Hemorragia Sub Aracnoidea
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Hemorragia Sub Aracnoidea
JI Acuña
Internado Neurología 2008
HSA
• Trauma• Aneurisma Sacular• Anomalía vascular• HIC
Aneurisma Sacular
• 77% de HSA• 3 a 4% de la población• Mortalidad 50% en primer mes quienes llegan
al hospital• Más de la mitad quedan con mayores secuelas
(vasoespasmo/infartos, hidrocefalia)• Reesangrado 3%
• Mucho más peligroso un aneurisma recientemente roto.
• Riesgo de rotura: 0.1% <10mm• 0.5% >=10mm … es mayor el riesgo quirúrgico.• Gigantes >2.5cm … 5% de los casos• 6% riesgo de rotura en el primer año post
identificación.
Fisiopatología Aneurismas saculares• Ocurren en la bifurcación de grandes
arterias de la base cerebral.• La rotura es hacia el espacio SA y a
menudo hacia el parénquima adyacente.
• 85% circulación anterior (Willis)• Unión de la comunicante ant con la
ACA• Unión de art comunicante post con la
Carótida int.• Bifurcación de la ACM• Art Basilar, porción Superior• Unión art Basilar y la art Cerebelosa
superior• Unión de la art Vertebral con la art
Cerebelosa posteroinf
• 20%pacientes -> Aneurismas múltiples• Se forma un cuello con un domo.• Tamaños importantes en el planeamiento de la
intervención.• En el sitio de rotura (domo) la pared es mas delgada.• Generalmente el defecto que sangra no es mayor a 0.5
mm• No es posible predecir cuales se romperán.• Data limitada sugiere que los >7mm están mas
propensos a romperse.
Clínica
• En el momento de la rotura hay un aumento súbito de la PIC.
• Transitoriamente puede haber vasoespasmo generalizado.
• Pérdida súbita de conciencia en la mitad de los pacientes.
• Suele estar precedido por un momento de cefalea muy intensa.
• “el peor dolor de cabeza de mi vida”• Cefalea generalizada generalmente asociada a
vómitos.• Puede haber déficit neurológico focal
(hemiparesia, afasia)• Síntomas prodrómicos pueden orientar a
ubicación.
Déficit Neurológicos posteriores
• Re-rotura• Hidrocefalia• Vasoespasmos• Hiponatremia
Laboratorio/Imagen
• Sangre en el LCR• Mas del 95% de los casos hay sangre suficiente
para verla en una TAC dentro de las primeras 72hrs
• Si la TAC falla para precisar dg debe realizarse PL.• La lisis de los GR tiñe el LCR amarillo entre 6 a
12hrs.• LCR xantocrómico: peak 48 hrs, dura hasta 1 a 4
semanas.
• La localización de sangre en la TAC ayuda a localizar el aneurisma, explicar la causa de deficit neurológico y predecir vasoespasmo.
• PL antes de TAC sólo si no hay disponibilidad de ésta.
• Angiografía se realiza para ubicar el aneurismas y si hay otros. Según el centro pueden tratarse vía endovascular
• ELP: importante el seguimiento seriado de la natremia, puede ocurrir hiponatremia dentro de las primeras 2 semanas.
Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396
Subarachnoid Hemorrhage in a 69-Year-Old Woman
Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396
Diagnostic Algorithm for Subarachnoid Hemorrhage
Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396
Clinical and Radiologic Grading Scales for Subarachnoid Hemorrhage
Clasificación
Escala de Fisher
• 1: No se detecta sangre en la TAC.
• 2: Sangre difusa a nivel vertical < 1 mm
• 3: Coágulo localizado cisternal > 3 x 5 mm y/0 nivel vertical > 1 mm. Alto riesgo de vasoespasmo
• 4: Hemoventrículo o hematoma cerebral c/s HSA difusa. Alto riesgo de hidrocefalia.
Predice riesgo de vasoespasmo.
Tratamiento
• Reparación temprana previene el resangrado.• Permite el uso seguro de técnicas para
aumentar el FSC (hypervolemia/hipertensión)• Clip• Coil
Suarez J et al. N Engl J Med 2006;354:387-396
Endovascular Coiling of Ruptured Intracranial Aneurysm
Manejo médico
• Protección vía aérea• Manejo PA pre y post tto• Manejo vasoespasmo• Manejo hidrocefalia• Tto Hiponatremia
• Pacientes no candidatos a resolución Qx se ubican en un cuarto silencioso y oscuro.
• Laxantes para evitar constipación• Leve sedación y analgesia• Anticonvulsivantes profilácticos• Glucocorticoides (cefalea)• Antifibrinolíticos
Su
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J M
ed 2
006;
354:
387-
396
Treatment Guidelines for Subarachnoid Hemorrhage
Vasoespasmo
• Bloq Ca (Nimodipino)• Aumento de la Presión de perfusión cerebral
(expansión plasma, aumento de PAM)
Anomalías Vasculares
• Malformaciones vasculares congénitas• Lesiones vasculares adquiridas
Malformaciones Vasculares Congénitas
• MAV• Anomalías venosas• Telangiectasias capilares
MAV
• Shunts arterio-venosos• Cefalea, convulsiones focales, hemorragias.• Los mas grandes se presentan frecuentemente
en la mitad posterior de los hemisferios.• Sangrado y síntomas entre los 10 y 30 años.• MAV mas frecuente en hombres.• La mitad se hacen evidentes con hemorragias.• Más frecuentemente HIC que HSA• RM mejor que TAC
Lesiones vasculares adquiridas
• Angiomas cavernosos• Fístulas arteriovenosas durales