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HEMOSTASIA
LamparkieFACULTAD DE MEDICINAUNAMMÉXICO,DF
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“ El dominio y control de
la Hemorragiadan al cirujano la calmaque es esencialpara el pensamientoclaro y permitenproceder en formaordenada en la
mesa de operaciones ”
William Halsted en 1920
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Para continuar con la cirugía (
después de haberse realizado la incisión)es importante DETENER el sangrado delos vasos que se han seccionado y dividir
o separar los vasos interpuestos para noincrementar la pérdida de sangre.
TODO ESTO SE LOGRA CON LAHEMOSTASIA
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TIPOS DE HEMOSTASIAA) FISIOLÓGICA
B) QUIRÚRGICA
Objetivos:1. Control de hemorragias.
2. Preservar integridad vascular.
3. Preservar circulación periférica.4. Cicatrización.
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HEMOSTASIA
FISIOLOGICAA) PRIMARIA
-VASOCONSTRICCIÓN
-FORMACIÓN DEL TAPON PLAQUETARIO
B) SECUNDARIA
-FORMACIÓN DE FIBRINA
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NO
PROTACICLINA
ANTITROMBINA
TROMBOMODULINA
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HEMOSTASIA FISIOLÓGICA PRIMARIA
I. Vasoconstricción:
A. Disminuir luz del vaso y
B. volumen de salidade sangre.
• Tromboxano A2
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II.Formación del Coágulo
A. Lesión de Túnica íntima
expone colágeno
endotelial.
C. Adhesión: 15 s
del traumatismo.
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FACTORES DE LA COAGULACIÓN
FACTOR SINÓNIMOS
– I FIBRINÓGENO. – II PROTROMBINA, PRETROMBINA. – III FACTOR HÍSTICO, TROMBOPLASTINA HÍSTICA, FACTOR TISULAR. – IV CALCIO. – V PROACELERINA, FACTOR LÁBIL, GLOBULINA Ac. – VII PROCONVERTINA, FACTOR ESTABLE, AUTOPROTROMBINA I. – VIII GLOBULINA ANTIHEMOFÍLICA (AHG), F. ANTIHEMOFÍLICO (AHF), F.
ANTIHEMOFÍLICO B, AUTOPROTOMBINA II, COFACTOR PLAQUETARIO II. – IX COMPONENTES PLASMÁTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTC), F.
CHRISTMAS, F. ANTIHEMOFÍLICO B, AUTOPROTROMBINA II,COFACTOR PLAQUETARIO II.
– X F. DE STUART-PROWER, F. DE STUART, AUTOPROTROMBINA III. – XI ANTECEDENTE PLASMÁTICO DE LA TROMBOPLASTINA (PTA),
F.ANTIHEMOFÍLICO C. – XII FACTOR HAGEMAN.
– XIII F. ESTABILIZANTE DE LA FIBRINA (FSF), FIBRINASA, F. DE LAKI-LORAND.
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HEMOSTASIA FISIOLÓGICA SECUNDARIA
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FIBRINÓLISIS
CONSISTE EN
A. Disolución del coágulo
B. Restablecimiento del flujo sanguíneo
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HEMOSTASIA QUIRÚGICA
SE DIVIDE PARA SU ESTUDIO EN :
A ) TEMPORAL
B) DEFINITIVA
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HEMOSTASIA QUIRÚRGICATEMPORAL
• CON ESTA MANIOBRA SE BUSCA DETENER ELSANGRADO DE MODO INMEDIATO Y SE USAMIENTRAS NO SE PUEDE APLICAR EL MÉTODO
DEFINITIVO.• EN ESTE TIPO DE HEMOSTASIA SE RECURRE A
MÉTODOS MECÁNICOS COMO LA PRESIÓN
QUE PUEDE SER:
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A. Digital.
B. Digitodigital.
C. Compresión directa.
D. Compresión indirecta.
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La hemostasia instrumentada es muyprecisa por que se hace con
instrumentos que ocluyeny fijan de manera temporal el vaso o losvasos que sangran.
La más común es la hemostasia porpinzamiento, en la que una pinzadiseñada para este uso ocluye el vaso
sangrante y previene o detiene lahemorragia
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El medio más técnico en cirugía consiste enidentificar en forma oportuna los vasos que se
han de seccionar, aplicar 2 pinzas hemostáticasen cada lado y dividirlas entre ellas
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Una frase tradicional en la cirugía aconsejaque los Vasos sanguíneos que se han dedividir:
“DEBEN SER ENCONTRADOS POR EL
CIRUJANO, ANTES DE QUE LOS VASOS LOENCUENTREN A ÉL”
Esta frase destaca la gran importancia del
conocimiento anatómico y la naturalezaesencialmente preventiva de lasmaniobras hemostáticas
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Existen pinzas especialesque toman el vaso sin dañar
sus paredes y lo ocluyentransitoriamente.Se les dice:
PINZAS VASCULARESDE BOCADO ATRAUMÁTICO
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El Dr. Esmarch, diseñó a finales del siglo XIX unaVENDA DE HULE para vaciar la sangre de una
extremidad mientras se efectuaba la operación.La venda se enrrolla alrededor de unaextremidad partiendo de su parte más distalpara exprimir su sangre.
Se impide la llegada de más sangre con unMANGO NEUMÁTICO de compresión que sedeja puesto en la raíz de la extremidad hasta
por 40 minutos.
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Tiempo durante el cual se retira la venda y elcirujano puede preparar la región para realizaruna operación breve sin sangrado.
Los tejidos toleran bien el periodo de isquemia yse puede trabajan sin rebasar los límites detolerancia de los mismos a la falta deirrigación.
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El TORNIQUETE NEUMÁTICO sin la venda deEsmarch es útil en condiciones de urgencia,
aunque el viejo método del torniquete, hechocon un cordón y aplicado a la raíz de unaextremidad, prácticamente ya no tiene uso, salvocuando se actúa en sitios apartados dónde no secuenta con recursos ni con la presencia de unmédico.
Si se llega a emplear, se debe aflojar por unossegundos cada 20 minutos con objeto de irrigarde manera momentánea los tejidos y arrastrarlos catabolitos ácidos que se acumulan.
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Otro método HEMOSTÁTICO TEMPORAL es
el TAPONAMIENTO CON COMPRESAS otiras de gasa para detener hemorragias en capa,producidas por múltiples lesiones de vasospequeños que serían de difícil o imposiblelocalización individual.
El uso más difundido es el taponamiento
de ciertas cavidades como las fosas nasales, lacavidad uterina, el recto, la vagina o el esófago.
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Este tipo de HEMOSTASIA POR COMPRESIÓN esun recurso TEMPORAL que con frecuencia salva
la vida del paciente, por que detiene elsangrado en los casos de urgencia.
La presencia del tapón textil y la compresiónsostenida que se hacen, detiene el sangradoy favorecen el proceso de hemostasia naturalde la superficie sangrante.
El tapón se retira tiempo después según el criteriodel cirujano, cuando los mecanismos naturalesde coagulación han logrado la hemostasiadefinitiva.
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El taponamiento, se hace también con balonesNEUMÁTICOS, los cuales se inflan en el interior
de algunas cavidades sangrantes, que no sepueden alcanzar por otros medios o en los queel sangrado difuso impide la localizaciónindividual de vasos sangrantes muy numerosos.
Es común que el lecho dela próstata resecadatenga que ocluirse
temporalmente conuna sonda de Foleyinflada
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También, que dilataciones venosas del esófagosangren en forma difusa y se deban comprimir
con balones de hule adaptados a la forma delórgano.Con este objeto se han diseñado sondas comola de “Sengstaken-Blakemore”
Estos son medios de compresión, cuya utilidadestriba en que ocluyen en parte las venas de lasubmucosa.
Para su funcionamiento tendrán varios lúmenes.
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Otros tipos de Balones de compresión son
un recurso más en el control de vasossangrantes poco accesibles a la disección,y no es raro ques e recurra a la incersión
de catéteres de emolecomía ( balones defogarty) que se hacen pasar por la luz delvaso sangrante e inflados hacen
hemostasia temporal
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Ú
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HEMOSTASIA QUIRÚRGICADEFINITIVA
a) Mecánicos. – Ligadura de vasos
– Transfijación
– Reconstrucción vascular
–
Torsión
– Grapas metálicas
– Cera de Hueso
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LIGADURA DE VASOS
ES EL MEDIO MÁS EMPLEADO PARA PRACTICARLA HEMOSTASIA DEFINITIVA.
EN PEQUEÑOS VASOS DEL TEJIDO ADIPOSO SE
USA POR LO COMUN HEBRA DE CATGUTSIMPLE DE CALIBRE 2 A 3.0
PARA VASOS ARTERIALES ES PREFERIBLE USAR
MATERIAL INABSORBIBLE O ABSORBIBLESINTÉTICO DEL MISMO CALIBRE
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EN LA LIGADURA DE VASOS DEL TAMAÑO DE LAARTERIA RADIAL, SE RECOMIENDA USAR
MATERIAL INABSORBIBLE DE CALIBRE 2.0
Ó
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TRANSFIJACIÓN
TAMBIÉN LLAMADA TRANSFIXIÓN
EL VASO QUE SE DESEA OBLITERAR SE TRASPASACON AGUJA E HILO, SE RODEA CON EL HILO YSE ANUDA FIRMEMENTE.
SE USA PARA LA LIGADURA DE:
-PEDICULOS
-VASOS GRANDES-TEJIDOS MUY VASCULARIZADOS, EN DONDE NO
SE PUEDE INDIVIDUALIZAR EL VASO Y
PINZARLO AISLADO.
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RECONSTRUCCIÓN VASCULAR
SE USA CUANDO NO SE DESEA OBLITERARVASOS DE GRAN CALIBRE QUE ESTANSANGRANDO.
SE TOMAN LOS 2 CABOS DEL VASO CON PINZASARTERIALES DE BOCADO ATRAUMÁTICO Y SEHACE ARTERIORRAFIA O RECONSTRUCCIÓN
ARTERIAL PARA RESTABLECER EL FLUJO DESANGRE AL RETIRAR LAS PINZAS.
É
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ESTE MÉTODO SE USA EN VASOS DEIMPORTANCIA COMO :
-- ILIACOS--FEMORALES
--CAROTÍDEOS
--ENTRE OTROS DE GRAN CALIBRECUYA INTERRUPCIÓN DEFINITIVA
COMPROMETERÍA LA IRRIGACIÓN DE UN
ÓRGANO O LA VIABILIDAD DE UNA REGIÓNANATÓMICA EXTENSA
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TORSIÓN
CONSISTE EN HACER GIRAR SOBRE SU EJEVARIAS VECES LA PINZA QUE SUJETA UN VASOHASTA QUE ÉSTE SE ROMPE POR EFECTO DE
LA TORSIÓN.ESTE MÉTODO TIENE LA VENTAJA TEÓRICA DE
NO DEJAR HILOS EN LA HERIDA, AUNQUE
PUEDE RESULTAR MUY INSEGURO.FUE MUY USADO EN LOS “VAOS DE PEQUEÑO
CALIBRE” DEL TEJIDO ADIPOSO.
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GRAPAS METÁLICAS
SE UTILIZAN GRAPAS O CLIPS METÁLICOS QUE SECOLOCAN CON UNA PINZA ESPECIAL PARAOBLITERAR INDIVIDUALMENTE LOS VASOS DE
PEQUEÑO CALIBRE EN LAS ZONAS DE DIFÍCILACCESO O QUE ESTÁN RODEADAS CON TEJIDOLAXO.
LA PIEZA DE METAL PUEDE SER DE ACEROINOXIDABLE O DE TITANIO.
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ESTA PIEZA METALICA, TIENE FORMA DE “U” YSE APLICA CON UNA PINZA ESPECIAL QUE
RODEA EL VASO POR OCLUIR.A MEDIDA QUE EL MECANISMO DEL APLICADORDE ACCIONA, LAS MANDÍBULAS CIERRAN LAPIEZA METÁLICA QUE SE DEJA ALOJADA ENFORMA PERMANENTE EN LOS TEJIDOS.
SE USA EN :---NEUROCIRUGÍA
---CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
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CERA DE HUESOS
COMO SABEMOS, EN EL HUESO NO ES POSIBLEREALIZAR LIGADURAS ASÍ QUE POR LOGENERAL, SE OBLITERA EL TEJIDO
ESPONJOSO SANGRANTE CON CERA DEABEJAS ESTÉRIL QUE SE UNTA EN LASUPERFICIE ÓSEA Y DETIENE EL SANGRADO.
ESTE ES UN MATERIAL QUE SE TOLERA BIEN,NO OBSTANTE SE DEBE EVITAR SU ABUSO.
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MÉTODOS TÉRMICOS Y
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MÉTODOS TÉRMICOS YELÉCTRICOS
– Electrocauterio
– Enfriamiento
– Láser
– Ultrasonido
HEMOSTASIA TÉRMICA Y
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HEMOSTASIA TÉRMICA Y ELÉCTRICA
El desarrollo de técnicas de anestesia
con compuestos no explosivos haresucitado el uso del cauterio que en laactualidad es un
“electrocauterio”.
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CONSTA: DE UN APARATO DE CORRIENTEELÉCTRICA DE ALTA FRECUENCIA, QUE TIENE
UN ELECTRODO INDIFERENTE O INACTIVO, ELCUAL SE COLOCA EN CONTACTO CON UNASUPERFICIE EXTENSA DE LA PIEL, Y EL OTRO
POLO LLAMADO ELECTRODO ACTIVO, QUE ESUN LÁPIZ ESTÉRIL QUE CIERRA EL CIRCUITOEN EL PUNTO DESEADO POR EL CIRUJANO, LO
QUE PRODUCE CALOR SUFICIENTE PARACOAGULAR Y DESTRUIR LOS TEJIDOS.
TAMBIÉN SE LE LLAMA DIATERMIA
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Su efecto hemostático es resultado de laCARBONIZACIÓN.
El uso de estos esquipos, presupone precaucionesde seguridad, entre las que están:
- No preparar la piel con sustancias inflamables
- El equipo debe estar conectado a la tierraeléctrica de la sala de operaciones.
- El uso de este equipo produce interferencia
eléctrica en los monitores y es peligrosa paralos pacientes con marcapasos.
Si su uso es NECESARIO, se debe vigilar al
paciente y tener en la sala un desfribrilador.
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Las alternativas de colocación delelectrodo indiferente consisten en
PLACAS, PARCHES O BRAZALETES CONALMOHADILLAS IMPREGNADAS DE UNGEL CONDUCTOR.
Nunca se deben colocar en salientes óseas.
Las conexiones y la integridad de los cables
deben ser revisados antes de cadaoperación y supervisados antes de cubriral enfermo con campos estériles.
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MÉTODOS TÉRMICOS Y
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MÉTODOS TÉRMICOS YELÉCTRICOS
– Electrocauterio
–Enfriamiento
– Láser
–
Ultrasonido
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HEMOSTASIA POR FRIO
El frío profundo, hasta -192 grados celsius causatrombosis intracapilar, produce linfostasia yhemostasia, sobre todo en zonas ricamente
vascularizadas.El nitrógeno líquido es el refrigerante más
utilizado.
Al gasificarse el nitrógeno absorbe calor ycongela los tejidos que mueren poco después.
También se usan otros gases como freón y ácido
carbónico.
MÉTODOS TÉRMICOS Y
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MÉTODOS TÉRMICOS YELÉCTRICOS
– Electrocauterio
– Enfriamiento
–Láser –
Ultrasonido
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LÁSER
Es un acrónimo de la expresión inglesa
Light
Amplification by
Stimulated
E mission of
Radiation“ Amplificación de luz por emisión estimulada
de radiación”
U d l i t t d
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Un rayo de luz intenso y concentrado en unasola longitud de onda que proviene de una
fuente monocromática.Cuando el rayo láser toca el tejido, las células de
este alcanzan temperaturas muy elevadas y se
transforman en vapor y carbón.En los órganos en los que se puede aplicar estemétodo, es factible controlar la hemorragiaproveniente de pequeños vasos y practicarablaciones en los tejidos.
Usado frecuentemente en la cirugíalaparoscópica.
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EL USO DEL LÁSER ES DELICADO…
Debido a que el refeljo del haz luminoso sobre
las retinas de los operadores ocasiona daños
irreversibles.
Por ello se toman las precauciones de seguridad
pertinentes como:
-señales de advertencia en las puertas
-uso de anteojos
-cursos de seguridad para el presonal que opera
estos instrumentos.
MÉTODOS TÉRMICOS Y
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MÉTODOS TÉRMICOS YELÉCTRICOS
– Electrocauterio
– Enfriamiento
– Láser
–Ultrasonido
ULTRASONIDOS
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ULTRASONIDOS
Estos quipos se usan para lograr unaCOAGULACIÓN CONTROLADA.
La punta del instrumento vibra 55’000 veces porsegundo.
Y su hoja es capaz de desnaturalizar proteínas yformar un coagulo firme.
Estos instrumentos ativados por generadores dealta frecuencia, premiten ocasionar el mínimode lesión térmica lateral, y tienen la ventaja deno pasar corriente eléctrica por el cuerpo del
paciente.
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USADO ACTUALMENTE EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
MÉTODOS DE HEMOSTASIA
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MÉTODOS DE HEMOSTASIADEFINITIVOS QUÍMICOS
A. Compresas de gelatina.
B. Celulosa oxidasa.
C. Colágena microcristalina.
D. Trombina (uso tópico).
E. Adhesivos biológicos.
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COMPRESAS DE GELATINA
La gelatina purificada y absorbible se expandeen paquetes estériles con forma dealmohadillas o en polvo.
Se recortan láminas del tamaño deseado o sedesmenuzan sobre las superficies sangrantes.
El uso correcto se hace sumergiendo la pieza en
suero salino caliente y exprimiéndola contrauna superficie plana antes de entregarla alcirujano.
Se espera que la fibrina forme un coágulo
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Se espera que la fibrina forme un coáguloresistente.
Algunos cirujanos la humedecen en trombina oadrenalina para aumentar su poderhemostático.
Demora de 20-45 días en reabsorberse.
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CELULOSA OXIDADA
Son derivados absorbibles de la celulosa.
Se expende en forma de almohadillas o mallasde gasa, como mallas fibrilares o en polvo,
contenidas en paquetes estériles.Sus fabricantes dicen que al contacto con la
sangre la celulosa oxidada forma un coágulo.
Este compuesto puede interferir con laregeneración ósea y por ello no se recomiendasu aplicación sobre el hueso.
COLÁGENA MICROCRISTALINA
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COLÁGENA MICROCRISTALINA
Es un polvo hecho con el “corión de bovinoperfectamente purificado” que se presumecomo “hemostático tópico”
Vienen en frascos de vidrio esterilizados, de los
que se toman pequeñas cantidades de polvoque se ponen sobre la superficie que sangra yse hace compresión.
Se supone que la hemostasia se hace poradherencia de las plaquetas y deposición defibrina en los intersticios de la colágena animal
Ó
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TROMBINA PARA USO TÓPICO
Son componentes sanguíneos de bovino que, aligual que los otros agentes, favorecen lacoagulación de pequeños vasos sanguíneos.
Se puede usar en combinación con gasas decelulosa o de gelatina que se colocan en loslechos capilares a fin de contener el sangrado
en capa.
Ó
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ADHESIVOS BIOLÓGICOS
Se preparan adhesivos hechos conFIBRINÓGENO, crioprecipitados del plasmahumano y TROMBINA de origen bovino, los
cuales forman un compuesto llamado “COLADE FIBRINA” que se aplica a los tejidos enforma de líquidos, gel o de aerosol para
controlar el sangrado e incluso para aproximary pegar los teiidos frágiles que de otro modoserían difíciles suturar.
INSTRUMENTOS PARA
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INSTRUMENTOS PARAHEMOSTASIA
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Hay Cu rvas Y
rectas .
12.5 cm .
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14 a 16 cm
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12 a 14 cm
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Cirugías Mayores
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Pinza Heiss
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Pinza de potts
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Pinza de Satinsky