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Mesa redonda: Información fiable sobre publicaciones y trabajos científicos
Guías de Práctica ClínicaGuías de Práctica Clínica
Mª Dolores Fraga FuentesServicio de Farmacia.
Centro de Información y Evaluación de MedicamentosHospital Gral La Mancha Centro
mdfraga@sescam.jccm.es
Mª Dolores Fraga FuentesServicio de Farmacia.
Centro de Información y Evaluación de MedicamentosHospital Gral La Mancha Centro
mdfraga@sescam.jccm.es
Alcázar de San Juan, 3 de junio de 2011
Pág2 Viernes 3 de junio de 2011-GPC
Agenda
Introducción: Situación actual
¿Qué son las GPC?
Necesidad de GPC
Nivel de evidencia de la GPC
Localizar GPC
¿Son válidas todas las GPC?
Valoración de su calidad
Conclusiones
Introducción: Situación actual
¿Qué son las GPC?
Necesidad de GPC
Nivel de evidencia de la GPC
Localizar GPC
¿Son válidas todas las GPC?
Valoración de su calidad
Conclusiones
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Situación actual
Principio de la infoxicación
Formulado por AlfonsCornellaIntoxicación informacional
¿Somos capaces de digerir todo lo que ingerimos?
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Situación actual
Albert Einstein
“No necesito saberlo todo. Tan sólo necesito
saber dónde encontrar lo que me haga falta, cuando lo necesite”.
......y saber evaluarlo críticamente....“No sabemos casi nada de algo que está en la base de casi todo: la información”
“No sabemos casi nada de algo que está en la base de casi todo: la información”
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Qué son las Guías de Práctica Clínica
Guías terapéuticas
Guías de práctica clínica
Protocolos
Vías clínicas
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Qué son las Guías de Práctica Clínica
Protocolo clínico secuencia lógica de actividades a desarrollar frente a un problema asistencial. Son de tipo más normativo, elaborados con gran nivel de detalle y sin presentar las alternativas
Procedimiento se define como una secuencia pormenorizada de acciones que se debe llevar a cabo para cumplir cada etapa del protocolo
Por Vía Clínica se entienden los planes asistenciales que se aplican a pacientes con una determinada patología y que presentan un cursoclínico predecible. Definen la secuencia, duración y responsabilidad en cada uno de los actos clínicos de todos los profesionales sanitarios en un intento de mejorar el uso de los recursos y la calidad asistencial.
Guías terapéuticas orientadas específicamente a facilitar la selección del tratamiento más eficaz, seguro y eficiente para cada paciente
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Qué son las Guías de Práctica Clínica
Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica.
Field & Lohr .1990
TIPOS GPCBasadas en la opinión de expertosBasadas en el consensoBasadas en la evidencia (las de mayor validez)
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Qué son las Guías de Práctica Clínica
Martín Muñoz P, Ruiz-Canela J. Evid Pediatr 2008;4:61Martín Muñoz P, Ruiz-Canela J. Evid Pediatr 2008;4:61
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Qué son las Guías de Práctica Clínica
GPC basadas en la evidenciaLa metodología empleada en su elaboración (tanto en la búsqueda de la literatura científica como en la síntesis de la evidencia para construir las recomendaciones finales) se realiza de forma sistemática, explícita y reproducible, siguiendo unos determinados pasos.
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Qué son las Guías de Práctica Clínica
Vehiculan información relevante para la toma de decisiones
Toma de decisiones:
Condiciones de trabajo
Gestores
Formación
Actividad promocional
Opiniones colegas..expertos
Preferencias pacientes
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Necesidad de Guías de Práctica Clínica
Origen
Las GPC surgieron en la década de los 90 como respuesta de los sistemas de salud a la variabilidad de la práctica clínica, costes y resultados de la asistencia sanitaria
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Necesidad de Guías de Práctica Clínica
http://www.guiasalud.es/web/guest/guias-practica-clinica
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Necesidad de Guías de Práctica Clínica
Problemas en la toma de decisiones en la práctica clínica:
Incertidumbre de la práctica clínica: no existe suficiente evidencia sobre la efectividad de las diferentes intervenciones diagnóstico-terapéuticas.
Dificultades en la asimilación de conocimientos: la llamada “paradoja de la información” (sin control en la avalancha de información)
Falsas presunciones/ignorancia: los conocimientos del profesional difieren de lo que demuestra la evidencia.
Disponibilidad de los recursos (exceso de utilización o falta técnicas alternativas)
Necesidad de criterios de uso apropiado / estándares de calidad: evaluación de la práctica clínica, posibilidad de comparación en ámbitos similares e incorporación de elementos de mejora.
Presiones externas: demanda creciente por parte de la población, tanto en la utilización de los servicios sanitarios como en sus necesidades de información y participación en la decisión sobre las posibles opciones de tratamiento, la influencia de la industria farmacéutica.
Incertidumbre de la práctica clínica: no existe suficiente evidencia sobre la efectividad de las diferentes intervenciones diagnóstico-terapéuticas.
Dificultades en la asimilación de conocimientos: la llamada “paradoja de la información” (sin control en la avalancha de información)
Falsas presunciones/ignorancia: los conocimientos del profesional difieren de lo que demuestra la evidencia.
Disponibilidad de los recursos (exceso de utilización o falta técnicas alternativas)
Necesidad de criterios de uso apropiado / estándares de calidad: evaluación de la práctica clínica, posibilidad de comparación en ámbitos similares e incorporación de elementos de mejora.
Presiones externas: demanda creciente por parte de la población, tanto en la utilización de los servicios sanitarios como en sus necesidades de información y participación en la decisión sobre las posibles opciones de tratamiento, la influencia de la industria farmacéutica.
Martín Muñoz P, Ruiz-Canela J. Guías de práctica clínica (I): conceptos básicos. Evid Pediatr. 2008; 4: 61
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Necesidad de Guías de Práctica Clínica
¿Cuándo son necesarias las GPC?
Problemas de salud con impacto clínico (prevalencia, morbimortalidad)
Amplia variabilidad de la práctica clínica
Ausencia de consenso en el manejo de una patología determinada
Aparición de nuevas evidencias (tratamiento, diagnóstico, prevención)
Pruebas diagnósticas o tratamientos con efectos indeseables o costes innecesarios
Líneas estratégicas de las organizaciones sanitarias
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Necesidad de Guías de Práctica Clínica
The Stacey Matrix: Los procesos de toma de decisiones deberían estar condicionados por dos factores, el grado de acuerdo respecto a la acción a emprender y el grado de incertidumbre respecto a su posible efecto
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Nivel de evidencia de la GPC
Ciclo del conocimiento
Navas J. Encuentro Ciencia. 9 junio 2010
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Nivel de evidencia de las GPC
JerarquJerarquííaa de la de la evidenciaevidencia prepre--evaluadaevaluada
TiposTipos de de recursosrecursos
SistemasSistemas de de ayudaayuda a la a la tomatoma de de decisionesdecisiones
LibrosLibros de de textotexto basadosbasados en la en la evidenciaevidencia, GPC, GPC
DARE, DARE, healthevidence.cahealthevidence.ca
RevisionesRevisiones sistemsistemááticasticas, , metanmetanáálisislisis
RevistasRevistas de de resresúúmenesmenes basadasbasadas en en la la evidenciaevidencia
EstudiosEstudios originalesoriginales publicadospublicados en en revistasrevistas
Sistemas
Sinopsis de síntesis
Sintesis
eStudies
Adaptado de: Haynes, RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the "5S" evolution of information services for evidence-based healthcare decisions. Evidence-Based Nursing. 2007;10: 6-7.
Sumarios
Sinopsis de estudios individuales
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Localizar GPC
Algoritmo: localizar Guías de Práctica Clínica
Louro González et al. Investg Clin Farm 2005:2(2):74-75
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Organismos compiladores de
GPC
Organismos elaboradores de
GPC
Bases de datos genéricas y
metabuscadores
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Compiladores o buscadores de GPC
National Guideline Clearinghouse. www.ngc.gov
Guidelines International Network www.g-i-n.net
CMA INFOBASE http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
NeLH www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder
GUIA SALUD: GPC del Sistema Nacional de Salud
http://portal.guiasalud.es
GPC Rafa Bravo: http://infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm
GAG Guidelines: http://www.gacguidelines.ca/index.cfm
Organismos elaboradores de GPCSIGN: Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork http://www.sign.ac.uk/ NICE: http://www.nice.org.uk/NHMRC Guidelines Group: http://www.nhmrc.gov.au/ICSI Health Care Guidelines: http://www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_prot/New Zealand Guidelines Group: http://www.nzgg.org.nzAHRQ Agency for Health Research and Quality: http://www.ahrq.govSEMI: http://www.fesemi.org/publicaciones/protocolos/index.phpSociedad Española de Cardiología: http://www.secardiologia.es/guiaspclinical.aspMetabuscadores y buscadores
Tripdatabasehttp://www.tripdatabase.com/index.html
SUMsearchhttp://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm
Scholar Google http://scholar.google.es/
Pubgle http://www.pubgle.com/buscar.htm
Bases de datosPubMed
Embase
Ovid
Cinahl
PsycINFO
Localizar GPC
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GPC (compiladores)
GPC y documentos de todo el mundowww.ngc.gov
Permite:
Truncado (*), operador AND, OR (uno u otro), “para frases”
Permite:
Truncado (*), operador AND, OR (uno u otro), “para frases”
Pág24 Viernes 3 de junio de 2011-GPC
AVALIA-T
http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24067
http://www.sergas.es/MostrarContidos_N2_T01.aspx?IdPaxina=60570
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http://www.sign.ac.uk/
Instrumento metodológicoInstrumento metodológico
Integrado por miembros de todas las especialidades médicas, asi como enfermería, farmacia, odontología, asociaciones de pacientes, servicios sociales, investigadores
GPC (elaboradores)
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Metabuscadores y buscadores
“Spanish version” Producto nacionalhttp://www.excelenciaclinica.net/
Consejos para la búsqueda
- Piensa en términos para tu búsqueda con el formato PICoR (Paciente, Intervención, Comparación, Resultado)
- Menos es más: pueba a realizar la búsqueda con sólo uno de los términos de PICOr. Si encuentras demasiados resultados, ve incorporando poco a poco nuevos términos.
- No utilices frases (por ejemplo: eficacia del tamoxifeno en el cáncer de mama); en lugar de eso, utiliza los términos más relevantes (por ejemplo: tamoxifeno cáncer mama)
- El sistema admite el uso de operadores booleanos (AND, OR) pero funciona mejor sin ellos.
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Metabuscadores y buscadores(continuación)http://www.pubgle.com/buscar.htm
http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm
Pág33 Viernes 3 de junio de 2011-GPC
Localizar GPC en SUMsearch y Google ScholarLocalizar GPC en SUMsearch y Google Scholar
Fuente: BMC Med Res Methodol. 2007; 7: 28. Published online 2007 June 30. doi: 10.1186/1471-2288-7-28.
Localizar GPC
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Bases de datos: localizar GPC
"clinical practice guidelines"[TI] OR ("practice guideline"[Publication Type] OR "practice guidelines as topic"[MAJR] OR "practice guidelines"[TI]) OR ("consensus"[MAJR] OR consensus[TI]) OR ("consensus development conference"[Publication Type] OR "consensus development conferences as topic"[MAJR] OR "consensus development conference"[TI]) OR "health planning guidelines"[MAJR] OR recommendations[TI]
Posible filtro
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Localizar GPC
http://aunets.isciii.es/web/guest/acceso_guias_clinicashttp://aunets.isciii.es/web/guest/acceso_guias_clinicas
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http://www.serviciofarmaciamanchacentro.es/index.php?option=com_content&view=article&id=232&Itemid=275
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¿Son válidas todas las GPC?
¿Son todas las GPC fiables y válidas?Con demasiada frecuencia, la única información disponible suele estar organizada en base a criterios de comercialización, lo que de por sí constituye una evidencia sesgada y manipulable
Una GPC es válida si aporta bibliografía exhaustiva y actual, si aborda todos los aspectos y opciones posibles, si el método elegido para adoptar acuerdos sobre recomendaciones es explícito y exento de sesgos y si ha sido sometida a evaluación por agentes externos
Una GPC es válida si aporta bibliografía exhaustiva y actual, si aborda todos los aspectos y opciones posibles, si el método elegido para adoptar acuerdos sobre recomendaciones es explícito y exento de sesgos y si ha sido sometida a evaluación por agentes externos
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¿Son válidas todas las GPC?
Requisitos de las GPC
Validez
Fiabilidad
Flexibilidad
Claridad
Aplicabilidad
Actualización-revisión
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¿Son válidas todas las GPC?Rev Clin Esp 2005;205:533-40.
Med Clin 2006;127:634-6.
Sólo en el 57,1% se menciona CI
Las guías españolas no salen muy bien paradas
25% de muy baja calidad
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¿Son válidas todas las GPC?
17 GPC AHAACC
De 498 participantes 56% CI
21% en 2 o más GPC
JAMA 2002;287:612-7
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Examinadas 200 guíasSólo 90 contenían detallessobre conflictos de interesesDe éstas sólo 31 sin influencia de la industria
Nature 2005;437:1070-1
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Así mismo, se incluyó un número limitado de pacientes con factores co-mórbidos tales como diabetes (20%), enfermedad vascular periférica (7%), usuarios de drogas por vía parenteral (2%) e infección por VIH (1%). Se dispone también de una experiencia limitada en el tratamiento de pacientes con bacteremia concurrente (3%). Por consiguiente, se aconseja tener precaución cuando dichos pacientes sean tratados.
Los resultados obtenidos en un ensayo realizado en pacientes coninfección de pie diabético mostraron que tigeciclina era menos eficaz que el comparador por lo que no se recomienda el uso de tigeciclina en estos pacientes.
¿Son válidas todas las GPC?
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¿Son válidas todas las GPC?
Año de edición: 2010Edita: Ministerio de Ciencia e InnovaciónMaquetación: ArpirelieveNIPO: 477-09-057-5ISBN: En tramitaciónDepósito legal: B-19516-2009Imprime: Migraf Digital
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¿Son válidas todas las GPC?
Desacuerdos de revisores externoshttp://archive.feedblitz.com/237280/~3907283
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¿Son válidas todas las GPC?
Validas si
Grupo multidisciplinario involucrado
en la patología
Fuentes bibliográficas y los criterios de utilización para obtener y seleccionar la información
Relación entre las recomendaciones y
el nivel de evidencia científica
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¿Son válidas todas las GPC?
Necesidad de graduar las recomendaciones
Las GPC han experimentado una enorme transformación en la última década:
Búsqueda exhaustiva de la literatura (revisión sistemática de la evidencia)
Evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones
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¿Son válidas todas las GPC?
Las GPC han sido producidas y/o actualizadas y/o evaluada su validez en los últimos 5 años
Los datos de los autores -nombre, institución, datos de contacto- y la declaración de conflicto de interés, deben aparecer de forma clara
Los métodos de búsqueda de la evidencia científica utilizados deben estar descritos
Las recomendaciones de la GPC deben estar ligadas a bibliografía, de forma que puedan identificarse las fuentes y evidencias que las sustentan
Las GPC han sido producidas y/o actualizadas y/o evaluada su validez en los últimos 5 años
Los datos de los autores -nombre, institución, datos de contacto- y la declaración de conflicto de interés, deben aparecer de forma clara
Los métodos de búsqueda de la evidencia científica utilizados deben estar descritos
Las recomendaciones de la GPC deben estar ligadas a bibliografía, de forma que puedan identificarse las fuentes y evidencias que las sustentan
Pág57 Viernes 3 de junio de 2011-GPC
¿Son válidas todas las GPC?
Formato PICO
• Considera los 4 elementos centrales que debe tener una pregunta de investigación formulada adecuadamente
• Acrónimo de Patient, Intervention, Comparison, Outcome
−Paciente (grupos de edad, estadio de la enf, comorbilidad, etc.)
−Intervención (intervención, factor pronóstico, agente etiológico, prueba diagnóstica, etc.)
−Comparación (alternativa a la intervención a estudio)
−Resultado (outcome): variables de resultado clínicamente importantes para clínicos y pacientes en los estudios sobre eficacia, pronóstico o etiología, y estimadores de rendimiento o validez diagnóstica en el caso de pruebas diagnósticas
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Instrumento AGREE II
Evaluar la calidad de las
guías.
Proporcionar una estrategia metodológica
para el desarrollo de guías.
Establecer qué información y cómo
debe ser presentada en las
guías.
http://www.agreecollaboration.org/http://www.agreetrust.org/home/
Valoración de la calidad
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Valoración de la calidadhttp://www.guiasalud.es/contenidos/documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish-AGREE-II.pdf
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Valoración de la calidad
Categoriza las variables de resultado y su importancia relativa
Evalúa la calidad de la evidencia en cuatro categorías para cada una de las variables de resultado y la calidad global de la evidencia
Gradúa la fuerza de las recomendaciones en dos categorías (recomendaciones fuertes o débiles)
• La calidad de la evidencia indica hasta que punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto
• La fuerza de una recomendación indica hasta qué punto podemos confiar en que poner en práctica la recomendación conllevará más beneficio que riesgo.
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Valoración de la calidad
Calidad de la evidencia
Alta
Moderada
Baja
Muy baja
Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianzaque tenemos en el resultado estimado
Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importanteen la confianza que tenemos en el resultado estimado y quepueden modificar el resultado
Es muy poco probable que nuevos estudios tengan un impactoimportante en la confianza que tenemos en el resultado estimadoy que pueden modificar el resultado
Cualquier resultado estimado es incierto
Adaptada de Jeff AndrewsLa calidad de la evidencia indica hastaque punto nuestra confianza en la estimación de un efecto es adecuadapara apoyar una recomendación
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Valoración de la calidad
Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar siponer en práctica la recomendación conllevará más beneficios que riesgos.
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Valoración de la calidadRepresentación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones
Pág72 Viernes 3 de junio de 2011-GPC
CEBM (Centre for Evidence-Based Medicine) Levels of Evidence. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653CEBM (Centre for Evidence-Based Medicine) Levels of Evidence. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
Valoración de la calidad
Pág73 Viernes 3 de junio de 2011-GPC
Valoración de la calidad
Cuello García CA, Pacheco Alvarado KP, Pérez Gaxiola G. Arch Dis Child (2011). doi:10.1136/adc.2010.199307
Pág75 Viernes 3 de junio de 2011-GPC
Adaptación????
www.adapte.org
Adaptación como la utilización o modificación de una GPC desarrollada en un contexto cultural y organizativo diferente, como alternativa a la elaboración de novo
Pág76 Viernes 3 de junio de 2011-GPC
Valoración de la calidad
Estándares
Transparencia
Manejo conflicto de intereses
Composición del grupo.
Revisión sistemática
Evidencias Recomendaciones
Articulación de lasrecomendaciones
Revisión externa
Actualización
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Algunas conclusiones
Las GPC son de gran utilidad pero no tienen todas las respuestasa todas nuestras dudas clínicas, principalmente a las excepciones
Las GPC son de gran utilidad pero no tienen todas las respuestasa todas nuestras dudas clínicas, principalmente a las excepciones
Se requiere tiempo y recursos para elaborarlas. Pueden ser útiles dentro del marco de la educación médica continuadaSe requiere tiempo y recursos para elaborarlas. Pueden ser útiles dentro del marco de la educación médica continuada
Debemos distinguir las GPC fiables y relevantes, necesitamos formación y aplicación de metodología de MBEDebemos distinguir las GPC fiables y relevantes, necesitamos formación y aplicación de metodología de MBE
Sería deseable que se adaptaran más GPC de calidad, aprovechando recursos y reduciendo la duplicidad de esfuerzos.Sería deseable que se adaptaran más GPC de calidad, aprovechando recursos y reduciendo la duplicidad de esfuerzos.
Cuidado con las variables subrogadas, cuidado con las recomendacionesCuidado con las variables subrogadas, cuidado con las recomendaciones
Opiniones de expertos más problemas para trasladar evidencia a la prácticaOpiniones de expertos más problemas para trasladar evidencia a la práctica