Post on 29-Nov-2015
INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA
FECHA DE REFERENCIA HORA EDADGENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUDM F SOL CAS DIV VIU U-L UTIMO AÑO APROBADO
SERVICIO QUE REFIERE
1 MOTIVO DE REFERENCIA
2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
4 DIAGNOSTICO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO
CODIGO
SALA CAMA MEDICO FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 REFERENCIA
NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA LA REFERENCIA
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANÍA
FECHA DE REFERENCIA HORA EDADGENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUDM F SOL CAS DIV VIU U-L ULTIMO AÑO APROBADO
1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS
4 DIAGNÓSTICO CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
5 PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO
CÓDIGO
SALA CAMA PROFESIONAL FIRMA
SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 CONTRAREFERENCIA
NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVÍA LA CONTRARREFERENCIA
SERVICIO QUE CONTRAREFIERE
PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO