1

Funcionalismo respiratorio

2

¿Qué nos interesa valorar? … … patología de 3º

3

Evaluación global

• Evaluar ESTRUCTURA.– Ver vía aérea superior.

– Ver tórax.

• Evaluar RESULTADO.– Oír si el paciente habla.

– Esfuerzo respiratorio y Frecuencia respiratoria.

– Auscultar.

– Percusión.

– Vibraciones vocales.

– Pulsioximetría.

– Peak-flow.

4

¿Origen de la disnea? (Bs)

5

Origen de la disnea

• Funcionalismo Respiratorio.– Patología: bronquial, pleural, del parenquima.

• Funcionalismo Hemodinámico.– Patología: miocárdica (fallo de bomba), del tejido de

conducción (arritmias), pericárdica, vascular.

• Funcionalismo Neurológico.– Central o periférico.

• Funcionalismo Urológico-nefrológico.• Funcionalismo Digestivo.• Funcionalismo Endocrino-metabólico.• Funcionalismo Hematológico.

– Síndrome anémico.

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Evaluación funcional de la disnea (Bs)

New York Heart Association (1964).• Clase funcional I: Disnea de grandes esfuerzos.

Puede subir más de un piso sin presentar disnea.• Clase funcional II: Disnea de medianos esfuerzos.

Al subir un piso presenta disnea.

• Clase funcional III: Disnea de pequeños esfuerzos. Al hacer actividades de autocuidado presenta disnea.

• Clase funcional IV: Disnea de reposo. Presenta disnea continua.

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Criterios de gravedad (Bs)

• Criterios de la exploración física.– Inestabilidad hemodinámica (HTA, hTA, mala perfusión), uso de

músculos accesorios respiratorios, abolición de ruidos ventilatorios.

– Signos de gravedad extrema:• Signos físicos de agotamiento.• Bradipnea.• Bradicárdia.• Disminución de sensorio cognitivo.• Imposibilidad de articular más de tres palabras seguidas.

• Criterios de la exploración complementaria.– pO2 < 50 mmHg. con FiO2>0.5– pCO2 > 50 mmHg.– pH < 7.30

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Manejo del oxígeno (Bs)

• ¿Qué sabemos del oxígeno y cómo lo manejamos?

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Diagnósticos de interes

• EPOC

• Asma bronquial

• Neumotórax

• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

• Tromboembolismo pulmonar

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Compromiso respiratorio por obstrucción bronquial

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Valoración en el asma bronquial (Bs)• Inicial (o estática).

– Identificar a los pacientes con factores de riesgo.

– Identificar los signos y síntomas de compromiso vital.

– Medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo.

• Tras el tratamiento (o dinámica).– Comparar los cambios obtenidos en el grado de

obstrucción al flujo aéreo.

– Valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas.

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Factores que predisponen al asma de riesgo vital (Bs)

• Episodios previos de ingreso en UCI.

• Hospitalizaciones / consultas en Urgencias.

• Pacientes sin control periódico.

• Instauración brusca de las crisis.

• Comorbilidad cardiovascular.

• Abuso de agonista b2 adrenérgico.

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Valoración inicial.

• CONSTANTES–

• ASPECTO GENERAL–

• EXPLORACION FISICA–

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.–

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Valoración inicial.

• CONSTANTES– HTA. Febre. ¿Kussmaul?.

• ASPECTO GENERAL– Sudoración. Cianosis. Utilización de músculos

accesorios.

• EXPLORACION FISICA– Roncus; sibilantes. Abolición de ruidos.

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.– Peak-Flow. Pulsioximetría.– Papel de la Rx. y la gasometría.

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Evaluación de la gravedad

Leve Moderada Grave

Riesgo inminente

Disnea

Habla

Fr. Resp.

Fr. Card.

Musc.Acc.

Sibilancias

Consciencia

Pulso paradój.

Peak Flow

PaO2 mmHg

PaCO2 mmHg

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Evaluación de la gravedad

Leve Moderada Grave

Riesgo inminente

Disnea Leve

Habla Párrafos

Fr. Resp. Aumentada

Fr. Card. < 100

Musc.Acc. Ausente

Sibilancias Presentes

Consciencia Normal

Pulso paradój. Ausente

Peak Flow > 70%

PaO2 mmHg Normal

PaCO2 mmHg < 40

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Evaluación de la gravedad

Leve Moderada Grave

Riesgo inminente

Disnea Leve Moderada-intensa

Habla Párrafos Frases-palabras

Fr. Resp. Aumentada > 20-30

Fr. Card. < 100 > 100-120

Musc.Acc. Ausente Presente

Sibilancias Presentes Presentes

Consciencia Normal Normal

Pulso paradój. Ausente > 10-25 mmHg

Peak Flow > 70% < 70%

PaO2 mmHg Normal 80-60

PaCO2 mmHg < 40 > 40

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Evaluación de la gravedad

Leve Moderada Grave

Riesgo inminente

Disnea Leve Moderada-intensa Muy intensa

Habla Párrafos Frases-palabras < 3 palabras

Fr. Resp. Aumentada > 20-30 < 20

Fr. Card. < 100 > 100-120 Bradicardia

Musc.Acc. Ausente Presente Paradójico tor-abd.

Sibilancias Presentes Presentes Silencio

Consciencia Normal Normal Disminuida

Pulso paradój. Ausente > 10-25 mmHg Ausencia

Peak Flow > 70% < 70%

PaO2 mmHg Normal 80-60 < 60

PaCO2 mmHg < 40 > 40 > 40

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Relación entre la Saturación de O2 y PaO2

Sat. de O2 PaO2 (mmHg)

> 98 % 100

95 % 80

90 % 59

80 % 48

73 % 40

60 % 30

50 % 26

40 % 23

35 % 21

30 % 18

Peak Flow.xls

20

Valo

raci

ón

Tra

tam

iento

Deci

sión

Historia y exploración. Nivel de conciencia

Frecuencia respiratoria-cardiaca. Auscultación

Pulsioximetría. PEF.LEVE PEF > 70% MODERADA – GRAVE PEF < 70%. RIESGO VITAL

Confusión, coma. Fr. Card < 50x’, hTA.

Tórax silente. Cianosis

SatO2 <92%. PEF <33%

Salbutamol 4 puffs c/20 min.

Salbutamol/Ipatropio 4 puffs c/10 min.

Metilprednisolona 20-40 mg oral o hidrocortisona 200 mg ev

Budenosina 400 microGr c/15 min (mala respuesta)

Oxígeno < 40% si Sat O2 < 92%

Salbutamol/Ipatrop. 10-20 puffs.

Corticoides.

Oxígeno.

¿Ventilación asistida?.

Valoración dinámica: PEF, Sat O2 y clínica cada 30 min

Buena respuesta. PEF > 60 % Estable.

Mala respuesta. PEF < 60 %No estable.

U.C.I.

Tratamiento (asma bronquial)

En 1 a 3 horas

ALTA INGRESO

21

Neumotórax

22

Concepto.

23

Normal o a tensión.

24

Radiologia a tensión.

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Criterios de alerta.

• Inestabilidat hemodinamica:– Hipotensión arterial.– Bradicardización.

• Alteración de la conciencia.– Depresión sensorial.– Agitación.

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Drenaje torácico

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28

29

30

31

Neumonía

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¿Porqué es importante?

• Sexta causa de muerte y primera entre las causas por infección.

• Incidencia en incremento por el envejecimiento de la población y la frecuencia de tratamientos inmunosupresores.

33

Evaluación

• Funcionalismo respiratorio.– Disnea, taquipnea, cianosis.

• Funcionalismo hemodinámico.– Taquicardia, hipotensión, signos de baja

perfusión.

• Funcionalismo neurológico.– Confusión u obnubilación.

34

35

Escala de gravedad de FineCaracterísticas Puntos

Factores demográficos Edad Hombre Nº de años

Mujer Nº de años – 10

Vive en un asilo 10

Enfermedades asociadas Neoplasia conocida 30

Enfermedad hepática de base 20

Insuficiencia cardiaca congestiva 10

Enfermedad cerebrovascular 10

Insuficiencia renal crónica 10

Examen físico Confusión mental 20

Fr. Resp. > 30 x’ 20

TAS < 90 mmHg 20

Tº < 35º o > 40º C 15

Fr. Card. > 125 x’ 10

Exámenes complementarios pH arterial < 7.35 30

BUN > 30 mg% 20

Na+ < 130 mEq/L 20

Glucemia > 250 mg% 10

Hcto < 30% 10

pO2 arterial < 60 mmHg 10

Derrame pleural 10

36

Nivel. Puntuación. Riesgo Mortalidad

I < 50 puntos Bajo riesgo. 0.2%

II 51 a 70 puntos 0.6%

III 71 a 90 puntos 2.7%

IV 91 a 130 puntos Riesgo moderado. 8%

V > 130 puntos Alto riesgo. 30%

37

Escala CURB65

C “Cognition” Nivel de consciencia 1

U “Urea” 1

R “Respiratory” Frecuencia respiratoria > 28 x’ 1

B “Blood” TAS < 90 mmHg 1

65 Edad >= 65 años 1

Puntuación Mortalidad Disposición

0 – 1 < 1.5% Domicilio.

2 9.2% Planta de hospitalización

>= 3 22% UCI

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Tromboembolismo pulmonar

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¿Porqué es importante?

• Incidencia anual próxima a 100 c/100.000 hab.

• Tercera causa de morbilidad cardiovascular.• De los que fallecen por esta causa el 85% mueren

en las primeras 6 horas. • Mortalidad 6-10%

• Sólo alcanzamos a diagnosticar al 30% de los casos pero un 30% de las autópsias muestran evidencia de TEP.

• En el 95% de los casos provienen de TVP de extremidades inferiores.

40

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Evaluación

• Funcionalismo respiratorio.– Puede llevar al fracaso respiratorio severo.– Disnea, taquipnea, cianosis, dolor pleurítico y

hemoptisis.

• Funcionalismo hemodinámico.– Puede llevar al fracaso hemodinámico severo.– Taquicardia, síncope, shock obstructivo,

ingurgitación yugular.

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Estabilización

• Funcionalismo respiratorio.– Oxígeno a alta concentración con ventilación

asistida si precisa.

• Funcionalismo hemodinámico.– Prevención con enoxaparina a dosis

anticoagulante.– Soporte con fármacos vasoactivos si se precisa.– En inestabilidad hemodinámica trombolisis.