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Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“Mejora de la calidad asistencial “
Proyecto realizado por:
Mª Teresa González Zarca
Mª Isabel Muñoz Carreras
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España
Marzo 2012
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Índice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 6
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 7
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 8
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 16
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 19
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 23
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 26
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 29
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 30
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 31
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 33
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 38
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 45
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 47
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
¿ QUE ES?
La Organización sobre la que vamos a elaborar el proyecto de Plan de Gestión de Riesgos, es una Gerencia de Atención Primaria que es un órgano dependiente del Servicio de Salud de una Comunidad Autónoma.
¿QUE HACE?
La Gerencia de Atención Primaria (GAP) es el órgano de dirección, gestión y
coordinación de los recursos y centros de atención primaria en el Área
Sanitaria de referencia, que le sean asignados por el Servicio de Salud.
Comprende actividades de promoción de la salud, educación sanitaria,
prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y
recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social.
Para ello cuenta con una estructura física y humana.
¿PARA QUIENES?
Para Profesionales Sanitarios y No Sanitarios, Pacientes y Sociedad.
¿CÓMO LO HACE?
1. Asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo.
2. Iindicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
3. Actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria.
4. Actividades de información y vigilancia en la protección de la salud. 5. Rehabilitación básica. 6. Atenciones y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la
adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos.
7. Atención paliativa a enfermos terminales. 8. Atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención
especializada. 9. Atención a la salud bucodental
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¿QUIENES LO HACEN?
GERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA ORGANIGRAMA
ORDENACIÓN SANITARIA
INFORMÁTICA FORMACIÓN E
DIRECCIÓN MÉDICA
DIRECCIÓN GESTIÓN
DIRECCIÓN ENFERMERÍA
SUMINISTRO
CONTABILIDAD
NÓMINAS
PERSONAL
FARMACIA
COORD.
ATENCIÓN AL USUARIO
LEY DE GARANTÍAS
DIRECCIÓN GERENCIA
COORDINADORES E.A.P.
PROFESIONALES DEL E.A.P.
RESPONSABLES
RESPONSABLES
UNIDADES DE
PSICOPROFILAXIS
SALUD FISIOTERAPÍ
SALUD BUCODENTA
CALIDAD
MANTENIMIENTSECRETARÍA / REGISTRO
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MÉDICOS. FARMACÉUTICOS. ENFERMEROS. TÉCNICOS DE GESTIÓN
ADMINISTRATIVOS. AUXILIARES ADMINISTRATIVOS. INFORMATICOS
CELADORES
¿DONDE?
La GAP desarrolla su actividad en las Zonas Básicas de Salud (ZBS)
correspondientes. La ZBS es la demarcación geográfica y poblacional que sirve
de marco territorial a la Atención Primaria de salud.
Los Centros de Salud y los Consultorios Locales constituyen las estructuras
físicas de las Zonas Básicas de Salud, donde presta servicio el conjunto de
profesionales que integran los Equipos de Atención Primaria. Esta GAP cuenta
con 14 Centros de Salud y 12 Consultorios Locales y 12 Puntos de Atención
Continuada.
La estructura humana de la GAP: 457 Profesionales sanitarios y no sanitarios,
y da cobertura a 192.468 habitantes (pacientes).
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de
su Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
OBJETIVO DEL PLAN DE GESTION DE RIESGOS
El objetivo principal de la Gestión de Riesgos es la mejora de la calidad asistencial
disminuyendo los factores que pueden causar daño al paciente en relación con los
servicios prestados y, que pueden desembocar en reclamaciones y demandas no solo
contra los profesionales si no también contra la institución sanitaria. Lo que se
pretende es ofrecer la oportunidad de transformar aquello que puede fomentar la
desconfianza entre profesionales y pacientes, en una iniciativa de mejora de la calidad
encaminada a disminuir los daños evitables que causan perjuicio tanto a los pacientes,
profesionales e instituciones sanitarias.
Sus principales objetivos son incrementar la calidad de la asistencia, mejorar la
seguridad de los pacientes y de los profesionales sanitarios que la reciben y la llevan a
cabo, y disminuir los costes evitables. La publicación de la Ley 47/2002, que trata de la
autonomía del paciente y de sus derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, obliga a adaptar determinados comportamientos personales e
institucionales a la nueva realidad legal y social
PLAN DE GESTIÓN DE RIESGOS
1.-Análisis de situación y contexto
2.- Identificación de riesgos
3.- Análisis y evaluación de riesgos
4.- Planificar respuestas
5.- Despliegue
6.- Implementación, Seguimiento y Revisión
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización (menos de 4
líneas)
En la Gerencia de atención Primaria queremos desarrollar un liderazgo
motivador que promueva el compromiso de los trabajadores y ciudadanos en
la mejora de la salud tendiendo a integrar recursos y orientando el sistema
hacia las personas.
b) Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización (menos de 4
líneas)
La Gerencia de Atención Primaria es el órgano dependiente del Servicio de
Salud que dirige, gestiona y coordina los recursos sanitarios en Atención
Primaria en el área sanitaria de referencia bajo los principios de calidad,
equidad, solidaridad, universalidad, eficiencia y respeto al medio ambiente. ,
orientada al individuo, la familia y la comunidad.
c) Enuncie entre 3 y 5 VALORES
Están orientados en torno a tres grandes ejes que deben centrar nuestros
esfuerzos:
- Orientación al PACIENTE: Respeto y buen trato, Garantía de Autonomía al
paciente, Accesibilidad y Confort, Humanización, eficacia en el servicio
público y continuidad en los cuidados.
- Compromiso con el TRABAJADOR: Desarrollo profesional, Participación en
las decisiones que le afecten, Evaluación, Desburocratización, Innovación y
uso de nuevas tecnologías.
- Orientación a la SOCIEDAD: Respeto al medio ambiente, Participación,
Eficiencia, Legalidad en las Actuaciones, Transparencia e información
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no
otros.
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente). Para
ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien diseñar una
encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
De las 4 características de nuestra organización que se analizaron, obtuvimos
los siguientes resultados:
a.- Para la categoría “solicitar cita”, las áreas de mejora que obtuvieron mayor
peso fueron Tecnología con un peso de 108, seguido de la disposición del
personal para atender la llamada con un peso de 105.
b.- Para la categoría “asistencia en consulta”, observamos que el peso más alto
corresponde a la amabilidad del profesional con un peso de 207, seguidos de la
capacidad del profesional para entender las necesidades del paciente(153) y la
preparación del mismo para realizar su trabajo(120).
Con estos resultados observamos que los pacientes dan gran importancia a la
preparación del profesional sanitario, pero valoran mucho más el trato que
reciben del mismo, es decir cómo trasmiten esos conocimientos.
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la
respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal.
En el apartado de tecnología, nuestra organización debe potenciar el uso de
Internet para solicitar cita con en el médico, y por otro lado incrementar la
posibilidad del contact center en los Centros de Salud.
En cuanto a la preparación del profesional, nuestra organización debe
favorecer y potenciar la formación de sus profesionales a través de sesiones
clínicas o talleres formativos.
El punto más crítico el que corresponde a la amabilidad es difícil de desarrollar,
pues es un punto de vista muy subjetivo y pueden no coincidir el del profesional
y el del paciente. Se nos ocurre la realización de algún taller relativo a
“actividades para el desarrollo de habilidades sociales”.
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de 5
Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b) Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c) Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d) Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.
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EDICIÓN:
3210
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma
100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org. 3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1 Sobrecarga asistencial 70 1 70 1 70 2 140 1 Envejecimiento de la población. 40 2 80 1 40 1 402 Visitas domiciliarias 10 2 20 2 20 1 10 2 Mayor frecuentación 20 0 0 3 60 1 20
3Relación con Atención especializada
infradesarrollada10 0 0 3 30 2 20 3 Practicas sanitarias de contención del gasto 10 1 10 1 10 0 0
4 Dificultades para la formación 5 2 10 2 10 1 5 4 Consumo elevado de recursos 10 1 10 0 0 1 10
5 Mayor implicación de los profesionales 5 2 10 1 5 2 10 5 Atención primaria desbordada 20 0 0 1 20 3 60
6 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 110 135 185 Suma 100 100 130 130
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)Peso
(suma100)
Valora-ción I1 (Nosotros) [de
0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de 0
a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1Accesibilidad .No demora en las listas de
espera30 3 90 2 60 2 60 1
Nuevas tecnicas en gestión de recursos
humanos20 2 40 3 60 1 20
2 Nº de centros de salud 30 3 90 2 60 1 30 2 Tendencia a la gestión por procesos 20 2 40 1 20 1 20
3 Tecnologias de la información y comunicación 10 2 20 1 10 0 0 3Posibilidad de desarrollar nuevas relaciones
con Atención Especializada20 1 20 1 20 0 0
4 Interes de los profesionales 20 2 40 1 20 0 0 4Avances en tecnologia de información y
comunicación30 2 60 2 60 1 30
5 Adecuación de las instalaciones 10 2 20 0 0 1 10 5 Formación en investigación clínica 10 1 10 1 10 0 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0
Suma 100 260 150 100 Suma 100 170 170 70
PROYECTO / SERVICIO:
No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar
Debilidades Amenazas
Fortalezas Oportunidades
ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACIONIdeal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial
Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual
En la media - Suficiente - Expectativa mejorable
REVISIÓN: FECHA:
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DAFO
DA
FO
DA
FO
DA
FO
0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
DEBILIDADES-FORTALEZAS
AM
EN
AZ
AS
-OP
OR
TU
NID
AD
ES
NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3
Zona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
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e) Analice los resultados del Análisis DAFO.
Debilidades Amenazas
1 Sobrecarga asistencial 1 Envejecimiento de la población.
2 Visitas domiciliarias 2 Mayor frecuentación
3 Relación con Atención
especializada infradesarrollada
3 Practicas sanitarias de contención del gasto
4 Dificultades para la formación 4 Consumo elevado de recursos
5 Mayor implicación de los profesionales 5 Atención primaria desbordada
Fortalezas Oportunidades
1 Accesibilidad .No demora en las listas de espera
1 Nuevas técnicas en gestión de recursos humanos
2 Nº de centros de salud 2 Tendencia a la gestión por procesos
3 Tecnologías de la
información y comunicación
3 Posibilidad de desarrollar nuevas
relaciones con Atención Especializada
4 Interés de los profesionales 4 Avances en tecnología de información y comunicación
5 Adecuación de las instalaciones
5 Formación en investigación clínica
f) Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia
de nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o
bien robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
Con los datos obtenidos, observamos lo siguiente:
La organización 2 se encuentra en una zona intermedia, las debilidades/amenazas y las oportunidades/fortalezas están bastante equilibradas por ello las acciones deberían ir encaminadas a favorecer y potenciar las fortalezas/oportunidades y al mismo tiempo intentar reducir las
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debilidades y amenazas para conseguir que se encamine a una posición más competitiva.
En la organización 3 tienen más peso las debilidades y amenazas que las fortalezas y oportunidades por lo que su situación es de riesgo, las acciones a realizar deben ir encaminadas fundamentalmente a potenciar las oportunidades, desarrollando los puntos fuertes de la organización.
Nuestra organización se encuentra en una posición de ventaja con respecto a las otras, no obstante podemos realizar una serie de acciones que pueden mejorarla. Combinando las fortalezas y las oportunidades, obtenemos una forma de aprovechar lo que se tiene, habrá que modificar los puntos débiles para aprovechar las oportunidades. Algunas de estas acciones pueden ser:
1) Mejorar la Calidad Profesional
a.-Promoviendo la capacitación continua de los profesionales a través de
cursos de postgrado, participación en proyectos de investigación, integración
docente-asistencial, capacitación en servicio, etc.
b.-Apoyar el trabajo multidisciplinario
c.-Participar en programas institucionales de capacitación e investigación
2) Mejorar la Calidad de la Atención sanitaria
a.- Favorecer la accesibilidad para evitar demoras en las listas de espera
b.-Desarrollar actividades para mejorar la calidad asistencial de la institución.
c.-Colaborar en la elaboración de procedimientos normalizados de trabajo
(protocolos)
3) Potenciar el uso de la tecnología
a.- Tecnología diagnóstica.
b.- Tecnología informática.
c.- Tecnología de la comunicación.
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá en
identificar (en forma de tabla):
• grupo con que se podría comparar dentro de su sector
• indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
Introducción:
Como no disponemos de ningún análisis de Benchmarking en el que ha participado nuestra Organización (Gerencia de Atención Primaria) y al abarcar ésta muchos ámbitos y realizar distintas actividades, como: Promoción de la Salud, Educación Sanitaria, Prevención de la Enfermedad, Asistencia Sanitaria, Mantenimiento y recuperación de la Salud, Rehabilitación Física, Trabajo Social; vamos a centrar el ejercicio en el análisis de las reclamaciones de los usuarios hacia la organización sanitaria, así como en las sugerencias de mejora y lo comparemos con otra Gerencia de Primaria de nuestra CCAA.
Objetivos:
El objetivo principal del ejercicio es analizar y comparar la experiencia en otra gerencia de Atención Primaria e identificar las buenas prácticas en el tratamiento de reclamaciones y sugerencias que puedan ser utilizados como modelo para nuestra organización.
Metodología:
Se va a identificar buenas prácticas en el tratamiento de las reclamaciones y
sugerencias en el sector de servicios sanitarios y las vamos a comparar con
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otra organización. La información obtenida se aprovechará para desarrollar
políticas específicas orientadas a la mejora de la seguridad del paciente. Para
ello se identifican los siguientes indicadores :
RQIS: Reclamaciones, Quejas, Iniciativas y Sugerencias
Entre las variables que pueden tener influencia entre los indicadores seleccionados para comparación del tratamiento de las reclamaciones y sugerencias:
DEFINICIÓN FÓRMULA DEL INDICADOR
% de reclamaciones escritas contestadas en plazo
Nº reclamaciones contestadas en
menos de 30 días/Nº de reclamaciones recibidas) x 100
% reclamaciones escritas
contestadas por profesional
Nº respuestas recibidas por los profesionales en <=20 días/Nº
de solicitudes de respuesta
enviadas a
Tasa de Q y R en el
área
Nº de quejas y reclamaciones/1000
TSI
INDICADORES
Análisis trimestral de RQIS
Por zona básica de salud, categoría
de la reclamación y categoría profesional
DEFINICIÓN SITUACIÓN
Canales de recepción.
Presencial o correo postal;
Teléfono o fax; Correo electrónico o internet.
Tratamiento de reclamaciones
anónimas.
Se admiten y se analizan reclamaciones anónimas.
VARIABLES
Registro de entrada.
Cada centro sanitario dispone
de un sistema propio de registro informático.
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Mantenimiento
informado del usuario
El usuario no es informado del estado de su reclamación, pero
puede solicitar este tipo de información
Tiempo de contestación.
≤ 30 días
Preparación de los profesionales del
servicio responsable de la tramitación de reclamaciones y
sugerencias.
Formación sobre el proceso de
gestión, o formación en habilidades
personales en relación con los ciudadanos
Memoria y/o informes relacionados con las
reclamaciones y sugerencias
gestionadas por el servicio
correspondiente.
Se realizan memoria/informes con periodicidad inferior a un
año.
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el año
en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos, Indicadores
anuales para su Centro/Organización, de forma que estén alienados con el
Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
OBJETIVOS
Los objetivos generales de la Gerencia de Atención Primaria (GAP) están
orientados al paciente, al trabajador y a la sociedad y son:
- Incrementar la calidad percibida por los usuarios. - Mejorar la satisfacción de los usuarios con los servicios ofrecidos. - Mejorar la situación y satisfacción de los trabajadores de la GAP.
Estos objetivos se van a concretar en tres áreas:
A.- Formación:
- Incrementar el nº de acciones formativas en el Plan Anual de Formación.
- Incrementar el nº de participantes en las acciones formativas.
- Incrementar el nº de horas de formación profesional.
B.- Asegurar el uso de prácticas seguras en la asistencia sanitaria:
- Estrategias de información dirigidas los pacientes relacionados con su
seguridad (uso racional de antibióticos, uso de genéricos, etc).
- Realizar encuestas de opinión y satisfacción a los pacientes para evaluar
el impacto de las acciones informativas.
- Mejorar la comunicación entre niveles asistenciales (Atención Primaria,
Atención Especializada).
C.- Tecnología:
En la prescripción electrónica, potenciar el uso de los sistemas de alerta:
- Alergias a medicamentos.
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- Interacciones de medicamentos.
OBJETIVOS INDICADOR
Garantizar la continuidad asistencial: Disminuir la
variabilidad innecesaria en la práctica clínica,
eliminar las actividades repetitivas que no aportan
valor al proceso y ser capaces de garantizar la
continuidad
asistencial de los pacientes
Introducir la Gestión por procesos como Sistema
de gestión; elaboración e implantación de rutas
asistenciales de integración en los procesos más
prevalentes:
• Elaboración del inventario de procesos del área.
• Elaboración del mapa de procesos.
• Definición de al menos 2 procesos.
• Elaboración y puesta en marcha de al menos 5
rutas asistenciales de integración primaria-
especializada sobre las patologías susceptibles
(prevalentes, curso clínico predecible…) más
frecuentemente derivadas a consultas externas
del hospital.
Aumentar la capacidad resolutiva de atención
primaria: Equilibrar el sistema de manera que
aproximadamente un 80% de los procesos sean
atendidos y resueltos en A.P. y la atención
hospitalaria actué en el 20% restante (papel de
interconsultores de los especialistas hospitalarios)
• Apertura gradual y progresiva de exploraciones
diagnósticas a Atención Primaria.
• Implantar sesiones clínicas primaria hospitalaria
e interconsultas docente asistenciales.
• Optimización del índice sucesivas / primeras en
consultas externas hospitalarias de modo que
se favorezca el papel del primer nivel en el
seguimiento de los pacientes (anexo).
• Monitorizar y asegurar los circuitos de
comunicación entre ambos niveles de manera que
el paciente derivado aporte información
suficiente (qué y para qué se deriva y que debe
aportar) y tras la interconsulta se asegure la
recepción de la información pertinente al médico
de
familia sin intermediación del paciente (anexo).
• Establecimiento de protocolos
farmacoterapéuticos consensuados entre niveles,
cuya implantación corresponda al médico de
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atención primaria, así como de programas de
intercambio terapéutico.
Integración y coordinación: Avanzar, como
elemento fundamental, en la integración de la
atención sanitaria y social y la comunicación entre
los profesionales.
Aplicación de las nuevas tecnologías disponibles
en CLM para disponer de forma instantánea de la
información clínica del paciente allí donde sea
necesaria: Aunque el objetivo es disponer en el
plazo más corto posible de la Historia Clínica
Común, mientras sea una realidad se adoptaran
las medidas disponibles para facilitar este
objetivo:
• Extensión de la Hª Clínica informatizada
(turriano) a Centros residenciales sociosanitarios
que cuentan con personal del SESCAM.
• Creación de Intranets de área:
o Como herramienta de coordinación:
� Acceso directo a todas las aplicaciones en
tiempo real (laboratorio, anatomía patológica,
etc.).
� Lugar común donde colgar toda la
documentación sobre procesos y
rutas asistenciales, protocolos etc.
� Correos electrónicos de todo el personal del
área.
� Etc.
o Como herramienta de comunicación:
� Sesiones clínicas
� Otros eventos formativos
� Noticias, actualidad del área etc.
Adecuación de la prescripción de medicamentos:
Impulso de las líneas de eficiencia en la
prescripción y de adecuación a la MBE (Medicina
Basada en la Evidencia)
• Implantación y difusión de la nueva edición de la
guía farmacoterapéutica del SESCAM para
prescripción de principios activos a través de
receta.
• Participación en la elaboración de informes de
evaluación de nuevos medicamentos y en las
publicaciones sobre medicamentos (boletines
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farmacoterapéuticos, hojas de evaluación, y
revista e utilización de medicamentos).
• Impulso de la prescripción eficiente y por
principio activo, y en particular de la utilización de
genéricos de baja penetración en el mercado.
Fomentar una cultura de seguridad del paciente
en la
Organización (directivos, profesionales y
pacientes) Sensibilizar, informar y formar a los
directivos, profesionales y pacientes en
seguridad del paciente.
• Realizar un estudio de percepción de los
profesionales sobre la cultura de seguridad en el
centro, de acuerdo al cuestionario y diseño
muestral propuesto por servicios centrales y
elaborar el informe de resultados y propuestas de
cambio
• Informar a los profesionales de las actuaciones
que se están desarrollando en materia de
seguridad del paciente en el centro/Área.
- Reuniones informativas
- Campañas
- Intranet del centro
• Priorizar actividades formativas dirigidas a los
profesionales del centro en gestión de riesgos y
mejora de practicas seguras.
• Informar y comunicar recomendaciones
dirigidas a los pacientes sobre aspectos
relacionados con la seguridad en el ámbito de la
atención recibida.
- En la consultas
- En pantallas de plasma
- Folletos informativos
- Página web de seguridad del paciente
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de su
Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo para
todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice el
FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
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ESPINA DE PESCADO
Organización
Pacientes
Estructura
Reparto de consultas
Actitud
Inseguridad del profesional
Faltan recursos humanos
Interrupciones en consulta
Falta de formación
Mala distribución de la agenda
Gran Carga burocrática
Mala organización de la burocracia
Pacientes impuntuales
Hiper-frecuentadores. Excesiva demanda
Cada paciente precisa tiempos distintos
Profesionales
Demora en la
atención sanitaria
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MATERIALES Y EQUIPO MÉTODO
ALMACEN
AUSENTISMO
ACTITUD PASIVA
FALTA DE CAPACITACIÓN
LIMPIEZA
GRAN DIVERSIDAD DE MEDICAMENTOS
MALA COLOCACIÓN
PROGRAMA ANTIGUO
FALLOS EN EL PROGRAMA
NO EXISTE MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE TRABAJO
FECHAS DE ENTREGA QUE NO TIENEN EN CUENTA LA CANTIDAD DE TRABAJO
PERSONAL
DISCREPANCIAS EN
LAS EXISTENCIAS
DEL ALMACEN DE
MEDICAMENTOS
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las columnas
de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer medidas para
afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar, utilizando el
FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el AMFE inicial y
posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
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Función o Componente del
ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3
Método de detección
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR inicial
Acciones recomend. Responsable Acción Tomada
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR final
Equivocación en la elección del
Mto. (Prescripción)
El efecto podría ser desde la muerte del
paciente o pasar desapercibido el
fallo
No usar o desconocer los
protocolos de trabajo, lapso mental o
selección erronea del medicamento
FFE FFE1 FFE11Comprobar en
los protocolos y vademecum
10 4 3 120
Mantener procedimientos,
protocolos y conocimientos actualizados
Profesional sanitario
Cumplimentar datos en protocolos
(tratamiento habitual) y en historia clínica.
Cursos de Formación
9 3 2 54
No verificar alergias
Producción de alergias
Exceso de presión asistencial
CT CT6 CT62Cumplimentar
datos y verificar7 7 5 245
Mantener procedimientos y
protocolos actualizados
Profesional sanitario
Cumplimentar datos en protocolos
(alergias) y en historia clínica
6 5 4 120
Medicación erronea
El efecto podría ser desde la muerte del
paciente o pasar desapercibido el
fallo
Presentaciones similares de diferentes
medicamentos
FER FER2 FER24Comprobar
antes de administrar
10 2 6 120
Potenciar la habilidad y
competencia del profesional
Profesional sanitario
Verificar normas de administración
9 2 4 72
Administración incorrecta
El efecto podría ser desde la muerte del
paciente o pasar desapercibido el
fallo
Comprobación incorrecta del Mto.
FFE FFE1 FFE11Comprobar en preparación y administración
10 2 3 60
Potenciar la habilidad y
competencia del profesional
Profesional sanitario
Verificar normas de administración
8 2 2 32
Medicación caducada
Probablemente no tendría lesiones el paciente
No revisar caducidades
FFE FFE2 FFE21Comprobar
caducidades regularmente
3 4 3 36 Supervisión adecuada
Profesional sanitario
Verificar normas de revisión y control de
medicamentos2 3 2 12
Medicación inexistente en
urgencias
Retraso en la administración
Medicación no pedida o no facilitada por la
gerenciaCT CT1 CT13
Comprobar petitorio de
servicio3 5 2 30
Supervisión adecuada
Profesional sanitario
Verificar listado del petitorio
2 4 2 16
0
00
0
0
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )
ADMINISTRACIÓN DE MTOS. EN URGENCIAS
Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):
Respnsable de AMFE (persona):
SERVICIO DE URGENCIAS Y EMERGENCIASMEDICO DE URGENCIASFARMACÉUTICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
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AMFE NPR inicial y final
0
50
100
150
200
250
300N
o us
ar o
des
cono
cer
los
prot
ocol
os d
etr
abaj
o, la
pso
men
tal o
sel
ecci
ón e
rron
ea d
elm
edic
amen
to
Exc
eso
de p
resi
ón a
sist
enci
al
Pre
sent
acio
nes
sim
ilare
s de
dife
rent
esm
edic
amen
tos
Com
prob
ació
n in
corr
ecta
del
Mto
.
No
revi
sar
cadu
cida
des
Med
icac
ión
no p
edid
a o
no fa
cilit
ada
por
lage
renc
ia
Causas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR final
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
RIESGOMUY BAJO
1
BAJO
2
MEDIO
3
ALTO
4
MUY ALTO
5
Equivocación en la elección del Mto. (Prescripción) 3 5 15 Muy graveMUY ALTA 5 5 10 15 20 25
No verificar alergias 4 2 8 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20Medicación erronea 3 5 15 Muy grave MEDIA 3 3 6 9 12 15
Administración incorrecta 2 5 10 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12Medicación caducada 4 1 4 Apreciable MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
Medicación inexistente en urgencias 4 2 8 Apreciable0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal
MATRIZ DE RIESGOS
GRAVEDAD (IMPACTO)
APARICIÓN (probabilidad)
LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el
proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar
sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar
fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas
preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las
variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Apariciónprobabilidad
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de Riesgo
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario
Esperado (VME)
Función o Componente del Servicio Modo de Fallo PROBABILIDAD Modo de Fallo Modo de Fallo
Equivocación en la elección del Mto.
(Prescripción)3 16000 48000
No verificar alergias 4 5000 20000
Medicación erronea 3 12000 36000
Administración incorrecta 2 12000 24000
Medicación caducada 4 3000 12000
Medicación inexistente en urgencias
4 8000 32000
VALOR MONETARIO ESPERADO ASOCIADO A LOS RIESGOS DEL
SERVICIO
172000
ADMINISTRACIÓN DE MTOS. EN URGENCIAS
TABLA VME
RIESGO VALOR (Impacto económico en caso de suceder) (€)
VME
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Equivocación en la elección del Mto.
Procedimientos y protocolos. Formación
Medio
Disponibilidad, Actualización y uso de protocolos y guias. Mayor formación.
Bajo 0 € Medicos y FAP
No verificar alergias
Procedimientos y protocolos. Formación
Medio
Disponibilidad, Actualización y uso de protocolos y guías. Mayor formación
Bajo 0 € Medicos y FAP
Medicación errónea
Verificación doble. Códigos de barras
Alto Supervisión y disponibilidad de soporte
Medio 10.000 € Enfermería y SSCC
Medicación caducada
Verificación doble
Medio Supervisión y disponibilidad de soporte
Medio 0 € Enfermería
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SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Medicación inexistente en
urgencias
Chek-list antes y después de la guardia
Medio Recursos y limitaciones financieras
Medio 0 € Enfermería
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato
que prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan
sucedido en este caso de Evento Adverso.
b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de
su centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique
un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia
(o factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del
análisis del caso presentado.
c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas
y las Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”)
del Evento Adverso descrito en el caso.
d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
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TABLA CRONOLÓGICA
¿Qué ocurrió?¿Qué se hizo? Información adicional ¿Qué se hizo bién?¿Qué funcionó? ¿Qué no se hizo?¿Qué fa lló?
1er. día
Administración de una dosis erronea (2 ml) de vacuna BCG
Paciente no imunizada, por no estar incluida la vacuna en el calendario vacunal del pais de
origenAdministración en la región del deltoides Izdo.
1,-Comprobar la dosis adecuada antes de administrarla, dando por ello una dosis 20 veces
superior. 2,- No se leyó la ficha técnica de la vacuna antes de su administración. 3.- Se
administró por vía subcutánea en vez de vía intradérmica. 4,- No se le hizo anamnesis a la
paciente
2º día
Consulta de la paciente Resultado de la PPD negativosPrueba de la Tuberculina a las 24 h de la
vacunaciónNo informar a la paciente de los posibles efectos
adversos y reacciones a la medicación
4º díaEritema e induración local
Quimioprofilaxis con Isoniazida y Rifampicina durante 6 meses
No informar a la paciente de los posibles efectos adversos y reacciones a la medicación
30 dias
Sintomas sistémicos leves:Fiebre,astenia, lifadenopatias axilares
60 dias
Absceso Los resultados del cultivo y tincion son negativosDrenaje quirurgico de exudado del abceso. Cultivo
microbiologico.Tinción para bacilos AAR
6 meses
Cirre de la lesión dejando una cicatrizResolución espontanea de linfadenopatías
axilaresAnálisis a la paciente para determinar si es
inmunocompetente y sus cifras de linfocitos B y T.
TABLA CRONOLOGICA: EVENTOS Y TIEMPOS MAS RELEVANTES DEL CASO SOBREDOSIS ACCIDENTAL DE VACUNA BCG
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LLUVIA DE IDEAS. CAUSAS Y FACTORES CONTRIBUYENTES
CAUSAS Y FACTORES
Falta de manual de procedimiento de trabajo
Fallos en el programa
Falta de capacitación
Falta de formación
Actitud de los profesionales
Mala organización de la burocracia
Rigidez en la burocracia
Fallo de comunicación, tanto verbal como escrita.
Rotación de los profesionales.
Poca supervisíón
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ESPINA DE PESCADO
Profesionales Tarea
Formación y conocimientos
Alta rotación del personal
Mala organización de la burocracia
Rigidez burocrática
Fallo en la comunicación
Falta de formación
Falta de recursos humanos
Actitud
Carga de trabajo
Falta de capacitación
Tiempo del proceso
Falta de protocolos de trabajo
Fallos en el programa
Estratégicos y de organización
Sobredosis de BCG
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ANÁLISIS DE BARRERAS
SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Uso de procedimientos y protocolos
Medio
Disponibilidad, Actualización y uso de protocolos y guías
Bajo 0 Medico
Confirmar la dosis por dos personas. Verificación doble.
Alto Supervisión y disponibilidad de soporte
Bajo 0 Enfermería Sobredosis de BCG
Correcta señalización y etiquetado del preparado vacunal
Alto Supervisión y disponibilidad de soporte
Bajo 0 Enfermería
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
Pareto 1
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Pareto 2
En el diagrama 1, 4 causas son el origen de 83% e los eventos, es decir el
33% de las causas originan el 83%, siendo la causa 5 la que tiene mayor peso
en el diagrama, lo que nos indica que para eliminar esta causa se requerirá un
gran esfuerzo pero al mismo tiempo si se consigue nos disminuiría
considerablemente los eventos.
En el diagrama 2, son 7 las causas que originan el 82% de los eventos, es casi
un 54% de causas las que originan el 82% de los eventos. Las barreras a
implementar para reducir este porcentaje serian más, pero requerirán menos
esfuerzo.
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b. Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
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HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Frec
uenc
ias
En el histograma 1 (diagrama negativo), los datos están a la Izquierda de la
media. La distribución no es normal nos indica que el proceso debe ser
investigado.
En el histograma 2, aparecen dos picos separados por un valle en el que los
valores rehacen 0 esto nos indica que los datos pueden venir de dos procesos
diferentes, es decir datos que hallan sido combinados para poner en el
histograma.
En el histograma 3 aparecen dos picos aislados, son grupos de datos
separados de la distribución que nos está indicando alguna anormalidad del
proceso, algo que no ocurre de forma regular. Se debe comprobar que no se
deba a errores tipográficos y buscar si está asociado a unas circunstancias
experimentales especiales. Podemos entonces decidir corregirlos u omitirlos
del estudio.
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c. Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos
de datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).
Diagrama de cajas 1
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
Diagrama de cajas 2
Quartil 1, es el valor por debajo del cual queda la 4ª parte (25%)de todos los
valores.
Quartil 3, es el valor por debajo del cual quedan las tres cuartas partes (75%)
de los datos.
Quartil 2, es la mediana (valor que divide al conjunto en dos partes iguales).
En el primer diagrama de cajas en los 4 grupos la ubicación de la mediana
sugiere una distribución asimétrica, los grupos 1y 3 sesgada hacia arriba, es
decir los valores comprendidos entre el 25 y 50% están más dispersos que
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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entre el 50 y 75%. Los grupos 2 y 4 hacia abajo es decir la situación es la
inversa de los anteriores. En ninguno de los grupos hay valores extremos. Los
bigotes de los 4 grupos son más largos hacia el valor mínimo lo que sugiere
que el 75% de los valores más bajos están menos concentrados que los
valores más altos. El rango interquartílico nos da la franja en la que se
encuentran el 50% de los valores.
En el segundo diagrama a ubicación de la mediana también sugiere una
distribución asimétrica sesgada hacia abajo es decir los valores comprendidos
entre el 50 y 75% están más disersos que los comprendidos entre el 25 y 50%.
El rango interquartílico es muy disperso y es la franja en la que se encuentra el
50% de los valores.
d. Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos
de datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
En el gráfico de control 1 los valores están dentro de los límites lo que indica que el
proceso está bajo control estadístico.
En el gráfico 2 los valores también se encuentran dentro de los límites, pero en los
periodos más altos éstos están muy próximos al limite superior e incluso alcanzan el
mismo valor.
En el gráfico 3 Existen valores que se encuentran fuera de los límites, el gráfico ha
detectado que alguna causa ha actuado sobre el proceso y se deduce que éste está
fuera de control estadistico.
.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el
AMFE, proponga respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
Función o Componente del
ServicioRIESGO EVITAR EL RIESGO CONTROLAR O MITIGAR EL RIESGO TRANSFERIR EL RIESGO ACEPTAR EL RIESGO
Equivocación en la elección del Mto.
(Prescripción)
Utilización de GFT y protocolos de trabajo
Revisar las características del medicamento atraves de la bibligrafia
Identificar los posibles aspectos del mismo
proclives a causar errores durante su utilización
Conocimiento de los efectos de los medicamentos, vigilando la
aparición de reacciones adversas así como de los
efectos esperados.
No verificar alergiasCumplimentar datos según protocolo de trabajo y verificar
Suspender la administración del fármaco y proceder a su tratamiento
Servicios de información sobre intoxicaciones por
medicamentos
Utilizar todos los medios disponibles para tratar las
reacciones producidas por los Mtos..
Medicación erroneaVerificar normas de
administraciónStandarzación de los protocolos Relizar controles aleatorios
Avanzar en sistemas con prescripción electrónica
Administración incorrecta
Comprobar antes de administrar
Comprobar el nombre del medicamento genérico y/o comercial, nombre del
paciente, vía de administración, dosis y pauta posológica.
Contrástar con el plan terapéutico pautado por el
facultativoMonitorización del tratamiento
Medicación caducadaSupervisión adecuada y
comprobar antes de administrar
Utilización de procedimientos seguros para la reposición de los Medicamentos.
Establecer planes de mantenimiento y
contingencia
Perdida de eficacia e incluso tóxicidad para el organismo
Medicación inexistente en
urgencias
Verificar existencias en los botiquines de
urgenciasUtilización de equivalentes terapéuticos
Adaptar la lista de medicamentos a las
necesidades del servicio
Elaborar un inventario mínimo de seguridad de los
medicamentosen función del riesgo
ADMINISTRACIÓN DE MTOS. EN URGENCIAS
b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
Algunas actividades que se pueden incluir y modificar progresivamente son,
entre otros:
a) • Disminuir los factores asociados a los errores en la administración de
medicamentos.
b) Promover la correcta administración de las terapias medicamentosas para
obtener una mayor eficiencia.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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c) Antes de administrar cualquier medicamento contrástarlo con el plan
terapéutico pautado por el facultativo, comprobando el nombre del
medicamento genérico y/o comercial, nombre del paciente, vía de
administración, dosis y pauta posológica.
d) Revise las fechas de caducidad y compruebe que el fármaco esté en
perfectas condiciones. Si observa cualquier característica inusual como falta de
etiqueta, nombre ilegible, indicios de deterioro u otras anomalías
e) No olvidar la comprobación de alergias. Si es la primera vez que es
administrado un medicamento estar alerta, en especial en los casos de
hipersensibilidad conocida a otros fármacos.
f) Formación adecuada.
g) Uso de etiquetas adicionales (conservación, estabilidad, uso ext, etc.)
h) Validación de tratamientos como filtros de seguridad.
i) Revisión de etiquetados finales.
j) .Apoyar, desarrollar, avanzar en sistemas con prescripción electrónica y
registro de medicación electrónicos.
K) Elaborar un inventario mínimo de seguridad en medicamentos para una
semana en función del riesgo tomando como base el listado oficial de
medicamentos en urgencias de la institución
l) Elaborar un protocolo de administración de medicación de urgencias.
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a) Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
PASO 1.- CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD
Consiste en concienciar a la organización entorno a la Seguridad del Paciente, de manera que forme parte de su Estrategia, Misión, Visión, Objetivos, Indicadores, Proyectos y su forma de trabajar; aprendiendo de los errores y reduciendo con ello la recurrencia y severidad de los eventos adversos al poder hablar de forma abierta con los demás compañeros.
PASO 2.-LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS
En este paso se van a designar distintos responsables en seguridad del paciente que estén formados en ello, un lider operacional, un miembro de la dirección y responsables en seguridad del paciente en cada unidad, favoreciendo la integración de los riesgos con la gestión global de la organización y realizando visitas a distintas áreas y convocando reuniones para implicar a todo el personal en la seguridad del paciente, de las que se aprende de los errores y se enseña cómo y por qué seceden, implementando finalmente soluciones para reducir el riesgo mediante cambios en prácticas, procesos o el sistema.
PASO 3.- INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS
La organización va a incorporar la Gestión de riesgos a su sistema de gestión, para ello se debe identificar todo tipo de riesgo en todos los niveles de la organización y luego realizar un análisis y valoración de los riesgos para poder enterderlos, controlarlos y disminuir su probabilidad de ocurrencia e impacto.
PASO 4.- PROMOVER QUE SE INFORME
Este paso se basa en favorecer el aprendizaje de los eventos adversos al contribuir a informar para mejorar y prevenir la Seguridad del Paciente, para ello se debe motivar a los profesionales a hacerlo de manera protocolizada.
PASO 5.- INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y P ÚBLICO
Los pacientes pueden ayudar a identificar de manera precoz los riesgos, problemas y soluciones en Seguridad del Paciente que puedan suponer mejoras, dándoles participación, promoviendo un diálogo abierto y bidereccional entre ellos y los profesionales de sanidad.
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PASO 6.- APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDA D
Se fundamenta en la implementación del Análisis de Causa Raiz (ACR), que es una herramienta para una investigación sistemática de las causas subyacentes y contexto en que se produce el evento adverso con la finalidad de proporcionar recomendaciones y conclusiones que mejoren la gestión de los riesgos de una organización en definitiva se trata de optimizar la Seguridad del Paciente.
PASO 7.- IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
Con este paso se va a incorporar las lecciones y cambios a los procesos y sistemas de la organización, de manera que es aseguren soluciones realistas, sostenibles y efectivas en costes.
b) El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan, presenta
una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen viable el
enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
I. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la Seguridad del Paciente sea una prioridad de la Organización” (Capítulo 1, página 3 del documento).
Liderazgo.- Fomentando una cultura abierta y justa, incluyendo la Seguridad del paciente entre los planes de formación de la plantilla.
Crear un compromiso visible con la seguridad del paciente.
Integrar la gestión de riesgos con la gestión global de la organización.
Comartir responsabilidades.
II. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la Comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)”(Capítulo 1, página 4 del documento).
Promover a que el personal se informe de los eventos adversos ocurridos en su organización, favoreciendo la comunicación de los mismos, fomentando un entorno abierto y de comunicación lo que conlleva una mejora en la sanidad y en la seguridad del paciente.
III.Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 del documento).
Enfocar la prevención de errores y la seguridad del paciente en total sinérgia con las mejoras de innovaciones ligadas a calidad.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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IV. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,
página 5 del documento).
1. La seguridad del paciente debe formar parte de la cultura de seguridad de una organización, concienciandose y hablando de fallos y errores para mejorar la seguridad y no considerar la SP como un aspecto que se debe añadir a la organización.
2. El coste en prevención es siempre rentable.
3. Los cambios den considerarse como métodos para mejorar y aprender a eliminar barreras.