Hipotiroidismo

Caso clínico 8O Paciente femenino de 59 años quien

refiere ligera fatiga desde hace más de 10 años y dificultad para bajar de peso. Sus estudios de laboratorio mostraron TSH sérica de 15 mU/L, T4 libre 0.6, cholesterol sérico de 220 mg/dl, LDL de 140 mg/dl y anticuerpos antiperoxidasa positivos. A la exploración física no se encuentran alteraciones, excepto por una tiroides firme y pequeña con superficie ligeramente irregular y nódulo firme, móvil, no doloroso, en parte superior de lóbulo derecho de aprox 1.5 cm.

HIPOTIROIDISMO

¿ Cual es el diagnóstico?¿Cuál es la etiología del

hipotiroidismo?

HIPOTIROIDISMOO Síndrome clínico que se origina por

deficiencia de hormona tiroidea.

O Niños: retraso de crecimiento y desarrollo.O Adultos: disminución generalizada del

metabolismo. (reversibles con tratamiento).

PATOLOGÍAO Síntomas Múltiples:O --** Acumulación de glucosaminoglucanos

(ácido hialurónico) en tejidos intersticiales. – evidente en piel, músculo cardiaco y estriado

EtiologíaO Se clasifica en primario (insuficiencia

tiroidea), secundario (deficiencia hipofisiaria de TSH) y terciario (deficiencia hipotalámica de TRH).

O Resistencia periférica ala acción de hormonas tiroideas.

O Factores geográficos y ambientales.O Factores genéticos, edad y distribución.

EtiologíaO PRIMARIO:

1.- Tiroiditis de Hashimoto: (más común)a) Con bocio

b) Idiopático (atrofia tiroidea).

c) Hipotiroidismo neonatal (anticuerpos bloqueadores de TSH).

2.- Tratamiento con yodo radioactivo--- Graves.

3.-Tiroidectomia subtotal.

4.- Ingesta excesiva de yodo (Tinturas de radiocontraste)

5.- Tiroiditis subaguda (Transitoria).

6.- Deficiencia de Yodo.7.- Errores innatos en la síntesis de hormona

tiroidea

8.- Fármacos: Litio, alfa interferón, amiodarona.

O SECUNDARIO:O Hipopituitarismo debido a adenoma

hipofisiario (tx. Ablativo).

O TERCIARIO:O Disfunción hipotalámica (poco frecuente).

Presentación clínica O Recién nacidos: Cretinismo. O 1:5000 –CO 1:32000-A.O Deficiencia yodo.O Descenso insuficiente tiroides ectópica o ausente.

Hernia

Umbilical

O Transferencia placentaria de anticuerpos bloqueadores de TSH “Cretinismo atirótico”

O Exposición de Yodo durante el embarazo o fármacos antitiroideos / yodo radiactivo---- contra tirotixicosis o cáncer de tiroides.

O --- retraso mental permanente– vigilancia temprana

O }}} gota de sangre obtenida por punción de talón 24-48 hrs. Postnacimiento. (T4 sérica: inferior a 6ug/dl o TSH sérica sobre 25 mU/L) – confirmación- repetición de prueba.

Niños y adolescenciaO Retraso en crecimiento y estatura baja.O Mal desempeño escolar.O Pubertad precoz, crecimiento de la silla

turca debido a hiperplasia hipofisaria tirotropa acompañada de producción aumentada de TSH.

Adultos

Signos Cardiovasculares

O Contracción ventricular alterada--- bradicardia.

O de resistencia periférica ----- gasto cardiaco.

O ECG: bajo voltaje en QRS ondas P y T.O Cardiomegalia por edema intersticial,

hinchazón miofibrilar y dilatación de VI y derrame pericárdico no hemodinámico.

O FUNCIÓN PULMONAR:O Respiraciones superficiales, lentas,

respuesta ventilatoria alterada origina hipercapnea o hipoxia.

Signos O Persitalis muy disiminuida estreñimiento crónico

(impactación fecal o ileo)

O RENAL:O Disminución de velocidad de filtración glomerular y

deterioro para excretar agua. (intoxicación hídrica).

O ANEMIA:1.- Síntesis alterada de hemoglobina.2.- Deficiencia de hierro.3.- Deficiencia de folato por alteración en absorción

intestinal.4.- Anemia perniciosa con megaloblástica por

deficiencia de Vit. B12

NEUROMUSCULAR:OCalambres musculares gravesOParestesiasODebilidad muscular

SNC:OFatiga crónicaOLetargoOIncapacidad para concentrarse. (deprimidos o excitados).

REPRODUCTOR:OAlterada conversión de precursores de estrógenos a estrógenos (secreción de FSH Y LH). Ciclos anovulatorios e infertilidad.

¿Cómo se sintetiza, transporta y se metaboliza la

hormona tiroidea?

Síntesis1. Trasporte activo de yodo a través de la

membrana basal (Atrapamiento)2. Oxidación del yoduro y yodación de los residuos

tirosilo en tiroglobulina (Organificación)3. Pares unidos de moleculas de yodotirosina

dentro de la tiroglobulina para formar yodotironinas T3 y T4 (Acoplamiento)

4. Proteolisis de tiroglobulina5. Desyodinación de yodotirosinas dentro de la

célula tiroidea con reciclamiento del yoduro conservado

6. Desyodinación -5´ intratiroidea de T4 a T3

AtrapamientoO El yodo se transporta al interior de la célula folicular a

través de la membrana basolateral mediante un trasportador de membrana (Simporte de sodio-yodo: NIS)

O En el borde apical del tirocito, la pendrina lo transporta a la membrana coloide

*La acción del NIS es estimulada por la TSH*Cantidades grandes de yodo inhiben la actividad de

NIS

OrganificaciónO Dentro de la célula tiroidea, el yodo

se oxida con rapidez por el peróxido de hidrogeno producido en una reacción catalizada por TPO (tiroperoxidasa)

O El yodo resultante se une a la tiroglobulina

O Despues de que se traduce la tiroglobulina mRNA en el RER, la proteina es glucosilada durante el transporte a traves del aparato de Golgi, donde luego se incorporan en vesículas. Estas se fusionan con la membrana apical, donde son liberados a la luz y ahí los residuos de tiroglobulina son yodados.

AcoplamientoO Dentro de la

molécula de tiroglobulina la peroxidasa cataliza el acoplamiento de dos moléculas de diyodotirosina (DIT) para formar T4 y moleculas de monoyodotirosina (MIT) y DIT para formar T3

Proteolisis y desyodinación

O En la membrana apical del tirocito, las vesículas engloban coloide y lo absorben dentro de la célula. Los lisosomas con enzimas proteolíticas se fusionan y esto libera T3, T4 y yodotirosinas.

O T3 y T4 activas entran a la circulación y DIT y MIT son desyodinadas por la desyodinasa tiroidea y su yodo es conservado.

O La 5’ desyodinasa que convierte T4 en T3 tambien se encuentra en la glándula tiroides. Cuando hay deficiencia de yodo la actividad de esta enzima aumenta la cantidad de T3 secretada por la glándula

TransporteGlobulina transportadora de

tiroxina (TBG)

O Cada molécula tiene un solo sitio de unión para T4 o T3

TrastiretinaO Es rápida la disociación

Albumina

• Se une a T4 y T3 con menos afinidad que la TGB o la trastiretina, pero sus altas concentraciones plasmáticas permiten el transporte de 19% de la T4 y 10% T3 circulantes.

• Disociación rápida lo que la hace una fuente principal de hormona libre a los tejidos

MetabolismoO La glándula secreta 100nmol de T4

y sólo 5 de T3O De la secreción diaria de tiroxina, el

35% se convierte en la periferia en triyodotironina. La actividad biológica de la T3 es varias veces mayor que la de la T4 y sus efectos metabólicos más rápidos..

Tipo de desyodinasaO D1 se encuentra en hígado, riñón, músculo,

esquelético y tiroides suministra T3O D2 Cerebro e hipófisis Regula T3 cerebralO D3 Cerebro, placenta, tejidos fetales

Degrada T3

*T4 vida media de 7 días *T3 vida media de 18 horas

¿Cómo se hace el diagnóstico de hipotiroidismo?

¿Qué estudios de gabinete pueden utilizarse?

Presentación y EF

O Insidiosa y variable O Px con fatiga, letargia,

aumento de peso (a pesar de hiporexia), intolerancia al frio, estreñimiento, debilidad, mialgias, parestesias, piel seca y perdida de cabello

Goldman: Goldman's Cecil Medicine,24th ed.

Presentación y EFO Piel y anexos Mixedema

O Acumulación de acido hialuronico

O Fría y pálida (vasoconstricción) y seca (disminución en secreción sudorípara y sebácea)

O Macroglosia y engrosamiento de membrana mucosa faríngea y laríngea

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.

O Cardiovascular Crono- e inotropicamente disminuidoO Severo Derrame pericardico

O Respiratorio Derrame pleural asintomaticoO Gastro estreñimiento

O Mixedema megacolon e ileoO Neuro Lento (bradipsiquia, -kinesia y –

lalia)O Amnesia y depresionO ROT disminuidos

O Hemato anemia normo-normo

Presentacion y EF

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.

Diagnostico y Laboratorios

O De Primera Linea: niveles de TSH (0.4-4.2mU/L)O Las guias americanas describen que

muchos factores modifican con facilidadO Variacion en 50% diurna; menor en la

tarde y mayor a la hora de dormir

O T4 (5-11ug/dL) y fT4 (0.7-2.5ng/dL)O Solo el 0.02% de T4 es libre

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.Garber, JR. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR HYPOTHYROIDISM IN ADULTS: COSPONSORED BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND THE AMERICAN THYROID ASSOCIATION. ATA/AACE Guidelines

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.

AnticuerposAntiperoxidasa

Anticuerpos Antiperoxidasa (TPO)

O Tiroiditis Crónica (Hashimoto).

O Sensibilización de Linfocitos a antígenos tiroideos

Hipotiroidismo subclínico

O Leve aumento de TSH y T4 libre normal con síntomas sutiles o asintomático

O Si de anticuerpos antitiroideos, la progresión hacia hipotiroidismo manifiesto es 4% al año

O Tx: O Se inicia si TSH >10 mU/lO BocioO Embarazo o infertilidadO Consiste en:

O Darle seguimiento O Mejorar sintomatología leve o dislipidemia

Papel del colesterolO Sintesis y degradación aumentadas

por hormonas tiroideas.

O Incremento en el numero de receptores de LDL hepática, acelerando su depuración.

O Consecuencia, Niveles total de LDL y Colesterol elevados.

Tratamiento

O Hipotiroidismo T4O Vida media (T4): 7 días, tomar 1 al díaO Posterior a la toma del fármaco niveles de T4

libre aumentan ligeramenteO Dosis de reemplazo (T4): Adultos 0.05-0.2

mg/día (p: 0.125 mg/día)O Dosis de T4 varia con la edad y pesoO Supresión de TSH en px postiroidectomía por

cáncer: 2.2μg/kg/día

Dosis de reemplazo de levotiroxina

Edad Dosis (μg/kg/d)

0-6 m 10-15

7-11 m 6-8

1-5 a 5-6

6-10 a 4-5

11-20 a 1-3

Adulto 1-2 (1.5-1.7)

Adulto mayor 1.6

O Después de 4-6 semanas, la dosis inicial se ajusta por el nivel sérico de TSH (0.5-4 mU/L)

O Ancianos o cardiópatas: Iniciar con 0.025 mg/día y aumentar dosis en intervalos de 4-6 semanas

O Disminuyen absorción de T4: soya, antiácidos (hidróxido de aluminio), resinas fijadoras de ácidos biliares (colestiramina, colestipol), calcio, sucralfato, compuestos de hierro

O Algunos anticonvulsivantes (carbamazepina) incrementan requerimientos de T4 ya que metabolizan su metabolismo

O Algunos anticonvulsivantes (carbamazepina) incrementan requerimientos de T4 ya que metabolizan su metabolismo

O El reemplazo de estrógenos incrementa requerimientos de T4 por aumento en la unión de T4-TGB

O Px hospitalizado con tx IV: Se administra 70-80% de la dosis oral utilizada

O Suele ser necesario aumentar dosis en caso de embarazo (30% más dosis a las 8 semanas)

Estudio de nódulo tiroideo

O Lesión o aumento focal del volumen o consistencia localizado dentro de la tiroides y que se distingue del resto del parénquima.

O Palpación o estudios de imagen.O 3-7%O 20-76%

O Excluir la posibilidad de una lesión maligna y evaluar la función tiroidea.

O Mayor frecuencia de nódulosO MujeresO Edad avanzadaO Zonas con deficiencia de yodoO Radiación en cuello

O Malignidad 5-7%

Abordaje diagnóstico

Evaluación clínica

Abordaje diagnóstico

Medición de TSHO TSH suprimida

O Realizar gammagrafía tiroideaO Nódulos isofuncionantes o hiperfuncionante

Probabilidad de malignidadO TSH elevada

O Normalizar niveles antes de realizar estudios

O TSH superior a la media del rango normalO Mayor riesgo de malignidad

Abordaje diagnóstico

Ac. Anti-tiroideosO TSH elevada

O Anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina

O Apoya el diagnóstico de tiroiditis autoinmune como causa de disfunción tiroidea

O Continuar con la ruta diagnóstica

Abordaje diagnóstico

Estudios de gabineteO Ultrasonido

O Nódulo palpableO Información

O DimensionesO Características O Necesidad de estudio citológico

O “Gold standard” evaluación del volumen glandular y presencia de nódulos

UltrasonidoO Identificación

O Estructuras 2mmO Flujo sanguíneoO Linfadenomegalias existentes

O No identifica malignidadO Características específicas

Abordaje diagnóstico

GammagramaO Evaluación de la función tiroidea y

detección de áreas de tejido tiroideo funcionante autónomo O Hiperfuncionantes (caliente)O IsofuncionantesO Hipofuncionantes (frío)

Abordaje diagnóstico

Citología por aspiración

O Distingue nódulo maligno y benignoO Realizar en nódulos >10 mmO <10 mm con datos sugestivos de

malignidad

Categorías diagnósticas

O Requiere de repetición de CTAO Lesión continúa creciendo o no

disminuye de tamaño con tratamientoO Nuevas manifestaciones clínicas que

sugieren malignidadO Diagnóstico citológico previo

indeterminado o insatisfactorio.O Material insuficiente para el

diagnóstico

Precauciones en el embarazo

O Se diagnostica raramente O Alta incidencia de malformaciones

congénitas, mortalidad perinatal, retraso mental y somático

O Complicación O Hipertensión inducida por el

embarazo

Hipotiroidismo durante la gestación

1. Mujeres con hipotiroidismo diagnosticado por primera vez durante el embarazo

2. Hipotiroideas que abandonan el tratamiento al momento de la concepción

3. Pacientes bajo tratamiento que necesitan dosis más altas

4. Pacientes previamente diagnosticadas que no cumplían con tratamiento

5. Pacientes con dosis excesivas de antitiroideos

6. Tratamiento con litio o amiodarona

Precauciones O Ajustar dosis de tiroxina de forma tempranaO Pruebas de función tiroidea en mujeres con

riesgo de desarrollar hipotiroidismoO Normalizar las pruebas tiroideasO Pacientes en tratamiento previo a la

gestaciónO Cuantificación TSHO Dosis de levotiroxina ajustadaO Repetir TSH sérica

O 20ª y 24ª SDGO 28ª y 32ª SDG

O Posterior al parto retornar a la dosis previas al embarazo

Coma Mixedematoso

Coma MixedematosoO Etapa final del hipotiroidismo no

tratado.O Extremadamente raro.

O Debilididad, Estupor, Hipotermia, Hipoventilación, Hipoglucemia e Hiponatremia

O Choque y Muerte. O Mortalidad > 50%

FisiopatologíaO Retención de CO2 e HipoxiaO Desequilibrio HidroelectrolíticoO Hipotermia

O Factores Exacerbantes: Ins. Cardíaca, neumonía o fármacos sedantes.

SospechaO Historia previa: Enf. Tiroidea.O Presencia de tiroidectomía.O Tratada con Yodo radioactivo.

O A la EF Bradicardia, Hipotermia (24º C).

Cuadro Clínico• Mujer de mayor edad.• Obesa• Piel Amarillenta• Voz ronca• Lengua grande• Cabello delgado• Parpados hinchados• Reflejos lentos

LaboratoriosO T4 O TSHO Anticuerpos AntitiroideosO EKG

O El dx se puede hacer de manera clínica sino se dispone con los laboratorios.

TratamientoO Urgencia MédicaO Vigilar los gases sanguíneosO Puede requerir intubación u/o

ventilaciónO Evitar admin. Excesiva de Aguda libreO Admin T4 vía intravenosa -Carga inicial 300 a 400 mcg -80% Dosis total de reemplazo