Hemorragia Sub Aracnoidea

JI Acuña

Internado Neurología 2008

HSA

• Trauma• Aneurisma Sacular• Anomalía vascular• HIC

Aneurisma Sacular

• 77% de HSA• 3 a 4% de la población• Mortalidad 50% en primer mes quienes llegan

al hospital• Más de la mitad quedan con mayores secuelas

(vasoespasmo/infartos, hidrocefalia)• Reesangrado 3%

• Mucho más peligroso un aneurisma recientemente roto.

• Riesgo de rotura: 0.1% <10mm• 0.5% >=10mm … es mayor el riesgo quirúrgico.• Gigantes >2.5cm … 5% de los casos• 6% riesgo de rotura en el primer año post

identificación.

Fisiopatología Aneurismas saculares• Ocurren en la bifurcación de grandes

arterias de la base cerebral.• La rotura es hacia el espacio SA y a

menudo hacia el parénquima adyacente.

• 85% circulación anterior (Willis)• Unión de la comunicante ant con la

ACA• Unión de art comunicante post con la

Carótida int.• Bifurcación de la ACM• Art Basilar, porción Superior• Unión art Basilar y la art Cerebelosa

superior• Unión de la art Vertebral con la art

Cerebelosa posteroinf

• 20%pacientes -> Aneurismas múltiples• Se forma un cuello con un domo.• Tamaños importantes en el planeamiento de la

intervención.• En el sitio de rotura (domo) la pared es mas delgada.• Generalmente el defecto que sangra no es mayor a 0.5

mm• No es posible predecir cuales se romperán.• Data limitada sugiere que los >7mm están mas

propensos a romperse.

Clínica

• En el momento de la rotura hay un aumento súbito de la PIC.

• Transitoriamente puede haber vasoespasmo generalizado.

• Pérdida súbita de conciencia en la mitad de los pacientes.

• Suele estar precedido por un momento de cefalea muy intensa.

• “el peor dolor de cabeza de mi vida”• Cefalea generalizada generalmente asociada a

vómitos.• Puede haber déficit neurológico focal

(hemiparesia, afasia)• Síntomas prodrómicos pueden orientar a

ubicación.

Déficit Neurológicos posteriores

• Re-rotura• Hidrocefalia• Vasoespasmos• Hiponatremia

Laboratorio/Imagen

• Sangre en el LCR• Mas del 95% de los casos hay sangre suficiente

para verla en una TAC dentro de las primeras 72hrs

• Si la TAC falla para precisar dg debe realizarse PL.• La lisis de los GR tiñe el LCR amarillo entre 6 a

12hrs.• LCR xantocrómico: peak 48 hrs, dura hasta 1 a 4

semanas.

• La localización de sangre en la TAC ayuda a localizar el aneurisma, explicar la causa de deficit neurológico y predecir vasoespasmo.

• PL antes de TAC sólo si no hay disponibilidad de ésta.

• Angiografía se realiza para ubicar el aneurismas y si hay otros. Según el centro pueden tratarse vía endovascular

• ELP: importante el seguimiento seriado de la natremia, puede ocurrir hiponatremia dentro de las primeras 2 semanas.

Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396

Subarachnoid Hemorrhage in a 69-Year-Old Woman

Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396

Diagnostic Algorithm for Subarachnoid Hemorrhage

Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396

Clinical and Radiologic Grading Scales for Subarachnoid Hemorrhage

Clasificación

Escala de Fisher

• 1: No se detecta sangre en la TAC.

• 2: Sangre difusa a nivel vertical < 1 mm

• 3: Coágulo localizado cisternal > 3 x 5 mm y/0 nivel vertical > 1 mm. Alto riesgo de vasoespasmo

• 4: Hemoventrículo o hematoma cerebral c/s HSA difusa. Alto riesgo de hidrocefalia.

Predice riesgo de vasoespasmo.

Tratamiento

• Reparación temprana previene el resangrado.• Permite el uso seguro de técnicas para

aumentar el FSC (hypervolemia/hipertensión)• Clip• Coil

Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396

Endovascular Coiling of Ruptured Intracranial Aneurysm

Manejo médico

• Protección vía aérea• Manejo PA pre y post tto• Manejo vasoespasmo• Manejo hidrocefalia• Tto Hiponatremia

• Pacientes no candidatos a resolución Qx se ubican en un cuarto silencioso y oscuro.

• Laxantes para evitar constipación• Leve sedación y analgesia• Anticonvulsivantes profilácticos• Glucocorticoides (cefalea)• Antifibrinolíticos

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354:

387-

396

Treatment Guidelines for Subarachnoid Hemorrhage

Vasoespasmo

• Bloq Ca (Nimodipino)• Aumento de la Presión de perfusión cerebral

(expansión plasma, aumento de PAM)

Anomalías Vasculares

• Malformaciones vasculares congénitas• Lesiones vasculares adquiridas

Malformaciones Vasculares Congénitas

• MAV• Anomalías venosas• Telangiectasias capilares

MAV

• Shunts arterio-venosos• Cefalea, convulsiones focales, hemorragias.• Los mas grandes se presentan frecuentemente

en la mitad posterior de los hemisferios.• Sangrado y síntomas entre los 10 y 30 años.• MAV mas frecuente en hombres.• La mitad se hacen evidentes con hemorragias.• Más frecuentemente HIC que HSA• RM mejor que TAC

Lesiones vasculares adquiridas

• Angiomas cavernosos• Fístulas arteriovenosas durales