Dr. Erick Rosales Uribe Subdirector de AIP

Hospital Infantil de México

HEPATITIS A, B, E Y OTRAS

“UNA HISTORIA QUE CONTAR”

ANTECEDENTES

Enfermedad sistémica que afecta primariamente al hígado: Aguda-crónica Principales causas virales: Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D, Hepatitis E, Hepatitis G, TT, SEN Otros virus que pueden originar hepatitis secundariamente: Virus de fiebre amarilla, CMV, VEB, H. simple, rubeola, enterovirus.

Un solo serotipo

7 genotipos

Secuenciación: VP1-2A

Origen humano:

genotipos I, II, II y VII

Diversidad genética del VHA

MUERTE

asintomática

HEPATITIS A

sintomática

RECUPERACIÓN

Aguda (ictericia)

Prolongada (rara)

Fulminante

Elevación de ALT y AST puede preceder a los síntomas por uma semana

Relación de la gravedad con la edad

Koff R.S. Manifestations cliniques et diagnostic de l'hépatite A. M.C.D. 1992; 21

2050

85

0

50

100

< 6 6 - 14 > 14

ictérica asintomática

Edad (años)

Porc

enta

je

en niños en adultos Asintomática Sintomática

Patrones Epidemiológicos de la infección por Hepatitis A

Endemicidad Tasa de enfermedad Pico de edad Patrones de Transmisión

Alta Muy alta Infancia temprana Persona a persona Brotes poco comunes

Moderada Alta Infancia tardía Adultos jóvenes

Persona a persona Brotes relacionados a agua y alimentos

Baja Baja Adultos jóvenes Persona a persona Brotes relacionados a agua y alimentos

Muy baja Muy baja Adultos Viajeros Brotes poco comunes

Endemicidad

Baja A los 50 años 80% tienen Ac anti-VHA

Intermedia A los 25 años 80% tienen Ac anti-VHA

Alta A los 10 años 80% tienen Ac anti-VHA

HEPATITIS A : Epidemiología

El nivel de endemicidad está relacionado con los hábitos de higiene y las condiciones sanitarias de cada área

En un mismo país, los patrones de endemicidad pueden variar entre las áreas urbanas y rurales

EPIDEMIOLOGIA EN AMERICA LATINA

Incidencia esperada en países en desarrollo:

50-300 x 100.000 habitantes

Subregistro en casos clínicos:

1 caso reportado mínimo 4 casos no reportados

Casos nuevos de infección:

1 caso clínico 2-4 nuevas infecciones

www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis

Incidencia Anual de Hepatitis Agudas en México 1990-2002

0

50

100

150

200

250

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Años

15.8 15.75 8.9 12.2 11.4 15 19.2 18.9 19.2 21.2 20.2 16.8

Incidencia probable

Incidencia reportada

Tasa de infección probable

226.544

113.272

28.3

0

50

100

150

200

250

95 96 97 98 2000 2001 2002

<1 a1-4 a5-14 a15-24 a25-44 a45-64 a< 65 a

Inci

denc

ia /1

00.0

00 h

abita

ntes

Años

Dirección General de Epidemiología/SSA. www.epi.org.mx

Incidencia Anual de Hepatitis A en México por edad 1990-2002

Seroprevalencia de Hepatitis A en una población de 450 niños sanos mexicanos 1996

0

20

40

60

80

100

< 1 años 3 años 10 años Total

Edad

50 %

80 %

96 % 86,3 %

Ramírez M, et al. Acta Gastroenterol Latinoam, 1997, 27(2):99-102

Seroprevalencia por edad de Hepatitis A en México, Brasil y Argentina

Tanaka J. Hepatitis A shifting epidemiology in Latin America. Vaccine 2000; 18:S57-S60

85.972.8

60.7

95.3

35.1

53.9

55

82

70.5

54

55

39.5

68.6

8892.9 96.5 97.8

40.5

25

50

75

100

1 a 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 30 31 a 40

BrasilArgentinaMéxico

Sero

prev

alen

cia

(%)

Edad

80

50

96

40.5

68.6

88

96.5 97.892.9

27

87

77

57

25

50

75

100

1 a 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 30 31 a 40

199619982000

Ramírez M, et al. Acta Gastroenterol Latinoam, 1997, 27(2):99-102 Tanaka J. Hepatitis A shifting epidemiology in Latin America. Vaccine 2000; 18:S57-S60

Instituto Nacional de Salud Pública. Resultados Encuesta Seroepidemiológica 2000

Seroprevalencia Hepatitis A en México 1996 - 2000

Prevalencia de anticuerpos contra VHA por grupo de edad y región geográfica. México, 1999-2000

Salud Pública Mex 2007;49:1-9

Infección por VHA en la población joven de México Vigilancia de Salud y Nutrición 2006

Conde González y Cols.

Seroprevalencia de VHA Región Norte Región Central Región Sur

Niños 61.8% 48% 68.8%

Adolescentes 74.9% 69.8% 87.8%

Niños: 1 a 9 años de edad Adolescentes: 10 a 19 años de edad

Seroprevalencia VHA en niños y adolescentes

Mortalidad relacionada a Hepatitis A en México 2005

0

5

10

15

20

< 1 1 a 4 5 a 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 > 65

Número de muertes: 65

DGE, México 2006

Edad (años)

una dosis: 100 % de sero-conversión +

un refuerzo 6-12 meses después

inmunidad de larga duración (> 10 años)

Inmunización activa contra HEPATITIS A

tasa

de

sero

prot

ecci

ón

Dagan R, et al. Vaccine, 1999;17:1919-1925

Inmunogenicidad en niños de 1-3 años

Semanas después de la vacunación

0 2 24 280%

50%

100%

tasa

de

sero

prot

ecci

ón

Dagan R, et al. Vaccine, 1999;17:1919-1925

semanas después de la vacunación

0 2 24 280%

50%

100%

Inmunogenicidad en niños de 4-8 años

tasa

de

sero

prot

ecci

ón

Dagan R, et al. Vaccine, 1999;17:1919-1925

semanas después de la vacunación

0 2 24 280%

50%

100%

Inmunogenicidad en niños de 9-15 años

Seguridad

Lopez E, et al. Pediatr Infect Dis J, 2001;20:48-52

Estudio en niños argentinos de 1-15 años

reacciones adversas 1era dosis 2da dosis

inmediata 0 0

local 14.6% 9.3%

fiebre 6.3% 4.4%

Diferencias entre la vacuna contra Hepatitis A e inmunoglobulinas específicas contra hepatitis A

VACUNA INMUNOGLOBULINAS

Eficacia 97% 85%

Duración protección 10 años 3-5 meses

Inducción de la protección 14 días inmediata

Efectos locales leves leves

Efectos sistémicos baja frecuencia baja frecuencia (síncope)

Posología 1 dosis y refuerzo a los 6 meses

1 a > dosis (si es necesario)

Efectividad de la vacuna de Hepatitis A en el control de brotes

PAÍS LUGAR RESULTADOS

USA 1

(Alaska) 25 comunidades rurales

> 80% cobertura: brote cesó entre 4 – 8 semanas < 50% cobertura: brote continuó más de 50 semanas

USA 2

(Tennessee) Centro Urbano

Brote declinó el número de casos en 64 %

Eslovaquia 3 2 escuelas Vacunados: 0.25 % No vacunados: 5.1 % Inmunoglobulina: 15.8%

1. Arch. Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 733-739 2. Clin Infect Dis 1998;17: 531-535 3. J Med Virol 1994; 44: 457-459

Indicaciones para la inmunización activa contra el Virus de la Hepatitis A en individuos > 12 meses de edad

Riesgo individual

• Población urbana viviendo en áreas endémicas intermedias

• Viajeros

• Individuos susceptibles en contacto con pacientes infectados

• Pacientes con enfermedad hepática crónica, hemofílicos

• Usuarios de drogas intravenosas, homosexuales

Indicaciones para la inmunización activa contra el Virus de la Hepatitis A en individuos > 12 meses de edad

Grupos Blanco

• Profesionales de la salud

• Individuos que manipulan alimentos

• Profesionales que trabajan con niños (enfermerías, guarderías

o escuelas, etc.)

• Militares

• Ejecutivos que viajan a áreas de endemicidad alta o intermedia

0

10

20

30

40

50

60

70

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

Inc

ide

nc

ia/1

00

,00

0 h

ab

itá

nts

Año

PROGRAMA DE VACUNACION CONTRA HEPATITIS A (DOS DOSIS) A LOS 18 y 24 MESES DE EDAD

Dagan R, et al. Incidence of Hep A in Israel following Universal Vaccination of Toddlers. JAMA 2005; 294 (2):202-210.

Hepatitis A en Israel: 1993-2003

0

10

20

30

40

50

60

70

93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

Inc

ide

nc

ia/1

00

,00

0 h

ab

itá

nte

s

Año

PROGRAMA DE VACUNACION CONTRA HEPATITIS A (DOS DOSIS) A LOS 18 y 24 MESES DE EDAD

Dagan R, et al. Incidence of Hep A in Israel following Universal Vaccination of Toddlers. JAMA 2005; 294 (2):202-210.

Cobertura para

Primera Dosis:

91%

Cobertura para

Segunda Dosis:

85%

Hepatitis A en Israel: 1993-2003

Reducción de hepatitis A por edades

1993-8 vs. 2002-3

2.22.2

48

0

10

20

30

40

50

Average

1993-8

2002 2003

TOTAL - 95.4%

0

25

50

75

100

125

150

175

200

Average

1993-8

2002 2003

Inc

ide

nc

ia/1

00

,00

0 h

ab

ita

nte

s

5 - 9 a - 97%

10 - 14 a - 96%

15 - 44 a - 90%

< 1 ar - 90% 45 - 64 - 91%

65 - 70%

1- 4 a - 99%

Dagan R, et al. JAMA 2005; 294 (2):202-210

• Costo global de FHF: US$ 3,000,105

• Costos por caso : US$ 35,715

• Costos por caso FHF vivo: US$ 69,769

Costos por Falla Hepática Fulminante por VHA en Argentina

Debbag R, Cartagena Taller Hepatitis A, Congreso Nacional de Pediatría, 2005

Hepatitis A : Conclusiones

Prevalencia mundial

La gravedad aumenta con la edad

Nivel de endemicidad proporcional al nivel

de saneamiento básico del país

Grupo-blanco: niños en regiones endémicas

La vacuna confiere protección a largo plazo

HEPATITIS E

Es una enfermedad aguda con ictericia, malestar general, anorexia, fiebre, dolor abdominal y artralgias Las infecciones subclinicas también se presentan Presenta endemicidad en regiones pobres Reconocido en 1983 por microscopia electrónica, genoma clonado en 1990

VHB Puede producir infección aguda y crónica Participación en desarrollo de hapatopatías y Carcinoma hepatocelular en los infectados Descubierta en 1965 en persona australiana y se le dio el nombre de Ag Australia (ahora Ag de superficie de HepB-AgsHb), Blumberg y colegas, probando su asociación con hepatitis

0 5 10 15 20 25

Argentina

Venezuela

Brazil

Dom. Rep.

Chile

Mexico

HEPATITIS B, EPIDEMIOLOGIA SEROPREVALENCIA DE HEPATITIS B EN AMERICA LATINA

%

Porcentaje de Anti-HBc Seropositivos (EIA)

PAISES

Vaccine 18:S-17-19,2000

n=12,085

0.8 0.8 0.8 1.2 1.83.3

1.74.1 4.6 5.7

11.19.9

6.6

10.9

26.227.7

37.9

00

5

10

15

20

25

30

35

40

1 to 5 6 to 10 11 to 15 16 to 20 21 to 30 31 to 40

Mexico

Venezuela

Rep.Dominicana

Seroprevalencia anti-core, EIA

%

GRUPOS DE EDAD

PAISES

Hepatitis B: Resultados globales en América Latina

Vaccine 18:S-17-19,2000

n=5262

n=495

n=478

VHB

MECANISMO DE TRANSMISIÓN: Sangre o líquidos corporales de personas HBsAg + (reservorios) Personas con infección crónica, con AgsHB positivo por más de 6 meses o IgM anti-HBc negativo con AgsHB + Jeringas y material cortopunzante Relaciones sexuales Contacto en hogar con portador crónico

VHB

CLINICA Serocorversión asintomática (princ.niño) Enf. Subaguda inespecífica Hepatitis clínica, aguda y crónica (90% R.N., 30% en niños de 1-5 años y 2-6% en mayores) Hepatitis fulminante Cirrosis Carcinoma hepatocelular

VHB

TRATAMIENTO No Tx disponible para infección aguda En hepatitis crónica el uso de interferón α induce largas remisiones en 25% a 40% de las personas adultas y mucho menos efectiva en la perinatal Lamivudina como Tx alterno

VHB

VACUNA Actualmente vacuna a base de AgSHB recombinante Intramuscular, en serie de 3 dosis La asociación con gamaglobulina hiperinmune específica en casos de contacto en no inmunizado