Universidad de ChileHospital Clínico José Joaquín AguirreDepartamento de Neurología y Neurocirugía

Hematoma intracerebral espontáneo

Un problema no resuelto

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Evolución natural

• Si el volumen es mayor a 150 ml., habitualmente es mortal por falla de presión de perfusión

• Si es menor, hay sobrevida al Ictus

• Daño secundario

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Evolución natural

• 2/3 de los pacientes sangran 1 vez• 1/3 aumenta tardíamente el tamaño de la hemorragia

• 103 pac. Con HIC – TAC basal dentro de las primeras 3 Hrs. – Nuevo TAC a 1 y 20 hrs. – 38% aumentan HIC a las 20 Hrs.

– Brott T, Broderick J, Kothari R. Et Al. Stroke 1997; 28: 1-5

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Evolución natural

• Expansión del hematoma

• Nueva hemorragia

• Edema– Se desarrolla inmediatamente después de

hemorragia– Su máximo alrededor del 3 a 5 día

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Día 3

Día 2

Día 1

Hemorragia

Complemento

Hb/Fe

Lisis G.rojos

Inflamación

trombina

Masa/Isquemia

Edema

Retracción de Coágulo

G Xi et al; Lancet Neurol. 5:53-63; 2006

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Marcadores moleculares de daño

• TNF α• Interleukina-1

• Glutamato sérico

• MMPs (Metaloproteinasas de matriz)

• Fibronectina

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Modificadores de daño

• Sexo– Mayor neuroprotección en hembras– Estrógenos reducen toxicidad inducida por Hb

• Edad

• Genética– Presencia de alelo ApoE e4

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Factores de riesgo

• Edad• Sexo masculino• Hipertensión• Consumo alto de alcohol• Uso previo de antiagregantes plaquetarios• Hipercolesterolemia (F.protector)• No influyen: Diabetes, Fumar

• Ariesen MJ, Claus MD, et Al. Stroke 2003; 34: 2060-2066

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Hemorragia

Complemento

Hb/Fe

Lisis G.rojos

Inflamación

trombina

Masa/Isquemia

Edema

Retracción de Coágulo

CirugíatPa

F.VII recomb.?

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Edema

• Corticoides– Poungvarin N., el Al. N Eng J Med. 1987; 316: 1229-1233

• Diuréticos osmóticos– Yu YL, Kumana CR et Al. Stroke 1992;23: 967-971

• Hemodilución– Italian Hemodilution trial Lancet 1988; 1:318-321

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Factor VII recombinante

• Estudio FAST (Factor 7 in Acute hemorrhagic Stroke Treatment)• 399 pacientes• Ventana de 3 horas• 4 grupos:

– Placebo (96)– 40 µg/Kg (108)– 80 µg/Kg (92)– 160 µg/Kg (103)

• Desenlace primario: % cambio en el tamaño del hematoma a las 24 horas

• Desenlace clínico: Medido a los 90 días

Mayer SA, Brun NC, et Al. N Eng J Med 2005; 352:777-785

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rFVIIa, Resultados (Fase II)

• Cualquiera de las tres dosis reduce significativamente el crecimiento del hematoma Vs. Placebo.

• Efecto clínico: 6 pacientes tratados impiden 1 efecto clínico desfavorable

• Efectos colaterales: eventos tromboembólicos 7% Vs. 2% (la mitad de ellos en el grupo de mayor dosis)

• Ventana terapéutica de 3 Hrs.

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Candidatos a cirugía

• HIC supratentorial > de 40 cc• HIC fosa posterior > 20 cc.• Hematomas secundarios a MAV, aneurismas • Pacientes jóvenes con hematomas lobares y

con deterioro del estado neurológico• Hematomas “pequeños” sintomáticos, vecinos a

áreas elocuentes

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Cirugía. Estudios controlados

• Mc Kissok: Cirugía emperora el resultado – Mc Kissock W, Richardson A, Taylor J. Lancet 1961; 278: 221-226

• Auer: Drenaje endoscópico mejora el resultado– Auer LM, Deinsberger W, et Al. J.Neurosurg 1989;70:530-535

• Juvela: Cirugía no es efectiva– Juvela S, Heiskanen O, et Al. J Neurosurg 1989; 70: 755-758

• Metaanálisis de primeros 7 estudios: No es concluyente de beneficios de cirugía

– Fernandes HM, Gregson B et Al, Stroke 2000; 31:2511-2516

• Trombolisis Intracavitaria con tPa (SICHPA, Estudio multicentrico randomizado): no sería efectiva

– Teernstra O, Evers S, et Al. Stroke 2003; 34,968-974

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STICH

• Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage• 1033 pacientes de 83 centros en 27 países• Inclusión

– HIC dentro de primeras 72 Hrs.– Cirujano incierto de beneficios de uno u otro

tratamiento– Diámetro > 2 cm.– GCS 5 o mayor

Mendelow A, et Al. Lancet 2005; 365:387-397

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STICH

• Exclusión– Sospecha de Hemorragia secundaria (aneurisma, MAV, trauma)– Hemorragias cerebelosas – Extensión de hematoma supratentorial hacia el tronco– Problemas físicos o mentales graves preexistentes– La cirugía no pudo hacerse dentro de las 24 Hrs. De

randomización

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STICH: Conclusiones

• “Patients with spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage in neurosurgical units show no overall benefit from early surgery when compared with initial conservative treatment”

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