FORMULARIO DEL SUMARIO ESTRUCTURALDesarrollado por John E. Exner, Jr. , para el SISTEMA COMPREHENSIVO DEL ROSCHACH

FECHA DEL TEST:

I. Datos del sujeto: II. Información Familiar:

NOMBRE: ESTADO CIVIL

Soltero/a Casado/a Años

EDAD: Emparejado/a Divorciado/a Años

SEXO:Viudo/a Años

Hombre MujerESTRUCTURA FAMILIAR

NACIONALIDAD: Sexo Edad Ocupación Fallecido

FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO:PADRE:

MADRE:

EDUCACIÓN: Años Terminados: HERMANOS:

Título Adquirido:OCUPACIONES

ACTUAL:HIJOS: Sexo Edad Sexo Edad

Desde:1 5

OCUPACIONES:2 6

PREVIAS: 3 7

4 8

III. Datos de Consulta:DERIVACIÓN SI ES CLÍNICA

Clínica Ingreso Paciente interno Ingreso Previo

Forense Seguimiento Paciente externo Intento de Suicidio

Educativa Alta En Unidad de Día Delincuencia

Clínica Evaluación Externa Otra Drogadicción

MOTIVO DE CONSULTA:

SÍNTOMAS O PROBLEMATICAS QUE PRESENTA:

IV. SITUACIÓN DE EXAMEN:V. OBSERVACIONES:

COOPERACIÓN Otras pruebas administradasExcelenteAdecuadaAmbiguaResistencial

CONYUGE (Actual o previo)

Resistencial