GENERALIDADES DEL CANCER CERVICO UTERINO

DR. GABINO HURTADO ESTRADA.

GINECOLOGIA ONCOLOGICA

EMBRIOLOGIA

• El sexo genético se determina en la fecundación

• Etapa indiferente del desarrollo genital

• El Género es manifiesto a las 12 semanas

• Ausencia del factor determinante del testículo

Ginecología. Novak. 1997.

EMBRIOLOGIA

Sexta semana:

Conductos paramesonefricos (Muller)Trompas FalopioUteroTercio superior de vagina

Conductos mesonefricos (Wolff)

Langman, Embriologia medica, 7a edicion.

Novena semana.Conductos Muller:

P. Craneal vertical Trompa FalopioP. HorizontalP. Caudal vertical Conducto uterino

Tubérculo de Muller: Cervix

EMBRIOLOGIA

Langman, Embriologia medica, 7a edicion.

ANATOMIA

•Organo muscular hueco•Situado entre vejiga y recto•Dimensiones: 7-8 cm longitud

5-7 cm ancho2-3 cm espesor

CERVIX•Porción fibromuscular elongada del útero•Tamaño: 2-4 cm•Portio supravaginalis•Portio vaginalis:

•Exocervix•Endocervix

Anatomía, Garner 1989

LIGAMENTOS

UTERO• Medios de fijación:

Cuerpo uterino:a) Ligamento redonob) Ligamento ancho

Cervix:c) Ligamentos cardinalesd) Ligamento uterosacro

UTERO•IRRIGACION: Arterias uterinas

Arterias ováricasArterias vaginales

•DRENAJE VENOSO: Venas uterinasPlexo venoso uterinoVenas iliacas internas.

•INERVACION: Plexo hipogástrico inferiorFibras parasimpaticas y simpáticasFibras aferentes

Anatomía Garner, 5ed.

IRRIGACION

AortaIlíaca comúnIlíaca externaIlíaca interna

IRRIGACION

Arteria uterina•Rama ovárica•Rama cervical•Rama vaginal

GRUPOS GANGLIONARES PORHENRIKSEN

GRUPO PRIMARIO

• Ganglios parametriales

• Ganglios paracervicales o ureterales

• Ganglios obturadores

• Ganglios hipogástricos

• Ganglio ilìaco externo

• Ganglio sacro

Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

GANGLIOS SECUNDARIOS

• Ganglios iliacos comunes

• Ganglios inguinales

• Ganglios para-aórticos

Oncología clínica Ginecológica. Disaia. 1999

DRENAJE LINFATICO

Epidemiología

MUNDIAL

•Segunda causa de muerte por cáncer en mujeres•Casos nuevos: 500,000 x año•Alta tasa: 70/100,000 Brasil, Colombia, India,

Sureste de África•Baja tasa: 10/100,000 EEUU, China, Norte de África,

Medio Oriente

J Epidemiology and Biostatistics, 2001.

Seminars in Surgical Oncol, 1999

Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo

Colposcopía. De Palo. 2 ed. 1998.

EPIDEMIOLOGIAEE.UU.•Sexto lugar Prevalencia 9%•Am Cáncer Society (2001): 12,800 CaCU invasor

50,000 CaCU in situ 4,800 muertes

•Variacion según raza:Afroamericanas: 13.2 x 100,000Hispanas: 16.2 x 100,000Blancas: 7.4 x 100,000

• 2001: 12,900 nuevos casos 4,400 muertes

Cáncer J Clinic, Feb 2002.Seminars in Surgical Oncol, 1999

Año Casos Prevalencia

1995 15,749 32.2 %

1998 19,506 34.2 %

1999 20,458 34.4 %

Registro histopatológico de Neoplasias en México, 1999.

EPIDEMIOLOGIA

MEXICO

EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

• Un estudio de la OMS en 45 países reportó que México ocupó el primer lugar en mortalidad con una tasa de 15.9 x 100000. La tasa de muerte más baja fue para Italia con 0.9 x 100000.

Clínicas de Norte América , 1996

Distribución porcentual de casos de neoplasias malignas en mujeres

Tipo de neoplasia

Número de casos

Porcentaje

CaCu in situ 11299 19

Mama 9563 16.1

CaCu Invasor 9158 15.4

Piel 6405 10.8

Ovario 1859 3.1

Rev Inst Nac Cancerológica, 1999.

EPIDEMIOLOGIA

INCan•1985 - 1991: 5,082 casos

84% invasor16% in situ

•1985 - 1997: 9,138 casos83.8 % invasor16.2 % in situ

•1998: 11,132 casos77 % etapas III y IV

MORTALIDAD DE LAS 10 NEOPLASIAS MÁS FRECUENTES EN LA EDAD PRODUCTIVA,

MÉXICO-1999

* Tasa por 100,000 habitantes de 15 a 64 años** Porcentaje con respecto a los casos en el grupo de edadFuente: SEED. DGE, 1999

El cáncer del cuello uterino constituye la primera causa

de muerte en la población de 15 a 64 años con 2,958

defunciones y 12.4 % del total.

TUMOR MALIGNOCuello del úteroMamaBronquios y pulmónEstómagoHígado y vías biliaresPáncreasColonEncéfaloSitios no especificadosOvario

CASOS2,9582,4392,1632,0531,3411,026861741725706

% **12.4110.239.078.615.634.33.613.113.042.96

TASA*4.914.043.593.42.221.71.431.231.21.17

Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 1999

20 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD DE TUMORES MALIGNOS EN MUJERES, MÉXICO-1999

La principal causa de mortalidad en las mujeres la constituye el cáncer del cuello uterino, del cual se registraron 4,590 defunciones con una tasa de 9.3 por 100,000. Le sigue cáncer de mama con 3,425 casos y después el de estómago que registró 2,329 defunciones.

CAUSAS

Cuello del úteroMamaEstómagoBronquios y pulmónHígado y vías biliares intrahepáticasPáncreasOvarioColon

CIE10

C53C50C16C34C22C25C56C18

MUJERES

4,5903,4252,3292,0051,9951,3781,1531,048

TASA

9.36.944.724.064.042.792.342.12

Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 1999

FACTORES DE RIESGO

•VPH RR 11 A 16.9

a) DNA de VPH esta presente 93% en CaCUb) Infección por VPH es el principal factor de riesgo para CaCU.c) Genes E6 y E7 de VPH: están integrados dentro del genoma transformando las proteinas p53 y Rb

Gynecol Oncol, 1997

VPH

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

ALTO RIESGO

16, 18, 45, 56

BAJO RIESGO

6, 11, 42, 43, 44

Oncología ginecológica. Piver. 2da Ed. 2000

FACTORES DE RIESGO

• Tabaquismo

– Fumadoras RR 3.42

– Fumadoras pasivas RR 2.96

Oncología Ginecológica. Piver. 2da Ed. 2000Oncología Ginecológica. Shingleton. Ed. 1998Oncología Ginecológica Clínica. DiSaia. Ed. 2000

• Edad de inicio de relaciones sexuales– <16 RR 16– 16-19 RR 3– > 16 RR 1

• Tiempo de inicio de relaciones sexuales posterior a la monarca– <1 RR 26– 1-5 RR 7– 6-10 RR 3– >10 RR 1

FACTORES DE RIESGO

Cancer Management: a multidiciplinary approach, 5 ed. 2001

FACTORES DE RIESGO

• Número de compañeros sexuales – Mas de 4 parejas RR 3.6– Más de 1 pareja antes de los 20 años RR 7– Presencia de condiloma en pareja RR 3.2

• VIH RR 10 • Las mujeres que nunca se han realizado una

citología diagnóstica tienen un RR 3-10

Oncología ginecológica. Piver. 2da Ed. 2000Oncologia ginecológica. Shingleton. Ed. 1998Oncologia Ginecológica clínica. DiSaia. Ed. 2000

CUADRO CLINICO

• Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad

• 100% de las lesiones precursoras son asintomáticas

• 70% IA

• 35% IB

• 8% IICancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

CUADRO CLINICO

• El primer síntoma del carcinoma invasor es la hemorragia vaginal

• Flujo fétido seroso, teñido de sangre

• En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de miembros inferiores

• Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome urémico

Cancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Ginecología. Novak. 2000.

•Etapas tempranas: Inspección general normal.

•Etapas intermedias * Lesión visible en cervix y avanzadas: exofítica, infiltrante,

ulcerativa* Ganglios inguinales y/o supraclaviculares* Status performans bajo

Hoskins, 2000

METODOS DIAGNOSTICOS

EXPLORACION FISICA

DATOS CLINICOSAL EXAMEN GINECOLOGICO

• Cervix endurecido en etapa temprana

• En etapa avanzada lesión voluminosa, irregular, sangrante.

• Afección a tejidos periuterinos y/o pared pélvica.

Cancer. Principles and Practice of oncology.De Vita 6ta. Ed, 2001.Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

METODOS DIAGNÓSTICOS

• Citología

• Colposcopía en etapas tempranas

• Biopsia

• Conización

Oncología clínica Ginecológica. DiSaia. 1999

METODOS DIAGNOSTICOSCITOLOGIA

Colposcopía. De Palo. Ed. 1998

Sensibilidad 78%

Especificidad 96-99%

Valor predictivo positivo

79%

Falsos negativos 10-15%

Citología + colposcopía

Sensibilidad 98%

Citología inicialInicio a los 18 años o IVSA

Mujeres alto riesgo Citología inicial (-) Anual

Mujeres bajo riesgoCitología inicial (-)Después de 3 anuales (-)

Cada 3 años

Exposición DES in utero Iniciar a los 14 años, menarca, IVSA, c/6 o 12 meses.

Post histerectomía (benigno) Cada 3 años

Posterior Tx NIC o Ca invasor) Cada 3 meses x 2 años

Cada 6 meses x 3 años

Posteriormente cada año

NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA

De Vita 6ta. Ed, 2001.

NORMA OFICIAL MEXICANAPARA LA REALIZACION DE

CITOLOGIA

• Anual desde inicio de vida sexual activa hasta los 65 años, en ausencia de factores de riesgo

• 2 resultados negativos puede realizarse cada 2 a 3 años

CITOLOGIA ANORMAL

• Colposcopía

• Biopsia dirigida

• LEC

Protocolos Bethesda 2001

PATOLOGIA

Clasificación histológica del CaCu

• Carcinoma de células escamosas 80-85%– No queratinizante– Queratinizante– Verrucoso– Linfoepitelioma

Cancer. Principles and Practice of oncologyDe Vita 6ta. Ed, 2001.

PATOLOGIAClasificación histológica del CaCu

• Adenocarcinoma 15 a 20%– Mucinoso (endocervical, intestinal)– Endometroide– Villoglandular– Adenoma maligno– Células claras

Cancer. Principles and Practice of oncologyDe Vita 6ta. Ed, 2001.

PATOLOGIA

Clasificación histológica del CaCu

• Otros– Adenoescamoso– Celulas vidriosas– Adenoide quístico– Células pequeñas

Cancer. Principles and Practice of oncologyDe Vita 6ta. Ed, 2001.

REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICO

• Carcinoma epidermoide 91.5%• Adenocarcinoma 3.7%• Adenoescamoso 1.7%

Registro histopatológico de Neoplasias en México, 1999.

ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO

ESTADIO DATOS

0 Ca In Situ

I Confinado a cuello uterino

Ia1 3mm profundidad

< 7 mm extensión

Ia2 3 – 5 mm prof.

< 7 mm extensión

Ib1 Lesión no mayor 4 cm

Ib2 Lesión mayor de 4 cm

M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

Estadio Ia

ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO

ESTADIO DATOS

II El Ca se extiende más allá del cuello uterino pero no sobrepasa la pared pélvica

IIa Afección a 2/3 superiores de vagina

IIb Afección parametrial obvia

M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

Estadios Ib y IIa

ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO

ESTADIO DATOS

III El tumor se extiende a la pared pélvica

IIIa No se extiende a la pared pélvica

IIIb Extensión a pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia del riñón

IV Lesión se extiende más allá de pelvis verdadera

IVa Se extiende por crecimiento a órganos adyacentes

IVb Se extiende a órganos distantes

M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

Estadios IIb y IIIa

Estadio IIIb

Estadio IV

EC IEC IIEC IIIEC IV

DISTRIBUCION POR ETAPA CLINICACáncer de Cervix

1994-1999

28 %

34 %33 %

5 %

Registro Clínico Instituto de Cancerologìa de México

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSTodos los estadios

• Examenes de laboratorio – Biometria hemática– Química sanguínea– General de orina– Tele de torax– Evaluación cardiovascular (> 40 años)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Estadio clínico Estudios sugeridos

Estadio IB2 Urografía excretora para lesiones en barril

Estadio II Urografía excretora

Cistoscopía

Estadio III y IV Urografía excretora

Cistoscopía

Recto sigmoidoscopía

PATRONES DE DISEMINACION

• Extensión directa

• Diseminación linfática (ordenada)

• Diseminación hematógena (terminal): pulmón, hueso, hígado y cerebro.

Ginecología. Novak. 1997..Principles and practice of oncology. De Vita. Ed. 2001

METASTASIS GANGLIONARES POR ESTADIO

ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS

GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS

POSITIVOS

Ca In Situ 0 0

IA1 0.6 O

IA2 4.8 <1

IB 15.9 2.2

IIA 24.5 11

IIB 31.4 19

III 44.8 30

IVA 55 40

M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

FACTORES PRONOSTICOS

• Tipo de tumor

• Tamaño del tumor

• Paciente con enfermedad avanzada o en barril

• Metástasis a parametrios

• Metástasis a ganglios linfáticos

Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES CONFINADOS A CUELLO

• Edad• Estado ganglionar• Tamaño tumoral• Profundidad de la invasión al espacio

linfovascular• Grado de diferenciación• Presencia o ausencia de

queratinizaciónCáncer J Clinic, 2001.Seminars in Surgical Oncol, 1999

FACTORES PRONOSTICOS ENTUMORES NO CONFINADOS A

CUELLO

• El de mayor importancia: estado ganglionar

• Etapa clínica

• Tipo Histológico

• HIV

Cáncer J Clinic, 2001.Seminars in Surgical Oncol, 1999

SOBREVIDA A 5 AÑOS SEGUN ESTADIO CLINICO

• I 75 A 90%

• II 50 A 70%

• III 30 A 35%

• IV 10 A 15%

M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

SEGUIMIENTO

• 50% de todas las recidivas son en el primer año

• 75% a los dos años

• 95% en los primeros 5 años

M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

SEGUIMIENTO

Año Frecuencia Exploración

1 3 meses Exploración pélvica, Citología6 meses Rx torax, BH, QS1 año PIV o TAC

2 4 meses Exploración pélvica, Citologia1 año Rx torax, BH, QS

PIV o TAC

3-5 6 meses Exploracion pelvica, Citologia

Di Saia, 5a.edicion