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Fractura de calcáneo. Clasificación e indicaciones

de tratamiento

Clínica Copérnico

MC MUTUAL - Barcelona

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Dr. P. Marcello

2 % de todas las fracturas.

Hueso tarsal mas fracturado (60 %).

25-30 % extra-articulares70-75 % articulares

Caídas de altura y accidentes de tráfico son

las causas mas frecuentes.

90% hombres entre 21 y 45 años de edad

10% asociadas a fr. vertebral y otras

fracturas de extremidad inferior (pilón

tibial, meseta tibial, cadera)

5-9 % bilateral

5 % fracturas abiertas

“El hombre que se rompe el calcáneo está acabado”. (Cotton y Henderson 1912)

“Las fracturas de calcáneo son lesiones serias e invalidantes con resultados finales pésimos”. (Conn, 1926)

“Los resultados de las fracturas-hundimientos de calcáneo son malísimos”. ( Bankart, 1942)

Gran implicación en tiempo de incapacidad, tanto laboral como para actividades recreativas.

DIRECTO: CARGA AXIAL

articulares

• Caídas de altura, accidentes de tráfico.

• Talón en eversión con astrágalo empotrado en el ángulo crucial de Gisanne.

INDIRECTO: TRACCIÓN

extra-articulares

•Fracturas-avulsiones de proceso anterior, sustentaculum tali, tuberosidad.

•Talón en inversión.

Compresión y cizallamiento

Equino Talo

Clasificaciones basadas en Tomografía Axial Computada

Zwipp, 1989Crosby y Fitzgibbons, 1990

Sanders, 1992

Clasificaciones basadas en radiología simple

1) Escuela francesa 4) Escuela italiana2) Escuela anglosajona 5) Escuela español3) Escuela alemana 6) Escuela escandinava

Clasificación basada en Rx y TAC

Orthopaedic Trauma Association /AO, 1996

Escuela francesa

Destot 1902

•Fracturas por arrancamiento (Boyer 1731)

•Fracturas por aplastamiento (Malgaigne 1847) 1º,2º,3er grado según afectación del tálamo

Merle D’Aubigné 1951

•Fr. Talámicas (simples o complejas)•Fr. Extra-tálamicas (ángulo post-sup., gr. Tuberosidad, tuberosidad plantar)

Escuela anglosajona

Essex-Lopresti 1951

•Fracturas sin afectación articular SA. Gr. tuberosidad( (pico de pato), Calc/Cub. (pico de loro)

•Fracturas con afectación articular SA.Sin desplazamiento.En lengua (A, en flexión)Con hundimiento centro lateral (B, en extensión)Sustentaculum TaliConminutas

Watson-Jones 1955

•Fracturas sin afectación SA. Gran tuberosidad, Sust. tali, apofisis mayor.

•Fracturas con afectación SA. Iuxtarticulares, Hundim. lat. talamo, Hundim. centr. tálamo)

Escuela alemanaKaufmann 1917

• Fracturas longitudinales• Fracturas transversas

Böhler 1935

•Fr. Gran tuberosidad (en pico de pato, A)•Fr. Gran tuberosidad (tubérculo medial)•Fr. Del Sustentaculum tali (B)

• Fr. Cuerpo sin despl. Talámico• Fr. Cuerpo con lux. Porc. lat. Talam.• Fr. Cuerpo con lux. Compl. Tálamo• Fr. Cuerpo porc.lat. Tál. + calc-cub..• Fr. Cuerpo apofisis ant. + Lux.C/C

• Fracturas oblicuas• Fr. Comminutas

A

B

Escuela italiana

Marino Zuco 1948

•Fracturas apofisarias (gr. Tuberosidad, apófisis mayor, sust. Tali)•Fracturas del cuerpo (talámicas, pretalámicas, retro talámicas)•Fracturas mixtas (apófisis y cuerpo, calcáneo y otros huesos del pie)

Dragonetti 1957

•Fracturas apofisarias (completas o incompletas)•Fracturas del cuerpo (con o sin afectación articular)

Escuela española

Arandes y Viladot 1953

I Fr. que no afectan la totalidad del cuerpoFr. Extremo superior de la tuberosidad

Fr. Del tubérculo interno de la tuberosidadFr. Aislada del sustentaculum taliFr. Del ángulo antero infer. de la apófisis mayorFr. Del ángulo super. de la apófisis mayorFr. De la apófisis troclear

II Fracturas del cuerpo del calcaneoFracturas talámicas simples

- retrotalámicas- subtalámicas- pretalámicas

Fracturas con hundimiento talamico.- porción anterior (vertical)- porción posterior (horizontal)

Escuela escandinava

Widen 1954

Grupo I Gran tuberosidad vertical

Grupo II Gran tuberosidad horizontal

Grupo III Apófisis mayor

Grupo VI Sustententaculum tali

Arnesen 1958

Grupo I Fr. ExtrarticularesGrupo II Fr. Intrarticulares. En lengua, con hundimiento, en sello.

Grupo III Fr. Multifragmentarias.

Grupo V Fr. Talámicas s/d.

Grupo VI Fr. Talámicas con hund. Tercio lateral

Grupo VII Fr. Talámicas con hundimiento total.

Sanders, 1992

TAC en plano coronal. Valora el numero de los fragmentos y la localización

de las líneas de fractura en la articulación sub astragalina posterior.

Orthopaedic Trauma Association /AO, 1996

Tipo A: Extra-articularesTipo B: Fracturas aisladas del cuerpoTipo C: Fracturas intra-articulares

Edema plantar

Edema infra maleolar

Equimosis submaleolar externa y plantar precoz

Lateral : Böhler, Gisanne

Oblicua:. Proceso anterior

Axial (Harris) Pared externa

Proyecciones RX

Broden Subastragalina posterior

Gissane = 100-130 º

Bohler = 25-40 º

Altura calcaneo

Undimiento faceta posterior

LATERAL

BRODEN

BRODEN

BRODEN

TAC: axial, coronal y sagital

Históricamente las fracturas conminutas eran consideradas “inoperables”.

La literatura es carente de estudios con follow-up largo..

Thordarson y Kriegkler, 1996Primer estudio prospectivo randomizado de RAFI vs tratamiento conservador en fracturas intra-articulares con claras ventajas en los resultados por el tratamiento quirúrgico. Foot Ankle Int. 1996 Jan;17(1):2-9.

� CONSERVADOR � QUIRURGICO

CONSIDERAR

•Tipo de fractura (Sanders I-IV)

•Afectación articular

•Edad del paciente

•Estado general (diabetes, tabaquismo, estado psíquico,

afectación neurológica, limitación previa de la marcha)

•Estado de las partes blandas

•Experiencia del cirujano

CONSERVADOR QUIRURGICO

INDICACIONES

•Pacientes con mal pronostico. “Tríada maléfica”: diabetes, compromiso vascular, fumador.

•Fr. extra-articulares y articulares no desplazadas (<2mm)

•Fracturas con afectación de calcáneo/cuboidea < 25%

� CONSERVADOR

Yeso de GRAFFINMoldeado del talón Talón sin apoyo

� CONSERVADOR

PROTOCOLO

•Vendaje compresivo durante 2-3 sem.

•Progresivo inicio de RHB en descarga.

•Carga con ortesis a las 6 semanas (bota con descarga de talón).

•Carga progresiva y reeducación a la marcha 10-12 semanas.

� CONSERVADOR

• Forma y alineación del retropié.

• Congruencia articular subastrag. y calcáneo-cuboidea.

• Espacio para los peroneos.

La restauración de la anatomía articular lleva a buenos resultados funcionales, si se evitan las complicaciones.

RESTAURAR LA ANATOMIA RESTAURAR LA FUNCIÓN

PREVENIR LA ARTROSIS

� QUIRURGICO

• Incongruencia articular: artrosis subastragalina, dolor.

• Deformidad del talón en varo : bloqueo de Chopart, rigidez.

• Talón acortado: pérdida de fuerza del sistema Aquileo-Calcáneo-Plantar.

• Pie plano: pérdida del efecto amortiguador de retropié y medio pié.

• Talón más amplio: conflicto con los tendones peroneos, problemas de calzado.

• Ruptura de la estructura grasa plantar: dolor a la carga.

Fracturas articulares no reducidas

Técnicas percutáneasBöhlerHarris

Essex-Lopresti

N.Burghele, T. Luppino, A Caroli.

Le fratture del calcagno, Ed. Piccin 1972, Padova

Harris

� QUIRURGICO

� QUIRURGICO

TECNICA

Timing: estado cutáneo (24 h / 7-15 d).

Test de la arruga o del pellizco.

Decúbito lateral, isquemia, elevación del pie con soporte en la mesa.

Preparación de cresta iliaca para toma de injerto.

Abordaje lateral en L (Benirshke y Sangeorzan)

• Entre peroné y T. Aquiles proximalmente

• En el limite entre piel plantar y lateral distalmente

• Disección en único plano subperióstica

Ag. K para separar la piel

Estructuras a riesgo: n. Sural, v. Safena externa, t. peroneos

T. Peroneos

V. Safena Ext.

N. Safeno Ext.

TECNICA

� QUIRURGICO

Puede ser necesario remover un fragmento de la pared lateral para obtener buena visión, desimpactar los fragmentos y reducir la tuberosidad y la faceta articular posterior.

Para la reducción pueden ser útiles osteotomos, elevadores, impactadores.

TECNICA

� QUIRURGICO

Pueden utilizarse agujas de K para la fijación provisoria de los fragmento.

El aporte de injerto de cresta para llenar un defecto óseo es casi siempre necesario.

Síntesis con tornillos directos medialmente al sustentaculum tali.

TECNICA

� QUIRURGICO

Reducción anatómica de la faceta articular posterior.

Recolocación de fragmentos del muro externo.

Colocación de placa lateral pre conformada.

TECNICA

� QUIRURGICO

PERFIL

CONTROL RADIOLOGICO INTRA-OPERATORIO

� QUIRURGICO

BRODEN

CONTROL RADIOLOGICO INTRA-OPERATORIO

� QUIRURGICO

HARRIS

CONTROL RADIOLOGICO INTRA-OPERATORIO

� QUIRURGICO

CONTROL RADIOLOGICO PRE Y POST OPERATORIO

� QUIRURGICO

OSTEOSINTESIS

� QUIRURGICO

OSTEOSINTESIS PERCUTANEA Y MINI INVASIVA

� QUIRURGICO

Síntesis + artrodesis

Fracturas Sanders tipo IV (severa conminución) pueden beneficiarse de artrodesis primaria

� QUIRURGICO

COMPLICACIONES

Dehiscencia herida. Osteítis.

Lesiones neuro-vasculares (por la lesión inicial o iatrogénicas).

Sd. Compartimental (10%): dedos en garra, rigidez.

DSR

Aumento de anchura del talón, reducción de altura, prominencias óseas. Tendinitis de los peroneos.

Artrosis subastragalina, calcáneo-cuboidea: dolor a la carga

FASES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

FASE DE DESCARGA

0-6 s

Lucha contra el edema y el hematoma.Prevención de alteraciones vasomotoras.Evitar rigidez de tobillo y pie, mantenimiento muscular de la extremidad.

FASE DE CARGA PROGRESIVA

6-10/12 s

Carga con bota de descarga.Movilización articulaciones afectadas. Potenciación músculos intrínsecos y extrínsecos.Hidroterapia.

FASE DE CARGA COMPLETA

> 10/12 s

Reeducación propioceptiva.Reeducación de la marcha.

EXPLORACIÓN FÍSICAEscala AOFAS

EXAMEN PODOSCÓPICO

BAROPODOMETRÍA ESTÁTICA

BAROPODOMETRÍA DINAMICA

INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL

VECTOR DE CARGA

Valoración de pronación o supinación enretro-medio-antepié.< 1 cm: Pronador / Supinador> 1 cm: Hiperpronador / Hipersupinador

MORFOLOGÍA DE LA HUELLA

Estática < Dinámica: NormalEstática > Dinámica: Disf. Musc./Inestabil.

ANÁLISIS DE FUERZAS Y PRESIONES

Punto de inflexión de cargas antepié-retropié (PICRA)Normal: Diferencia con el lado sano < 10 %

BAROPODOMETRÍA DINAMICA

HALLAZGOS CARACTERÍSTICOS EN BAROPODOMETRÍA

ESTÁTICA

•Ensanchamiento de retro y a veces mediopié•Asimetría de carga•Varo-Valgo retropié•Ausencia de apoyo dedos

DINÁMICA

•Vector de carga: Supinador (medio y antepié)

•Alargamiento de fase de apoyo retropié (> 400 msg)

•Inestabilidad de mediopié

•Asimetría (alargamiento) PICRA

•Ausencia de despegue por hallux

PERIODO 2007 - 2010

PERIODO 2007 - 2010

PERIODO 2007 - 2010

PERIODO 2007 - 2010

PERIODO 2007 - 2010

Si no consideramos los pacientes que han obtenido una indemnización laboral, los resultados del tratamiento quirúrgico son claramente mejores respecto al tratamiento conservador.

Beneficios potenciales del tratamiento quirúrgico•Mujeres•Hombres jóvenes•Trabajos de baja carga•Fracturas articulares simples, unilaterales•Ángulos de Böhler altos

Beneficios potenciales del tratamiento conservador•Hombres > 50 años•Trabajos pesados

Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL

Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.

La entidad del traumatismo inicial es el primer factor pronóstico determinante para el resultado a largo plazo de las fracturas de calcáneo.

Existe un grupo de pacientes con fracturas de calcáneo con alto riesgo de acabar con artrodesis:•Hombres•Trabajos de carga•Angulo de Böhler < 0 º ( X 10) •Sanders tipo IV (X 5.5)•Tratamiento conservador ( X 6)

Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL

Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.

Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL

Buckley and Col. JBJS, Vol 84-A, Oct. 2002.

El tratamiento quirúrgico inicial en las fracturas articulares desplazadas reduce la probabilidad de futuras artrodesis.

En las fracturas bilaterales no hay significativa evidencia de mejores resultados tanto subjetivos como objetivos con tratamiento quirúrgico vs tratamiento conservador.

Una cuidadosa selección de los pacientes quirúrgicos puede reducir las complicaciones y la necesidad de artrodesis subastragalina.

Desde el punto de vista socio-económico el tratamiento quirúrgico es más barato y más efectivo que el tratamiento conservador.

An Economic Evaluation of Operative Compared with Nonoperative Management of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures

Brauer and col. JBJS, Vol 87-A, Dec 2005.

• Fracturas de alta energía.

• Alto riesgo de morbididad de larga durada.

• El tratamiento quirúrgico puede llevar a resultados buenos y reproducibles si se evitan las complicaciones.

• El tratamiento tiene que ser personalizado.

• Se necesitan mas estudios a largo plazo para poder comparar las alternativas terapéuticas.

Gracias