Post on 16-Jul-2015
Fracturas nasales y faciales
Otorrinolaringologia
Hospital civil de Culiacan
Gaudencio Antonio Diaz Pavon R1 ORL
Fracturas Nasales.
O Solucion de continuidad en hueso o cartílago, sobre el puente nasal, en la pared lateral o en el tabique de la nariz
O La fractura facial mas comun.
O Vulnerabilidad:O Prominencia
O Delicada estructura.
Principales causas de esta:
Deportes
Caidas
Accidentes
Peleas-Asaltos.
O Alcohol es un factor
importante.
O H:M es de 2:1
O Pico de incidencia
en la 2° y 3°
decadas de la vida.
O Correcto tratamiento.
O Conllevan a complicaciones a largo plazo.
O Defomidad.
O Obstruccion nasal.
O Perfracion septal.
O Retardo y alteracion en el crecimiento (niños).
Anatomia
Fisiopatologia
O Proceso de la lesion y naturaleza del objeto.
O Variables:O Fuerza
O Direccion
O Naturaleza del objeto
O Edad
O Factores propios del paciente
O Fuerzas laterales mas comunes.
O Hueso mas delgado bajo linea intercantal.
O Desviacion de toda la nariz.
O Estructura cartilaginosa
O Mayor plasticidad.
O Mayor suceptibilidad a dislocacion y avulsion.
O Lesion de vasos y formacion de hematomas.
O SeptumO Angulo septal
superiorO Region mas delgada.
O Harrison y MurrayO Cadaveres
O Fracturas en forma de C.
O Desviacion y disminucion de la proyeccion.
Lesiones asociadas
O Disrupcion de canal nasolagrimal
O Epifora.
O Fx del complejo Nasal-orbital-etomidal
O Aumento de la distancia intercantal
O Fractura de Lefort
O Inestabilidad maxilar y del paladar.
Lesiones asociadas
O Fracturas del complejo cigomaticomaxilar
O Asimetria y deformidad facial.
O Fractura de huesos de base del craneo
O rinolicuorrea.
O Neumocefalo.
O Meningitis.
O Fracturas orbitales
O Dilopia, enoftalmos, celulitis orbitaria.
Clasificacion
Clasificacion
Frontales
Laterales
Laterales
Frontales
O Clasificacion de Stranc y Robertson.
Clasificación de RohrichI – Fractura Simple Unilateral
II – Fractura Simple Bilateral
III – Fractura Conminuta
a) Unilateral
b) Bilateral
c) Frontal
IV - Fractura Compleja ( H. Nasales y Septo)
a) Con Hematoma Septal Asociado
b) Con Laceraciones Nasales
V – Fracturas Nasoorbitoetmoidales
Tipos de fractura
Diagnostico
Historia Clinica
O Naturaleza de la lesion.
O Edad del paciente.
O Antecedentes personales.
O Lesiones anteriores.
O Enfermedades cronicas.
O Cirugias nasales.
Historia clinica
O Signos y sintomas
O Dolor
O Deformidad
O Tumefaccion
O Epixtasis
O Rinorrea
O Alteraciones en la vision
O Hiposmia, anosmia
Exploracion fisica
O Inspeccion
O Epistaxis Uni/Bilateral
O Edema
O Depresión dorsal nasal
O Desviación nasal Lateral
O Hundimiento de Paredes laterales
O Hematomas
O Telacato.
O Tomar fotografias
O Rinoscopia
O Examinar: Vestíbulo, meato inferior, cornetes, tabique.
O Buscar:
O Hematomas septáles
O Desviaciones
O Laceración
O Desgarro mucoso
O Hematoma
O Equimosis
O Descongestivos.
O Palpacion.
O Dorso nasal y paredes laterales
O Crepitacion
O Inestabilidad
O Escalones
O Maniobras de provocacion Brow-Gruss.
O I Boveda superior
O II Boveda media
O III Boveda inferior
Estudios de imagen.
O Radiografias.
O Perfilograma
O Watters
O Cadwell
O Placa oclusal
O Solo estructuras
oseas.
O Tomografia
O Mayor detalle.
O Lesiones asociadas.
Manejo y Tratamiento
Manejo inicial
O ABC
O Valorar via aerea.
O Epixtasis
O Presion nasal directa, asociada a
vasoconstrictor.
O Cauterizacion
O Taponamiento nasal anterior o posterior
O Manejo quirurgico – Ligadura, embolizacion,
cauterizacion endoscopica.
O Hematoma septal.
O Aabsceso septal, necrosis, hundimiento
nasal con deformidad en silla de montar.
O Tratamiento:
O Incisión y drenaje.
O Taponamiento nasal anterior para prevenir
reacumulación
O Antibióticoterapia (Amoxicilina-clavulánico).
Reduccion de la fractura
O Antes de 10 dias
O Formacion de tejido conectivo.
O Se recomienda esperar de 2 a 3 dias.
Reduccion de edema.
O Inmediatamente si la lesion tiene 1 a 2 horas.
O Edema no ha escondido las estructuras
subyacentes.
Reduccion de la fractura
O La mejor tecnica es la menos invasiva y
que deja menos secuelas y conlleva
menores complicaciones.
O Tecnicas
O Cerrada
O Abierta
Tecnica cerrada.
O Mejor en fracturasO Simples
O Unilaterales
O Desviacion medial
O Crowter y O’Donoghue.O 85 pacientes
O 85% Se encontraban satisfechos con los resultados.
O Solo 9% necesitaron rinoseptoplastia posterior
O Illum.O 88 pacientes
O 91% estaba satisfecho en 3 meses y 87% a tres años
O Solo el 3% estaba interesado en un tratamiento posterior
O Una de las razones mas importantes en el
fracaso de la tecnica cerrada es la
concomitancia con fractural septal.
O Murray y Harrison
O realizaron estudios con cadaveres.
O Encontrando que la fractura septal, conlleva a
desviacion posterior por la tension creada.
O Concluyendo que la septoplastia es mejor que
la tecnica cerrada en desviaciones de mas de
la mitas del grosor del puente nasal.
Tecnica.
O Anestesia.
O La nariz y la cavidad nasal están inervadas
sensitivamente a partir de las ramas del V1
y del V2, del nervio Trigémino.
Bloqueo de V1O Posición: frente al paciente del
lado del bloqueo.
O Infiltración continua desde la
parte media de la ceja hacia al
ángulo interno del ojo.
O Se inyectan 1-2 cm3 de
anestésico local con epinefrina
a 2,5 cm (supraorbitario) y a
1,5 cm (infratroclear y
supratroclear) de la línea
media.
O Bloqueo del nervio nasociliar, rama del V1, si se quiere trabajar en la nariz.
O Se palpa borde inferior de los huesos nasales(rinhion)
O El nervio dorsal, rama etmoidal anterior del nasociliar, emerge a unos 7 mm por debajo de la unión del cartílago y el hueso nasal.
Bloqueo del nervio V2
O Al nervio se puede
acceder de dos
maneras.
O Intraoral:
O Entre el canino y
premolar
Inyectar 2 a 4 cc d
lidocaína 2% con
epinefrina.
O Facial.
O Aguja 27G, se infiltra en forma perpendicular a la piel apuntando directamente al foramen infraorbitario
Inyectar 2 a 4 cc d lidocaína 2% con epinefrina.
O Se recomienda
reduccion de
fracturas septales
primero.
O Principal rol en el
soporte
O Libera tension
O Mejora el
pronostico
O ElevadoresO Mejor control tactil
O Forceps.
O Cuidado de no dañar la mucosa
O Reduccion antes de 2 semanas previene complicaciones
Tecnica
Fracturas con desplazamiento lateral
Fracturas con depresion central
Reduccion de septum
O Posterior a
reduccion
O Colocar
empacamiento
intransal
O Se debe retirar en
3 a 5 dias.
O Hasta 2 semanas
O Antibioticoterapia.
O El uso de tablillas nasales es controvertido.
O Soperte septal
O Prevencion de hematoma
O Formacion de sinequias y adeherencias
O Se retira a la semana
O Ferulizacion nasal
O Posterior a reduccion.
O Soporte adicional.
O Previene
O Edema
O Formacion de hematoma
O Retirar en 7 a 10 dias
O Reposo por 6 a 8
semanas
O Uso de protectores
nasales.
Reduccion abierta
O Criterios (Verwoerd’s)O Fracturas bilaterales con dislocacion del dorso
de la nariz y presencia de patologia septal
O Fracturas bilaterales con dislocacion mayor del dorso con o sin patologia septal
O Fractura del dorso nasal
O Fracturas de la piramide cartilaginosa con o sin movilizacion del dorso oseo o dislocacion de los cartilagos laterales.
O No deben de sustituir el criterio clinico e individualizacion del caso.
O Escalpe bicoronal
O Fracturas del
maciso facial
O Cielo abierto
O Tercio superior
O Distintas tecnicas y
materiales.
Metodos alternativos
O Alambre intransal
temporal
O Placas externas.
O Alambre de
Kirschner.
Fracturas nasales en Pediatria
O La nariz pediatrica es mas maleable
O Mayor composicion cartilaginosa
O Menor proyeccion frontal
O Mas propensa a fracturas en rama verde
O El diagnostico es mas dificil.
O Fracturas en rama verde
O Edema facial
O Riesgo de lesion de centros de crecimiento
O Responsables del correcto desarrollo facial y
nasal.
O Hipolasia facial
O Defomidades mandibulares
O 2 picos en el crecimiento septal.
O Del nacimiento a los 5 años
O De los 8 a 12 años en mujeres y 10 a 14 años
en hombres.
O La reduccion cerrada es segura en estos
periodos
O Pero intentar una reduccion abierta se
debe de evitar hasta que pasen los
periodos de pico de cremiento septal.
O Tratamiento por lo general necesita de
anestesia general.
O Se deben de usar instrumentos de
tamaño adecuado
O No se recomienda el uso de
empacamiento y tablillas nasales.
O La reduccion abierta sera utilizada en
fracturas conminutas o deformidad
severa.
O Prevenir deformidades y complicaciones
respiratorias
O No dañar mucopericondrio.
O Menor diseccion y reseccion posible.
Complicaciones
O Hematoma septal
O Coleccion
hematica sub
pericondrica
O Isquemia
O Necrosis – 3 dias
O Abceso
O Complicacion mas
severa
O Tratamiento
O Incicion y drenaje
O Tablillas septales
O Suturas
O Empaquetamiento
O Antibioticoterapia
O Fuga de liquido
cefalorquideo.
O Fracturas del
complejo naso-
orbito-etmoidal.
O Licuorinorrea
O TC
O La mayoria cierras espontamente
O Descanso
O Elevacion de cabeza
O Drenaje lumbar
O Fistulas de mas de 1 semana
O Manejo quirurgico
O Prevenir Meningitis y neumocefalo
O Complicaciones
oftalmologicas.
O Herniacion grasa o
muscular
O Hematoma
retrobulbar
O Lesion penetrante
del ojo
O Enoftalmos
O Complicaciones de
via aerea.
O Sinusistis cronica.
O Anormalidades del
crecimiento.
Fracturas faciales
foto
O Las fracturas faciales son urgencias muy
comunes en el servicio de
otorrinolaringologia.
O Naturaleza diversa.
Principales causas de estas:
Accidentes laborales
Deportes
Caidas
Accidente automor
Peleas-Asaltos.
O Alcohol y los
estupefaciente son
un factor
importante.
Anatomia
O Imagen huesos craneo
Biomecanica
O Funcion de los huesos faciales.
O Mantener fuernzas masticatorias y normo-
oclusion
O Soporte de tejidos blandos y musculos de
la expresion.
O Proteger los sistemas organicos y sus
funciones.
Pilares faciales
O Sistema vertical de
pilares faciales
O Pilares faciales
horizontales.
Manejo
Fracturas orbitales
O Usualmente causadas por impactos
frontales.
O Pueden encontrarse solas o como parte
de una fractura facial extensa.
O Fracturas del piso de la orbita son comunes.O Herniacion de
tejidos.
O Celulitis periorbitaria.
O No todas las fracturas requieren intervencion quirurgica.
O Criterio para tratamiento quirurgico.
O Atrapamiento de los musculos motores de
ojo.
O Herniacion de los contenidos oftalmicos.
O Diplopia
O Estudios de imagen que revelen un
amumento en el volumen ocular (de 5 a
10%)
O Se debe realizar un aexploracion
oftalmologica completa en todos los
pacientes.
O Tomografia de orbitas
O El manejo quirugico dede realizarse dentro de los primeros 7 a 14 dias posteriores a la lesion.O Esperamos a que disminuya el edema
O Antes de la formacion de cicatrices.
O Existen distintas tecnicas de reparacion, con colocacion de diferentes tipos de materiales.
O Se recomienda seguimiento conjunto con oftalmologia.
Fracturas del complejo nasoetmoidal
O Son fracturas que requieren de una fuerza
considerable para ser producidas.
O Pilares horizontales y verticales se
encuentran envueltos en este tipo de
fracturas.
O Los hallazgos clave en el diagnostico de
las fracturas nasoetmoidales son:
O Hematomas periobitales con telecanto
traumatico.
O Fugas de LCR
O Interconsulta con Neurocirugia.
O Los paciente deben recibir seguimiento.O Drenaje de seno
frontal funcional.O Mucocele.
O Adecuada reparacion de la altura del techo en la linea media.O Reparacion del
tendon cantal medial.
Tratamiento
O Quirurgico.
O Abordaje quirugico:
O Tecnica de Flap bicoronal
O Tecnica de cielo abierto
O En casos de gran conminucion se pueden
usar injertos o placas.
O Reparar tendon cantal medial
O Suturas metalicas, placas.
O Diplopia.
Fracturas del complejo zigomatico
O Son fracturas producidas por traumas de
baja velocidad laterales.
O Los componentes de este tipo de
fracturas son:
O Arco zigomatico
O La orbita
O Los pilares frontozigomaticos
O Los pilares zigomatico-maxilares
O Hallazgos clave en el diagnostico de las
fracturas zigomaticas:
O Equimosis infraorbital
O Parestesia en area de V2
O Perdida de la prominencia de la mejilla
O Asimetria facial (Mas notoria si se mira
desde caudal).
Tratamiento
O En fracturas que involucren la orbita el
tratamiento debe ser conjunto con
oftalmologia.
O En fracturas aisladas del arco zigomatico
O Se puede abordar con tecnica Gillies o de
Keen.
Tecnica de Gillies
Tecnica de Keen
O Principal meta de la reduccion:
O Restablecer la simetria facial
O Prevenir complicaciones orbitales
(enoftalmos).
Fracturas Maxilares
O Son producidas por impactos de alta
energia.
O Su clasificacion fue efectuada por René
Le Fort.
O Le Fort I, II y III
Diagnostico
O Historia clinca:
O Historia detallada del trauma
O Direccion
O Intesidad
O Modo
O Antecedentes
Auxiliares Diagnosticos
O Radiografia
O Caldwell
O TC
O Gold standar
O Planeacion preoperatoria
O RM, Arteriografia.
Le Fort I
O Separacion del paladar
O Involucro de placas pterigoideas
bilaterales.
O Estabilidad facial con paladar movil
O Maloclusion
O Deformidad de mordida abierta
O Compromiso aereo
Exploracion fisica
O Malaoclusion dental.
Tratamiento
O Observacion
O Solo si no hay
afectacion de la
oclusion.
O Dieta blanda por
varias semanas
O Seguimiento
estrecho.
O Reduccion cerrada.
O En fracturas con poco desplazamiento y reductibles con manipulacion manual
O Sin conminucion
O Contraindicaciones de anestesia o cirugia
O Reduccion abierta.
O Fracturas muy
desplazadas.
O Conminucion
O Maloclusion
O Meta del tratamiento:
O Corregir la maloclusion lo mas cercano a la
normalidad posible.
Le Fort II
O Las fracturas Le Fort dos abarcan:
O Placas pterigoideas
O Pilares maxilares
O Base del craneo (Etomides)
O Sutura frontonasal
O Pared medial de orbita
O Acompañados de otros problemas Ortopedicos y de neurocirugia.
O La base del craneo esta involucrada
O No intubacion nasotraqueal
Exploracion fisica
O Buscar intensionadamente.
O Ojos de mapache
O Signo de Battle
O Hemotimpano
O Rinolicuorrea
O Otorrea
O Aumento de longitud del tercio medio facial.
O Inestabilidad de tercio medio.
Tratamiento
O Tratamiento conservador
O Observacion
O Reduccion cerrada.
O Tratamiento quirurgico
O Diferentes abordajes
Le Fort III
O Las fracturas Le Fort III abarcan:
O Sutura fronto-nasal y fronto-malar
O Pared lateral orbitaria
O Endidura esfenoidal
O Proceso pterigoides
O Si se asocia a fractura de arcos
zigomaticos se llama disyuncion facial.
O Se consideran TCE abierto
O Alto grado de lesiones neurologicas
O Tratamiento conjunto con neurocirugia.
Exploracion fisica
O Se encuentran mismos datos que en Le
Fort II
O Gran edema de toda la region facial
O Aplnamiento de la cara
O Telecanto traumatico
O Movilidad en bloque de todo el maciso
facial
Tratamiento
O Quirurgico.
O Distintos abordajes
Fracturas mandibulares
O Son las segundas fracturas mas comunes
en trauma facial.
O Abarcan la mandibula y sus piezas
dentarias.
O Caracteristicas Clinicas:O Alteraciones en la
oclusion dentaria.
O Perdida del contorno del arco dentario
O Laceracion de tejidos gingivales
O Presencia de hematomas en el fondo del vestibulo oral y/o piso de la boca.
O Se clasifican en:
O 1. Fractura de la sínfisis mandibular.
O 2. Fractura parasinfisiaria.
O 3. Fractura del cuerpo mandibular
O 4. Fractura del ángulo mandibular
O 5. Fractura de rama mandibular
O 6. Fractura del cóndilo mandibular
O 7. Fractura del proceso coronoides
O Estudios de imagen:
O Ortopantomografía.
O Radiografía panorámica.
Tratamiento
O Puede realizarse:
O Reduccion cerrada
O Reduccion abierta
O Fractura mandibular parasinfisiaria
bilateral
O Compromiso de via aerea.
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