HEPATITIS A, B, E Y OTRAS “UNA HISTORIA QUE CONTAR”
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Dr. Erick Rosales Uribe Subdirector de AIP Hospital Infantil de México HEPATITIS A, B, E Y OTRAS “UNA HISTORIA QUE CONTAR”
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Dr. Erick Rosales Uribe Subdirector de AIP
Hospital Infantil de México
HEPATITIS A, B, E Y OTRAS
“UNA HISTORIA QUE CONTAR”
ANTECEDENTES
Enfermedad sistémica que afecta primariamente al hígado: Aguda-crónica Principales causas virales: Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D, Hepatitis E, Hepatitis G, TT, SEN Otros virus que pueden originar hepatitis secundariamente: Virus de fiebre amarilla, CMV, VEB, H. simple, rubeola, enterovirus.
Un solo serotipo
7 genotipos
Secuenciación: VP1-2A
Origen humano:
genotipos I, II, II y VII
Diversidad genética del VHA
MUERTE
asintomática
HEPATITIS A
sintomática
RECUPERACIÓN
Aguda (ictericia)
Prolongada (rara)
Fulminante
Elevación de ALT y AST puede preceder a los síntomas por uma semana
Relación de la gravedad con la edad
Koff R.S. Manifestations cliniques et diagnostic de l'hépatite A. M.C.D. 1992; 21
2050
85
0
50
100
< 6 6 - 14 > 14
ictérica asintomática
Edad (años)
Porc
enta
je
en niños en adultos Asintomática Sintomática
Patrones Epidemiológicos de la infección por Hepatitis A
Endemicidad Tasa de enfermedad Pico de edad Patrones de Transmisión
Alta Muy alta Infancia temprana Persona a persona Brotes poco comunes
Moderada Alta Infancia tardía Adultos jóvenes
Persona a persona Brotes relacionados a agua y alimentos
Baja Baja Adultos jóvenes Persona a persona Brotes relacionados a agua y alimentos
Muy baja Muy baja Adultos Viajeros Brotes poco comunes
Endemicidad
Baja A los 50 años 80% tienen Ac anti-VHA
Intermedia A los 25 años 80% tienen Ac anti-VHA
Alta A los 10 años 80% tienen Ac anti-VHA
HEPATITIS A : Epidemiología
El nivel de endemicidad está relacionado con los hábitos de higiene y las condiciones sanitarias de cada área
En un mismo país, los patrones de endemicidad pueden variar entre las áreas urbanas y rurales
EPIDEMIOLOGIA EN AMERICA LATINA
Incidencia esperada en países en desarrollo:
50-300 x 100.000 habitantes
Subregistro en casos clínicos:
1 caso reportado mínimo 4 casos no reportados
Casos nuevos de infección:
1 caso clínico 2-4 nuevas infecciones
www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis
Incidencia Anual de Hepatitis Agudas en México 1990-2002
0
50
100
150
200
250
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Años
15.8 15.75 8.9 12.2 11.4 15 19.2 18.9 19.2 21.2 20.2 16.8
Incidencia probable
Incidencia reportada
Tasa de infección probable
226.544
113.272
28.3
0
50
100
150
200
250
95 96 97 98 2000 2001 2002
<1 a1-4 a5-14 a15-24 a25-44 a45-64 a< 65 a
Inci
denc
ia /1
00.0
00 h
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ntes
Años
Dirección General de Epidemiología/SSA. www.epi.org.mx
Incidencia Anual de Hepatitis A en México por edad 1990-2002
Seroprevalencia de Hepatitis A en una población de 450 niños sanos mexicanos 1996
0
20
40
60
80
100
< 1 años 3 años 10 años Total
Edad
50 %
80 %
96 % 86,3 %
Ramírez M, et al. Acta Gastroenterol Latinoam, 1997, 27(2):99-102
Seroprevalencia por edad de Hepatitis A en México, Brasil y Argentina
Tanaka J. Hepatitis A shifting epidemiology in Latin America. Vaccine 2000; 18:S57-S60
85.972.8
60.7
95.3
35.1
53.9
55
82
70.5
54
55
39.5
68.6
8892.9 96.5 97.8
40.5
25
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1 a 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 30 31 a 40
BrasilArgentinaMéxico
Sero
prev
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Edad
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96.5 97.892.9
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1 a 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 30 31 a 40
199619982000
Ramírez M, et al. Acta Gastroenterol Latinoam, 1997, 27(2):99-102 Tanaka J. Hepatitis A shifting epidemiology in Latin America. Vaccine 2000; 18:S57-S60
Instituto Nacional de Salud Pública. Resultados Encuesta Seroepidemiológica 2000
Seroprevalencia Hepatitis A en México 1996 - 2000
Prevalencia de anticuerpos contra VHA por grupo de edad y región geográfica. México, 1999-2000
Salud Pública Mex 2007;49:1-9
Infección por VHA en la población joven de México Vigilancia de Salud y Nutrición 2006
Conde González y Cols.
Seroprevalencia de VHA Región Norte Región Central Región Sur
Niños 61.8% 48% 68.8%
Adolescentes 74.9% 69.8% 87.8%
Niños: 1 a 9 años de edad Adolescentes: 10 a 19 años de edad
Seroprevalencia VHA en niños y adolescentes
Mortalidad relacionada a Hepatitis A en México 2005
0
5
10
15
20
< 1 1 a 4 5 a 14 15 - 24 25 - 44 45 - 64 > 65
Número de muertes: 65
DGE, México 2006
Edad (años)
una dosis: 100 % de sero-conversión +
un refuerzo 6-12 meses después
inmunidad de larga duración (> 10 años)
Inmunización activa contra HEPATITIS A
tasa
de
sero
prot
ecci
ón
Dagan R, et al. Vaccine, 1999;17:1919-1925
Inmunogenicidad en niños de 1-3 años
Semanas después de la vacunación
0 2 24 280%
50%
100%
tasa
de
sero
prot
ecci
ón
Dagan R, et al. Vaccine, 1999;17:1919-1925
semanas después de la vacunación
0 2 24 280%
50%
100%
Inmunogenicidad en niños de 4-8 años
tasa
de
sero
prot
ecci
ón
Dagan R, et al. Vaccine, 1999;17:1919-1925
semanas después de la vacunación
0 2 24 280%
50%
100%
Inmunogenicidad en niños de 9-15 años
Seguridad
Lopez E, et al. Pediatr Infect Dis J, 2001;20:48-52
Estudio en niños argentinos de 1-15 años
reacciones adversas 1era dosis 2da dosis
inmediata 0 0
local 14.6% 9.3%
fiebre 6.3% 4.4%
Diferencias entre la vacuna contra Hepatitis A e inmunoglobulinas específicas contra hepatitis A
VACUNA INMUNOGLOBULINAS
Eficacia 97% 85%
Duración protección 10 años 3-5 meses
Inducción de la protección 14 días inmediata
Efectos locales leves leves
Efectos sistémicos baja frecuencia baja frecuencia (síncope)
Posología 1 dosis y refuerzo a los 6 meses
1 a > dosis (si es necesario)
Efectividad de la vacuna de Hepatitis A en el control de brotes
PAÍS LUGAR RESULTADOS
USA 1
(Alaska) 25 comunidades rurales
> 80% cobertura: brote cesó entre 4 – 8 semanas < 50% cobertura: brote continuó más de 50 semanas
USA 2
(Tennessee) Centro Urbano
Brote declinó el número de casos en 64 %
Eslovaquia 3 2 escuelas Vacunados: 0.25 % No vacunados: 5.1 % Inmunoglobulina: 15.8%
1. Arch. Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 733-739 2. Clin Infect Dis 1998;17: 531-535 3. J Med Virol 1994; 44: 457-459
Indicaciones para la inmunización activa contra el Virus de la Hepatitis A en individuos > 12 meses de edad
Riesgo individual
• Población urbana viviendo en áreas endémicas intermedias
• Viajeros
• Individuos susceptibles en contacto con pacientes infectados
• Pacientes con enfermedad hepática crónica, hemofílicos
• Usuarios de drogas intravenosas, homosexuales
Indicaciones para la inmunización activa contra el Virus de la Hepatitis A en individuos > 12 meses de edad
Grupos Blanco
• Profesionales de la salud
• Individuos que manipulan alimentos
• Profesionales que trabajan con niños (enfermerías, guarderías
o escuelas, etc.)
• Militares
• Ejecutivos que viajan a áreas de endemicidad alta o intermedia
0
10
20
30
40
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60
70
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03
Inc
ide
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ia/1
00
,00
0 h
ab
itá
nts
Año
PROGRAMA DE VACUNACION CONTRA HEPATITIS A (DOS DOSIS) A LOS 18 y 24 MESES DE EDAD
Dagan R, et al. Incidence of Hep A in Israel following Universal Vaccination of Toddlers. JAMA 2005; 294 (2):202-210.
Hepatitis A en Israel: 1993-2003
0
10
20
30
40
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Inc
ide
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0 h
ab
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nte
s
Año
PROGRAMA DE VACUNACION CONTRA HEPATITIS A (DOS DOSIS) A LOS 18 y 24 MESES DE EDAD
Dagan R, et al. Incidence of Hep A in Israel following Universal Vaccination of Toddlers. JAMA 2005; 294 (2):202-210.
Cobertura para
Primera Dosis:
91%
Cobertura para
Segunda Dosis:
85%
Hepatitis A en Israel: 1993-2003
Reducción de hepatitis A por edades
1993-8 vs. 2002-3
2.22.2
48
0
10
20
30
40
50
Average
1993-8
2002 2003
TOTAL - 95.4%
0
25
50
75
100
125
150
175
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Average
1993-8
2002 2003
Inc
ide
nc
ia/1
00
,00
0 h
ab
ita
nte
s
5 - 9 a - 97%
10 - 14 a - 96%
15 - 44 a - 90%
< 1 ar - 90% 45 - 64 - 91%
65 - 70%
1- 4 a - 99%
Dagan R, et al. JAMA 2005; 294 (2):202-210
• Costo global de FHF: US$ 3,000,105
• Costos por caso : US$ 35,715
• Costos por caso FHF vivo: US$ 69,769
Costos por Falla Hepática Fulminante por VHA en Argentina
Debbag R, Cartagena Taller Hepatitis A, Congreso Nacional de Pediatría, 2005
Hepatitis A : Conclusiones
Prevalencia mundial
La gravedad aumenta con la edad
Nivel de endemicidad proporcional al nivel
de saneamiento básico del país
Grupo-blanco: niños en regiones endémicas
La vacuna confiere protección a largo plazo
HEPATITIS E
Es una enfermedad aguda con ictericia, malestar general, anorexia, fiebre, dolor abdominal y artralgias Las infecciones subclinicas también se presentan Presenta endemicidad en regiones pobres Reconocido en 1983 por microscopia electrónica, genoma clonado en 1990
VHB Puede producir infección aguda y crónica Participación en desarrollo de hapatopatías y Carcinoma hepatocelular en los infectados Descubierta en 1965 en persona australiana y se le dio el nombre de Ag Australia (ahora Ag de superficie de HepB-AgsHb), Blumberg y colegas, probando su asociación con hepatitis
0 5 10 15 20 25
Argentina
Venezuela
Brazil
Dom. Rep.
Chile
Mexico
HEPATITIS B, EPIDEMIOLOGIA SEROPREVALENCIA DE HEPATITIS B EN AMERICA LATINA
%
Porcentaje de Anti-HBc Seropositivos (EIA)
PAISES
Vaccine 18:S-17-19,2000
n=12,085
0.8 0.8 0.8 1.2 1.83.3
1.74.1 4.6 5.7
11.19.9
6.6
10.9
26.227.7
37.9
00
5
10
15
20
25
30
35
40
1 to 5 6 to 10 11 to 15 16 to 20 21 to 30 31 to 40
Mexico
Venezuela
Rep.Dominicana
Seroprevalencia anti-core, EIA
%
GRUPOS DE EDAD
PAISES
Hepatitis B: Resultados globales en América Latina
Vaccine 18:S-17-19,2000
n=5262
n=495
n=478
VHB
MECANISMO DE TRANSMISIÓN: Sangre o líquidos corporales de personas HBsAg + (reservorios) Personas con infección crónica, con AgsHB positivo por más de 6 meses o IgM anti-HBc negativo con AgsHB + Jeringas y material cortopunzante Relaciones sexuales Contacto en hogar con portador crónico
VHB
CLINICA Serocorversión asintomática (princ.niño) Enf. Subaguda inespecífica Hepatitis clínica, aguda y crónica (90% R.N., 30% en niños de 1-5 años y 2-6% en mayores) Hepatitis fulminante Cirrosis Carcinoma hepatocelular
VHB
TRATAMIENTO No Tx disponible para infección aguda En hepatitis crónica el uso de interferón α induce largas remisiones en 25% a 40% de las personas adultas y mucho menos efectiva en la perinatal Lamivudina como Tx alterno
VHB
VACUNA Actualmente vacuna a base de AgSHB recombinante Intramuscular, en serie de 3 dosis La asociación con gamaglobulina hiperinmune específica en casos de contacto en no inmunizado
