Post on 10-Nov-2015
5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) 6. DV
980. Pago total $
996. Espacio para el nmero interno dela DIAN/ Adhesivo
Total patrimonio lquido
Honorarios, comisiones y servicios
Otros (Arrendamientos, etc.)
Recibidos como empleado
Intereses y rendimientos financieros
Deudas
Gastos de nmina incluidos los aportes a seguridad social y parafiscales
Total ingresos netos
Total costos y deducciones
Otros costos y deducciones
Renta lquida ordinaria
Compensaciones
Renta presuntiva
Renta lquida gravable
Rentas gravables
o Prdida lquida del ejercicioRenta lquida ordinaria del ejercicio
52
53
54
55
57
65
66
7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
Espacio reservado para la DIAN4. Nmero de formulario
12.Cod. Direccin seccional
Deduccin por pagos de intereses de vivienda
50
31
32
33
35
36
38
47
46
49
1. Ao
Dat
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210
981. Cd. Representacin
Firma del declarante o de quien lo representa997. Espacio exclusivo para el sello
de la entidad recaudadora
Coloque el timbre de la mquina registradora al dorso de este formulario
(Fecha efectiva de la transaccin)
24. Actividad econmica 25.Cd. 26. No. Formulario anterior
Ingresos por ganancias ocasionales en el exterior
Costos por ganancias ocasionales
Descuento por impuestos pagados en el exterior por ganancias ocasionales
Impuesto neto de rentaImpuesto de ganancias ocasionales
Total impuesto a cargo
Anticipo renta por el ao gravable 2013Saldo a favor ao 2012 sin solicitud de devolucin o compensacin
Anticipo renta por el ao gravable 2014
Saldo a pagar por impuesto
Sanciones
Total saldo a pagar
Dividendos y participaciones 37
Obtenidos en el exterior 39
Pagos a terceros (Salud, educacin y alimentacin)
Donaciones 42
Otros ingresos no constitutivos de renta
Deduccin por dependientes econmicos 48
Costos y gastos incurridos en el exterior 51
Aportes a cuentas AFC
Aportes obligatorios al fondo de pensin
61
59
Otras rentas exentas 62
Indemnizaciones en dinero o en especie por seguro de dao
Gastos de representacin exentos
Aportes obligatorios a seguridad social de un empleado del servicio domstico
Aportes obligatorios al sistema general de seguridad social a cargo del empleado
Pagos catastrficos en salud efectivamente certificados no cubiertos por el POS
Dividendos y participaciones no gravados 73
74
75
76
77
79
Prdidas por desastres o calamidades pblicas 78
Otras indemnizaciones Art 332 Lit. i) ET.Costo fiscal de los bienes enajenados 80
Retiros fondos de pensin de jubilacin e invalidez; fondos de cesantas y cuentas AFC 82
Ingresos por ganancias ocasionales en el pas
Total renta exenta
81
67
68
69
44
Renta lquida
Por pagos laborales (25%) y pensiones 63
56
64
Cost
os y
ded
ucci
ones
43
Impuesto sobre la renta lquida gravable
Total descuentos tributarios
84
Por impuestos pagados en el exterior, distintos a los registrados anteriormente
Por impuestos pagados en el exterior de los literales a) a c) del art. 254 E.T. 86
88
Por impuestos pagados en el exterior del literal d) del art. 254 E.T. 87
Otros 89
Recibidos por pensiones jubilacin, invalidez, vejez, de sobreviviente y riesgos profesionales 34
Total ingresos recibidos por concepto de renta 40
Gastos de representacin y otras rentas de trabajo 58
Ganancias ocasionales gravables
Total ingresos obtenidos perodo gravable
71
72
Renta Gravable Alternativa (Base del IMAN)
Des
cuen
tos
83
Impuesto Mnimo Alternativo Nacional -IMAN, empleados 85
Total retenciones ao gravable 2013
o Total saldo a favor
Ganancias ocasionales no gravadas y exentas 70
Total patrimonio bruto 30
Patr
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Dividendos y participaciones 41
Aportes a fondos de pensiones voluntarios 60
Total ingresos no constitutivos de renta 45No C
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27. Fraccin ao gravab. 2014 (Marque "X") 28. Si es beneficiario de un convenio para evitar la doble tributacin (Marque"X") 29. Cambio titular inversin extranjera (Marque"X")
103. No. Identificacin signatario 104. DV
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91
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105. No. Identificacin dependiente 106. Parentesco 107. No. Total de dependientes
2104301294095
3 7 6 5 5 9 7 0 5 CAMACHO ARDILA MARIELA 26 8 1 0
131,666,000886,000
130,780,00000000
11,760,0000
11,760,00000000
11,760,000000000
11,760,00000
11,760,0003,026,000
00000000
11,760,000
000000000000000000000000000000000000
0
2 0 1 4 6 3 8 0 1 2 9 4 0 9