivos):
HEMOGRAMA (25/07/12) LEUCOCITOS 8 800 /mm3, plaquetas 257 000/mm3; Hb: 6.1 gr% Hto 18.0 Grupo sanguíneo: “O” Factor RH: Positivo VCM: 64.1 CHCM: 34.4 HCM: 21.9
INFORME ECOGRAFICO (25.07.12) Ecografia Transvaginal 25/07/12 Hallazgos: Útero en anteversoflexion de 71.8mm x 42.6mm x 32.2 mm.
Endometrio 74mm Anexos sin alteraciones evidentes CONCLUSION: Metrorragia disfuncional
26/07/2012 Hora: 20:30 En su ecografía, se evidencian restos de aspecto mixto, imágenes mixtas en su interior en forma difusa, de 23 ml.
Impresión diagnostica: Aborto incompleto
Página 17
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: Aborto incompletoEVOLUCIÓN:Paciente de 25 años, con el diagnostico de aborto incompleto Y Anemia AgudaPA: 100/60 P : 80x´ Tº : 36.5 ªC F.R.: 20x´Al interrogatorio no refiere presentar molestias. Al examen preferencial: ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP. Conjuntivas palpebrales palidas, mucosa oral húmeda, mamas simétricas , abdomen blando depresible no doloroso a la palpación profunda , restos Hemáticos en escasa cantidad sin mal olor distribuidos por labios mayores y menores. Miembros inferiores sin particularidades.EVOLUCIÓN FAVORABLE
6. Tratamiento recibido durante la hospitalización:
Nombre genérico
DosisVía administración
Frecuencia Días de tto.
Oxitocina 20 UI VEV 01
Haemacel 500cc EV 30 gotas X¨ 01
Ampicilina 1gr EV c/6h 02
Gentamicina 80mg EV c/8h 03
Diclofenaco 75mg EV Condicional a dolor
01
Amoxicilina 1gr VO c/12 01
Gentamicina 160mg IM C/24 01
7. Procedimientos Quirúrgicos de diagnostico o tratamientos importantes:
1. Legrado uterino Fecha 26/07/12 Hora de legrado 20:45 p.m
2. Transfusión 02 PG (paquete globular) Fecha 26/07/12
DATOS DE EGRESO DEL SERVICIO:
8. Fecha hora de Egreso: 30/07/2012. Hora: 4:30 p.m.9. Estadía total: 5 días10. Tipo de alta: Medica 11. Condición de alta: Curado12. Pronóstico: Bueno13. Diagnostico principal: ABORTO INCOMPLETO I
ANEMIA AGUDA
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