Lectura crítica y guías de práctica clínica

LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULOS Y GUÍAS DE

PRÁCTICA CLÍNICAUnidad Docente MFyC Alicante

5 y 12 de abril de 2011

Juan V. Quintana [email protected] www.udalicante.blogspot.com

mailto:[email protected]

http://www.udalicante.blogspot.com/

Horario9-11h: método CASPe, niveles de evidencia

11-11.30: descanso

11.30-13.30: localizar GPC, método AGREE II

[email protected] udalicante.blogspot.com

Entra en http://www.redcaspe.org/

Los formularios de evaluación crítica están enQué hacemos > herramientas

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Son dos minutos y picando en el enlace que se envía a vuestro correo quedáis registrados en ese ordenador.

Entre otras, ahí dispones de diferentes plantillas para lectura crítica, en función del tipo de estudio que desees evaluar: cualitativos, revisiones sistemáticas, casos y controles…

Ejercicio6 grupos

Revisar con el método CASPe1 revisión clínica1 ensayo clínico

LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE

•Artículos originales•Revisiones sistemáticas•Guías de práctica clínica

•Libros•Revisiones •Expertos

-Valoración crítica independiente

DefinicionesCalidad de la evidencia: hasta qué punto

podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto.

Fuerza de una recomendación: hasta qué punto podemos confiar en que poner en práctica una recomendación conllevará más beneficios que riesgos.

[email protected] udalicante.blogspot.com 9

Niveles de evidenciaNiveles de evidencia - Graduación de los diseños de

estudio

Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)

I Evidencia a partir de ensayos clínicos aleatorizados

II-1 Evidencia a partir de ensayos clínicos sin aleatorización

II-2 Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles, preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de investigación.

II-3 Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares provenientes de estudios no aleatorizados

III Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios descriptivos o informes de comités de expertos


Grados de recomendaciónGrados de recomendación para las

intervenciones específicas de prevenciónCanadian Task Force on Preventive Health Care

(CTFPHC) A Existe buena evidencia para recomendar la intervención

clínica de prevención B Existe moderada evidencia para recomendar la

intervención clínica de prevención C La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer

recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.

D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención

E Existe buena evidencia para recomendar en contra la intervención clínica de prevención

I Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en cualidad) para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.


Niveles de evidenciaNiveles de evidencia para estudios de

intervenciónNICE (Adaptado de SIGN)

1++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.

1+ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.

1- Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos*.

2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.

2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo* 3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos 4 Opinión de expertos * Los estudios con un nivel de evidencia ‘–‘ no deberían utilizarse como base para

elaborar una recomendació[email protected] udalicante.blogspot.com 12

Grados de recomendaciónNICE

13

A 1++

1+

- Al menos un meta-análisis, o un ensayo clínico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la población diana, o - Una revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la población diana y demuestre consistencia de los resultados- Evidencia a partir de la apreciación de NICE

B 2++

extr1++, 1+

Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados,

Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.

C 2+

extr2++

- Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o- Extrapolación de estudios calificados como 2++.

D 3, 4

Extr2+

consenso

- Evidencia nivel 3 o 4, o- Extrapolación de estudios calificados como 2+ o- Consenso formal

D (BPP)

Consenso

Un buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la experiencia del grupo que elabora la guía

IP Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención de NICE

Otras clasificacionesU.S. Preventive Services Task Force

De las más usadas. Similar a la canadiense Buena/moderada/insuficiente A/B/C/D/I

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Ia/Ib/IIa/IIb/III/IV

Centre for Evidence-Based Medicine,Oxford1 a/1b/1c/2 a/2b/2c/3 a/3b/4

Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGNSimilar a la NICE

1++/1+/1-/2++/2+/2-/3/4 A/B/C/D

Resumen de la evidencia

2+ La realización de ejercicio físico de forma regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular (100;103). Una mejor condición física global, asociada a una mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de muerte (101), de forma independiente del grado de obesidad (99).

1+ Los programas de ejercicio físico de intensidad aeróbica y anaeróbica son eficaces en la mejora del control glucémico (reducciones de HbA1c de 0,6%) y pueden mejorar la respuesta a insulina y los niveles de TG (97;98).

1++ En pacientes con DM tipo 2, motivados y sin complicaciones avanzadas, la combinación de ejercicio de intensidad aeróbica y anaeróbica es superior a cada una de las modalidades por separado en cuanto a la mejora del control glucémico (98).

1+ La mayoría de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en días no consecutivos, el ejercicio se realiza de forma supervisada y es progresivo (97;98).

Recomendación

A En pacientes con DM tipo 2, se recomienda la realización de ejercicio físico regular y continuado, de intensidad aeróbica o anaeróbica o preferiblemente la combinación de ambos. La frecuencia recomendada es de tres sesiones semanales en días alternos, progresivas en duración e intensidad y preferiblemente supervisado.

Ejemplo de formulación de recomendación

Recomendaciones• Fuerte a favor• Débil a favor• Fuerte en contra• Débil en contra

Importancia relativa para la toma de decisiones :• poco importante (1-3) • importante pero no clave (4 y 6 )• clave (7-9)

Resumen de resultados: variables

EscenarioPregunta

Calidad de la evidencia entre los estudios para cada variable Tipo de estudio

RESTAR• Limitaciones metodológicas• Inconsistencia• Evidencia indirecta• Datos escasos o imprecisos• Alta probabilidad sesgo de información

SUMAR• Asociación fuerte• Dosis respuesta• Factores confusores reducen el efecto

Calidad: alta, moderada, baja, muy baja

BALANCE• Beneficios netos • Beneficios con aceptación de riesgos• Beneficios inciertos con aceptación de riesgos • Ausencia de beneficios netos

Calidad global de la evidencia: alta, moderada, baja, muy baja

IMPORTANCIA DE LAS VARIABLES DE RESULTADO

MORTALIDAD.

FRACASO DEL TTO

EFECTOS ADVERSOS

CALIDAD DE VIDA

DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA

GASOMETRIA ARTERIAL

FEV1

CLAVE para la toma de decisiones

Importante, pero no clave

No importantes para los pacientes

Criterios GRADE para valorar la calidad

de la evidencia para cada variable de resultado clave

Calidad de la

evidencia

Diseño de estudio

Disminuir si Aumentar si

Alta (4) ECA limitación de la calidad del estudio-Importante (-1)-muy importante (-2)

Inconsistencia -importante (-1)

Evidencia directa-Alguna incertidumbre (-1)-gran incertidumbre (-2)

Datos escasos o imprecisos (-1)

Alta probabilidad de sesgo de notificación (-1)

Asociación: -evidencia de una fuerte asociación: RR > 2 ó < 0,5 basado en estudios observacionales sin factores de confusión (+1). -Evidencia de una muy fuerte asociación RR > 5 ó < 0,2 basada en evidencia sin posibilidad de sesgos (+2)

Gradiente dosis respuesta (+1)

Todos los posibles factores confusores podrían haber reducido el efecto observado (+1)

Moderada

Baja Observacional

Muy baja(1)

Cualquier otra evidencia


Juicios sobre la calidad...para cada resultado

Se recomienda la introducción precoz del tratamiento con GCI en el asma leve persistente, tanto en niños como en adultos

(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia científica alta).

Ejemplo de formulación de recomendación con GRADE

Descanso


Cómo localizar GPC

Basada en Haynes RB, ACP J Club 2006;145(3):A8http://www.serviciofarmaciamanchacentro.es/index.php?option=com_content&view=article&id=232&Itemid=275

Cómo localizar GPC

Clinical Queries

Elaboradores

Compiladores

Buscadores

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/

http://www.pubgle.com/buscar.htm

Uso de GuíaSalud


http://portal.guiasalud.es/web/guest/

(Práctica)Localizar la Guía de Práctica Clínica para el

Manejo de Pacientes con Ictus en Atención Primaria:

Nivel de recomendación de la escala Cincinatti (CPSS) para la evaluación prehospitalariaVer pags 18, 54, 56, 57, 153, 157

guías similares en guiasalud


(práctica)Usando las herramientas aprendidas, buscar

guías adecuadas en:HTADiabetesCefaleasAsmaEPOCDepresión


Cómo evaluar una GPC. AGREE II


23 ítems agrupados en 6 dominios Alcances y objetivo (3 ítems) Participación de los implicados (4) Rigor en la elaboración (7) Claridad (3) Aplicabilidad (4) Independencia (2)

Puntuación de 1 a 7

1 hora y media para su valoración total

A más evaluadores (mínimo 4), mejores resultados de fiabilidad.

Dominio 1. Alcance y objetivo 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n)

específicamente descrito(s). 2. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía

está(n) específicamente descrito(s). 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se

pretende aplicar la guía está específicamente descrita.

Dominio 2. Participación de los implicados 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de

todos los grupos profesionales relevantes. 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y

preferencias de la población diana (pacientes,público, etc.).

6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.

Dominio 3. Rigor en la elaboración 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la

búsqueda de la evidencia. 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se

describen con claridad. 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la

evidencia están claramente descritas. 10. Los métodos utilizados para formular las

recomendaciones están claramente descritos. 11. Al formular las recomendaciones han sido

considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.

12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan.

13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.

14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.

Dominio 4. Claridad 15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas. 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o

condición de salud se presentan claramente. 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.

Dominio 5. Aplicabilidad 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su

aplicación. 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo

las recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica. 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la

aplicación de las recomendaciones sobre los recursos. 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria.

Dominio 6. Independencia 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han

influido en el contenido de la guía. 23. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses

de los miembros del grupo elaborador de la guía.

no hay puntuaciones mínimas que diferencien entre guías de alta y baja calidad. A criterio del usuario y del contexto


(Práctica)Evaluar por grupos (1 guía/2grupos) el área de

Rigor en la elaboración de la GPC:

EPOC 2010Lumbalgia 2007Diabetes gedaps2011


Guías de referencia


HTA http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-osk0028/es/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/guias/hipertension.pdf

Diabetes http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/guias/guia_gedaps_practica-cinica-2010.pdfhttp://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf

Dislipemia http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_433_Lipidos_compl_cast.pdf

Asma http://www.gemasma.com/descargas/GEMA%202009.pdf

EPOC http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_AP_AE.pdf

Depresión http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_424_Dep_Adult_compl.pdf

Ansiedad http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename%3DGuia+completa.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1220399613448&ssbinary=true

Dolor http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_368_Dolor_AP.pdf

Lumbalgia http://www.osatzen.com/ficheros/guiaLumbalgia_F5.tmp.pdf

Artrosis http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobtable=MungoBlobs&blobcol=urldata&blobkey=id&blobwhere=1181217968106&ssbinary=true&blobheader=application/pdf

Ictus http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_466_Ictus_AP_Lain_Entr_compl.pdf

Fuentes y agradecimientos

CASPe

Fisterra

Sefap

Guía Salud


Lectura crítica y guías de práctica clínica

Health & Medicine

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