XXXII Jornadas SOLACI, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 11° Región Cono Sur, Abril, 2017

Dr. Rubén Piraino

Hemodinamia y Cardiología Intervencionista

Sanatorio Delta – Sanatorio Rosendo García

Visión del Clínico

Visión del Cirujano

Visión del Intervencionista

Trata Lesiones Culpables y No Culpables

Trata Lesiones Culpables y Algunas

No Culpables

Trata Lesiones Culpables

Paciente Estable con Enfermedad Coronaria de Múltiples Vasos

Pte 1

Pte 1 Pte 2

Pte 2 Cx 70-90%

DA 70-90%

CD 2 70-90%

CD 3 70-90%

TCI 99%

Cx 100%

DA 99%

CD 100%

Existen “enfermedad de 3 vasos” y “enfermedad de 3 vasos”

Score de Syntax

BARI classification of coronary segments Leaman score, Circ 1981;63:285-299 Lesions classification ACC/AHA , Circ 2001;103:3019-3041 Bifurcation classification, CCI 2000;49:274-283 CTO classification, J Am Coll Cardiol 1997;30:649-656

No. &

Location

of lesion Left

Main

Tortuosity

3 Vessel Thrombus

Bifurcation CTO

Calcification

SYNTAX

SCORE

Dominance

3 Categorias de Riesgo:

BAJO

INTERMEDIO

ALTO

Pte 1

Pte 1 Pte 2

Pte 2

SYNTAX SCORE 21 SYNTAX SCORE 52

Cx 70-90%

DA 70-90%

CD 2 70-90%

CD 3 70-90%

TCI 99%

Cx 100%

DA 99%

CD 100%

Existen “enfermedad de 3 vasos” y “enfermedad de 3 vasos”

CORRECAMINOS “BY PASS”

COYOTE “STENT”

COYOTE “STENT”

CORRECAMINOS “BY PASS”

71% enrolled (N=3,075)

All Pts with de novo 3VD and/or LM disease (N=4,337)

Treatment preference (9.4%)

Referring MD or pts. refused informed consent (7.0%)

Inclusion/exclusion (4.7%)

Withdrew before consent (4.3%)

Other (1.8%)

Medical treatment (1.2%) TAXUS n=903

PCI n=198

CABG n=1077

CABG n=897

no f/u n=428

5yr f/u n=649

PCI all captured w/

follow up

CABG 2500

750 w/ f/u vs

Total enrollment N=3075

Stratification: LM and Diabetes

Two Registry Arms

Randomized Arms n=1800

Two Registry Arms N=1275

Randomized Arms N=1800

Heart Team (surgeon & interventionalist)

PCI N=198

CABG N=1077

Amenable for only one treatment approach

TAXUS*

N=903 CABG

N=897 vs

Amenable for both treatment options

Stratification: LM and Diabetes

LM 33.7%

3VD 66.3%

LM 34.6%

3VD 65.4%

DM 28.5%

Non DM 71.5%

NonDM 71.8%

DM 28.2%

23 US Sites 62 EU Sites +

SYNTAX Trial

SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):629 – 638.

CABG PCI P value

Death 10.1% 8.9% 0.64

CVA 4.0% 1.8% 0.11

MI 4.2% 7.8% 0.11

Death, CVA or

MI 14.9% 16.1% 0.81

Revasc. 16.9% 23.0% 0.06

P=0.43

Overall

MACCE a 5 años SYNTAX Score Tercile Low Scores (0-22)

32.1%

28.6%

Months Since Allocation

Cu

mu

lati

ve E

ven

t R

ate

(%)

0 12 24

50

0

25

48 36 60

SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):629 – 638.

TAXUS (N=299)

CABG (N=275)

CABG PCI P value

Death 12.7% 13.8% 0.68

CVA 3.6% 2.0% 0.25

MI 3.6% 11.2% <0.001

Death, CVA or

MI 18.0% 20.7% 0.42

Revasc. 12.7% 24.1% <0.001

Overall

MACCE a 5 años SYNTAX Score Tercile Intermediate Scores (23-32)

36.0%

25.8%

Months Since Allocation

Cu

mu

lati

ve E

ven

t R

ate

(%)

0 12 24

50

0

25

48 36 60

P=0.008

TAXUS (N=210)

CABG (N=300)

SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):629 – 638.

Overall

TAXUS (N=290)

CABG (N=315)

MACCE a 5 años SYNTAX Score Tercile High Scores (33)

P<0.001

44.0%

26.8%

Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value

CABG PCI P value

Death 11.4% 19.2% 0.005

CVA 3.7% 3.5% 0.80

MI 3.9% 10.1% 0.004

Death, CVA or

MI 17.1% 26.1% 0.007

Revasc. 12.1% 30.9% <0.001 Months Since Allocation

Cu

mu

lati

ve E

ven

t R

ate

(%)

0 12 24

50

0

25

48 36 60

SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):629 – 638.

37,3

9,7 9

2,4

26,9

3,8 5,3 3,7

MACE IAM MUERTE STROKE

Seguimiento 5 años

DES CABG

SYNTAX Trial: Revascularizacion en Enfermedad Múltiples Vasos

P:Sig

P:Sig

P:Sig

P:Sig

SYNTAX trial. Lancet 2013;381(9867):629 – 638.

STENT FARMACOLOGICO de 1ra GENERACION

*TAXUS Express

MV-Stenting Con DES

CIRUGIA LIMA

recomendada

Randomiza 1:1

Elegibilidad: Pacientes DM con MV-CAD elegibles para stent o cirugía

Angiográficamente: Enfermedad Coronaria confirmada, con lesiones severas (> 70%) en

al menos dos grandes vasos epicárdicos

Excluir: Pacientes con STEMI aguda

Punto Final Primario: Muerte, Infarto, ACV Seguimiento: 7 años (min 2 años, media 3.8 años)

Farkouh et al. N Engl J Med 2012;367:2375-84

STENT FARMACOLOGICOS DE 1ra GENERACION

FREEDOM: Revascularizacion en Diabeticos con EMV

20,6

13,9

16,3

2,5

18,7

6

10,9

5,2

MACE IAM MUERTE STROKE

Seguimiento 5 años

DES CABG

FREEDOM: Revascularizacion en Diabeticos con EMV

P:Sig

P:Sig

P:Sig

P:Sig

Farkouh et al. N Engl J Med 2012;367:2375-84

STENT FARMACOLOGICO de 1ra GENERACION

Recomendacion para el tipo de Revascularizacon (CABG or PCI) en pacentes con Enfermedad Coronaria Estable con Anatomia Compatible para ambos procedimientos

2014 ESC/EACTS Guias de Revascularizacion Miocardica

Extensión enfermedad Coronaria CIRUGIA ANGIOPLASTIA

CLASE NIVEL CLASE NIVEL

1 o 2 Vasos sin DA proximal IIb C I C

1 o 2 Vasos con DA proximal I A-B I A-C

TCI Syntax <22 I B I B

TCI Syntax 22-32 I B IIa B

TCI Syntax >32 I B III B

3 Vasos Syntax <22 I A I B

3 Vasos Syntax 22-32 I A III B

3 Vasos Syntax >32 I A III B

Cual es el estado actual entre la Cirugia vs. Angioplastia?

• La CIRUGÍA disminuye la necesidad de Nuevas REVASCULARIZACIONES

• La CIRUGÍA disminuye el INFARTO a

largo Plazo Protege futuras rupturas de placa en el segmento tratado con el by pass. • La CIRUGÍA disminuye la MORTALIDAD a

largo Plazo

alguna vez me

gustaría que gane el coyote!

…pero los tiempos cambian

Nueva Generacion Stents Farmacologicos Cambio de Espesor

1ra Generacion DES Nueva Generacion DES

1ra Generacion DES Nueva Generacion DES

….Si …………….….No …………….….No

No.. Si …………….. Si ………………….

Nueva Generacion Stents Farmacologicos Cambio de Polimero

1ra Generacion DES Nueva Generacion DES

Cubierta Uniforme Delaminacion

Grumos

Endotelizacion completa A los 14 días

Endotelizacion Incompleta

Nueva Generacion Stents Farmacologicos Cambio de Endotelizacion

1ra Generacion DES Nueva Generacion DES

STRUTS MORPHOLOGY AND SHEAR STRESS It can be seen that the meshes of greater height and with rectangular morphology produce larger areas of low shear (blue and green color)

SHEAR STRESS AND THROMBOSIS

The morphology of the strut that produces a major obstacle to coronary flow produces zones of high shear stress in the upper part of the strut which induces the release of ADP which is an important inducer of platelet aggregation. In addition, immediately distal to the strut a large recirculation zone is formed and under shear stress inducing the formation of aggregators (vWF, fibrinogen, prothrombin) and retards endothelialization by decreasing levels of NO, PGI 2 and tPA

SHEAR STRESS AND THROMBOSIS

The smaller size and the more adequate morphology of the strut favor the endothelialization and the inhibition of the antiaggregation

REVASCULARIZACION

Bangalore et al. BMJ 2013;347

MORTALIDAD

Bangalore et al. BMJ 2013;347

INFARTO

Bangalore et al. BMJ 2013;347

7,25

1,87

3,1

0,72

3,1

1,13

2,86

0,97

REVASC IAM MUERTE STROKE

% EVENTOS/año

Seguimiento 3 años

EES CABG

EES vs. Cirugia: Revascularizacion en Enfermedad Múltiples Vasos

Bangalore. NEJM 372;13. Marzo 2015

MORTALIDAD: menor diferencia entre Angioplastia y Cirugía: NY State Registry

N Engl J Med 2005; 352: 2174-83

J Am Coll Cardiol 1999;33:63- 72.

N Engl J Med 2008;358:331-41. N Engl J med 2015; 372:1213-22

REINTERVENCIONES: disminución de la Tasa con Angioplastia: NY State Registry

N Engl J Med 2005; 352: 2174-83 J Am Coll Cardiol 1999;33:63- 72.

N Engl J Med 2008;358:331-41. N Engl J med 2015; 372:1213-22

Randomized trials in myocardial revascularization therapy

over the past five decades.

Authors/Task Force members et al. Eur Heart J

2014;35:2541-2619

EXCEL

EES vs. CABG

EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

R

Follow-up: 1 month, 6 months, 1 year, annually through 5 years

Primary endpoint: Measured at a median 3-yr FU, minimum 2-yr FU

Study Design

2900 pts with unprotected left main disease

SYNTAX score  ≤32

Consensus agreement of eligibility and equipoise by heart team

Yes

(N=1900)

No

(N=1000)

Enrollment

registry

PCI (Xience EES)(N=950)

CABG(N=950)

Stratified by diabetes, SYNTAX score and center

2900 ptes. con Enf. TCI no Protegido

Diseño del Estudio

SYNTAX SCORE < 32 Acuerdo por Consenso del Heart Team de Elegibilidad para PCI o CABG

SGTO: 1 mes, 6 meses, 1 año, anualmente hasta 5 años PUNTO FINAL 1rio: Muerte, Infarto, Stroke medidos a una media de 3 anios

Pte de SYNTAX

Pte de SYNTAX

Cx 70-90%

DA 70-90%

CD 2 70-90%

CD 3 70-90%

EXCEL: Enf. TCI no Protegido Syntax Score < 32

SYNTAX SCORE 21 SYNTAX SCORE 31

Pte de EXCEL

Pte de EXCEL

17,3

31 34

17,2 17,8

31,2 31,5

19,4

0 vaso 1 vaso 2 vasos 3 vasos

EES CIRUGIA

EXCEL: Enf. TCI no Protegido Nro. Vasos Enfermos (NO TCI)

CIRUGÍA Mayor riesgo de eventos a corto Plazo

Similar riesgo de eventos a Largo Plazo

EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

39%

EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

TCI no Protegido, Syntax bajo o intermedio (<22, 22-32)

EES=Cirugía : Muerte, infarto, Stroke a 3 años EES menor EVENTOS a 30 días comparado con Cirugía

La Angioplastia: modalidad de revascularización

aceptable o preferida para pacientes seleccionados con TCI no Protegido.

CONCLUSIONES

EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

El “EXCEL”

Que cambio entre

nosotros?

Revascularizacion en TCI y Múltiples Vasos Syntax Score <32

SYNTAX Left Main Score <32 – 5y FU

Muerte, Stroke, Infarto + Revascularizacion

EXCEL Left Main Score <32 – 3y FU

Muerte, Stroke, Infarto

Morice MC et al. Circulation. 2014;129:2388-94 . EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

SYNTAX (TCI + MV) EXCEL (TCI + MV)

14,8

6,1 7,9

1,4

19,8

3,8

15,1

3,9

MACE IAM MUERTE STROKE

Seguimiento 5 años

PES CABG

15,4

8

3,7 2,3

14,7

8,3

3,4 2,9

MACE IAM MUERTE STROKE

Seguimiento 3 años

EES CABG

XIENCE V *TAXUS Express

Morice MC et al. Circulation. 2014;129:2388-94 . EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

Revascularizacion en TCI y Múltiples Vasos Syntax Score <32

SYNTAX (TCI + MV) EXCEL (TCI + MV)

Morice MC et al. Circulation. 2014;129:2388-94 . EXCEL Trial Investigators. NEJM October 31, 2016

Revascularizacion en TCI y Múltiples Vasos Syntax Score <32

Lesión de Tronco no Protegido Características Población Meta-Análisis (Boudriot, PRECOMBAT, SYNTAX, NOBLE, EXCEL)

28 33

61

2,6

16

24

33 34

60

2,8

18 24

Diabetes AnginaInestable

Fey RiesgoQuirurgico

LT solo Syntax

Angioplastia Cirugia

Nitesh Nerlekar et al. Circ Cardiovasc Interv.

2016;9:e004729

Risk estimates for primary safety end point for percutaneous

coronary intervention vs coronary artery bypass grafting (CABG).

Nitesh Nerlekar et al. Circ Cardiovasc Interv.

2016;9:e004729

Risk estimates for secondary effectiveness end point for percutaneous

coronary intervention vs coronary artery bypass grafting (CABG).

Nitesh Nerlekar et al. Circ Cardiovasc Interv.

2016;9:e004729

Risk estimates for individual clinical outcomes for percutaneous

Coronary intervention vs coronary artery bypass grafting (CABG).

Nitesh Nerlekar et al. Circ Cardiovasc Interv.

2016;9:e004729

Lesión de Tronco no Protegido Tasa de Eventos Clínicos Meta-Análisis (Boudriot, PRECOMBAT, SYNTAX, NOBLE, EXCEL)

13,7

23,3

6 7,4

2

14,2 14,1

18,2

4,8 7

2,2

8,3

Angioplastia Cirugia

Nitesh Nerlekar et al. Circ Cardiovasc Interv.

2016;9:e004729

1ra Generacion Stent

Farmacológico

Eventos Relacionados con

el Stent

Reestenosis

Trombosis

Neoaterosclerosis

INFARTO

MUERTE

Cirugía Mejor que Angioplastia con Stent

Nueva Generacion Stent

Farmacológico

Sin Eventos Relacionados con

el Stent

Menor Reestenosis,

Trombosis y

Neoaterosclerosis

MENOR

INFARTO

MUERTE

Angioplastia con Stent IGUAL que Cirugía

CONCLUSIONES

• EFICACIA Y LA SEGURIDAD Superioridad consistente de la nueva generación de DES

• La decisión sobre: CIRUGÍA vs. ANGIOPLASTIA debería

basarse en: Capacidad para revascularizar completamente Pesar el riesgo a corto plazo de muerte y accidente

cerebrovascular con CABG con el beneficio a largo plazo de reducir el riesgo de revascularización repetida

Preferencia del paciente

• El beneficio de mortalidad de la CRM durante la segunda generación de DES sigue sin probarse

Como elegir sabiamente entre Angioplastia o Cirugía

CIRUGÍA: con mayores eventos adversos dentro de los 30 días

ANGIOPLASTIA: con mayores REVASCULARIZACIONES largo plazo

La preferencia de los pacientes importa

CORRECAMINOS “BY PASS”

COYOTE “STENT”

Editorial EXCEL Trial por Dr. Braunwald

"El mensaje del estudio EXCEL es que la mayoría de los pacientes con enfermedad de Tronco de coronaria izquierda no protegida, que era muy grave, acortaba la vida, e Incapacitante a principios de mi vida profesional, ahora se puede manejar igualmente bien por medio de dos estrategias de revascularización si se lleva a cabo por expertos y equipos experimentados ".

This editorial was published on October 31, 2016, at NEJM.org.

BARI 2D: Revascularizacion en Diabeticos con EMV

16 14

15,8

21,9

ANGIOPLASTIA TMO CIRUGIA TMO

MORTALIDAD SEGUN TRATMIENTO

November 17, 2009, 10.1161/CIRCULATIONAHA.109

NS S

BEST vs. Bangalore: Revascularizacion en Enfermedad Múltiples Vasos

Bangalore. NEJM 372;13. Marzo 2015

BEST. Park. NEJM . Marzo 2015

SYNTAX 5-year Outcomes • ESC 2012 • Mohr • August 2012 • Slide 13

CABG PCI P value

Death 10.1% 8.9% 0.64

CVA 4.0% 1.8% 0.11

MI 4.2% 7.8% 0.11

Death, CVA or

MI 14.9% 16.1% 0.81

Revasc. 16.9% 23.0% 0.06

P=0.43

Overall TAXUS (N=299)

CABG (N=275)

MACCE to 5 Years by SYNTAX Score Tercile Low Scores (0-22)

32.1%

28.6%

Core lab-reported Data; ITT population Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value

Months Since Allocation

Cum

ula

tive E

vent

Rate

(%

)

0 12 24

50

0

25

48 36 60

SYNTAX 5-year Outcomes • ESC 2012 • Mohr • August 2012 • Slide 14

CABG PCI P value

Death 12.7% 13.8% 0.68

CVA 3.6% 2.0% 0.25

MI 3.6% 11.2% <0.001

Death, CVA or

MI 18.0% 20.7% 0.42

Revasc. 12.7% 24.1% <0.001

Overall TAXUS (N=310)

CABG (N=300)

MACCE to 5 Years by SYNTAX Score Tercile Intermediate Scores (23-32)

36.0%

25.8%

Core lab-reported Data; ITT population Cumulative KM Event Rate ± 1.5 SE; log-rank P value

Months Since Allocation

Cum

ula

tive E

vent

Rate

(%

)

0 12 24

50

0

25

48 36 60

P=0.008

Study Patient Demographics, Angiographic Characteristics, and Procedural Characteristics