Formulario tepsi
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Test de desarrollo psicomotor TEPSI2 - 5 años
Observaciones
I. Resultado total TestPuntaje bruto Puntaje T Categoría
Normal Riesgo Retraso
II. Resultado por sub-test
Puntaje bruto Puntaje T Categoría
NormalRiesgoRetraso
1. Coordinación
Puntaje bruto Puntaje T Categoría
NormalRiesgoRetraso
2. Lenguaje
Puntaje bruto Puntaje T Categoría
NormalRiesgoRetraso
3. Motricidad
Examinador
Nombre del niño o niña
Fecha del examenNúmero de ficha
III. Perfil TEPSI
Test total
Sub-test coordinación
Sub-test lenguaje
Sub-test motricidad
Observaciones
Retraso Riesgo Normalidad
20 30 40 50 60 70 80
20 30 40 50 60 70 80
20 30 40 50 60 70 80
20 30 40 50 60 70 80
Puntaje T
Puntaje T
Puntaje T
Puntaje T
R.U.N. Fecha de nacimiento Edad del niño o niña
página 1
Ordena por tamaño Tablero, barritas
1.
2.
4.
5.
6.
8.
9.
10.
12.
3.
7.
11.
13.
14.
15.
16.
1. Sub-test coordinación Materiales necesarios
Traslada agua de un vaso a otro sin derramarla 2 vasos
Construye un puente con tres cubos con modelo presente 6 cubos
12 cubosConstruye una torre de 8 o más cubos
Desabotona Estuche
Abotona Estuche
Enhebra una aguja Aguja de lana, hilo
Desata cordones Tablero con cordón
Copia una línea recta Lámina 1, lápiz, reverso hoja
Copia un círculo Lámina 2, lápiz, reverso hoja
Copia una cruz Lámina 3, lápiz, reverso hoja
Copia un triángulo Lámina 4, lápiz, reverso hoja
Copia un cuadrado Lámina 5, lápiz, reverso hoja
Dibuja 9 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hoja
Lápiz, reverso hojaDibuja 6 o más partes de una figura humana
Lápiz, reverso hojaDibuja 3 o más partes de una figura humana
2. Sub-test lenguaje Materiales necesarios
7. Conoce la utilidad de objetoscuchara lápiz jabón escobacama tijera
9. Verbaliza su nombre y apellidonombre apellido
11. Conoce el nombre de sus padrespapá mamá
1. Reconoce grande y chicogrande chico
Lámina 6
2.más menosReconoce más y menos Lámina 7
zapatos reloj serrucho taza
4. Nombra objetosparaguas vela escoba tetera Lámina 5
largo corto5. Reconoce largo y corto Lámina 1
6. Verbaliza accionescortando saltando planchando comiendo
Lamina 11
Lámina 83. Nombra animalesgato perro chancho patopaloma oveja tortuga gallina
8. Discrimina pesado y livianopesado liviano
Bolsas con arena y esponja
10. Identifica su sexo
Total subtest coordinación
página 2
Materiales necesarios
3. Sub-test motricidad
Lápiz
Papel lustre azul, amarillo y rojo
Papel lustre azul, amarillo y rojo
Lámina 12
Lámina 12
Lámina 12
Lámina 14
Lámina 16
Lámina 17
Nombra coloresazul amarillo rojo
Señala coloresazul amarillo rojo
Nombra figuras geométricascírculo cuadrado triángulo
Razona por analogías compuestashielo ratón mamá
Señala figuras geométricascírculo cuadrado triángulo
Reconoce absurdos
Reconoce antes y después
antes después
Define palabras
manzana pelota zapato abrigo
Nombra características de objetos
pelota globo bolsa
Describe escenas13 14
Comprende preposicionesdetrás sobre bajo
Usa plurales
Pelota, globo inflado, bolsa de arena
Total subtest lenguaje
15.
16.
17.
14.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
13.
Camina hacia delante topando punta y talón
Materiales necesarios
1.
2.
4.
5.
6.
8.
9.
10.
12.
3.
7.
11.
Salta con los dos pies juntos en el mismo lugar
Camina diez pasos llevando un vaso lleno de agua
Lanza una pelota en una dirección determinada
Se para en un pie sin apoyo 10 segundos o más
Se para en un pie sin apoyo 5 segundos o más
Se para en un pie 1 segundos o más
Camina en punta de pies seis o más pasos
Salta 20 cms. con los pies juntos
Salta en un pie tres o más veces sin apoyo
Coge una pelota
Vaso lleno de agua
Pelota
(hoja re.) ?
Pelota
Camina hacia atrás topando punta y talón
Total subtest motricidad
12. Da respuestas coherentes a situaciones planteadashambre cansado frío
página 3
Test de desarrollo psicomotor TEPSI2 - 5 años
Observaciones
I. Resultado total TestPuntaje bruto Puntaje T Categoría
Normal Riesgo Retraso
II. Resultado por sub-test
Puntaje bruto Puntaje T Categoría
NormalRiesgoRetraso
1. Coordinación
Puntaje bruto Puntaje T Categoría
NormalRiesgoRetraso
2. Lenguaje
Puntaje bruto Puntaje T Categoría
NormalRiesgoRetraso
3. Motricidad
Examinador
Nombre del niño o niña
Fecha del examenNúmero de ficha
III. Perfil TEPSI
Test total
Sub-test coordinación
Sub-test lenguaje
Sub-test motricidad
Observaciones
Retraso Riesgo Normalidad
20 30 40 50 60 70 80
20 30 40 50 60 70 80
20 30 40 50 60 70 80
20 30 40 50 60 70 80
Puntaje T
Puntaje T
Puntaje T
Puntaje T
R.U.N. Fecha de nacimiento Edad del niño o niña
página 1
Ordena por tamaño Tablero, barritas
1.
2.
4.
5.
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8.
9.
10.
12.
3.
7.
11.
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14.
15.
16.
1. Sub-test coordinación Materiales necesarios
Traslada agua de un vaso a otro sin derramarla 2 vasos
Construye un puente con tres cubos con modelo presente 6 cubos
12 cubosConstruye una torre de 8 o más cubos
Desabotona Estuche
Abotona Estuche
Enhebra una aguja Aguja de lana, hilo
Desata cordones Tablero con cordón
Copia una línea recta Lámina 1, lápiz, reverso hoja
Copia un círculo Lámina 2, lápiz, reverso hoja
Copia una cruz Lámina 3, lápiz, reverso hoja
Copia un triángulo Lámina 4, lápiz, reverso hoja
Copia un cuadrado Lámina 5, lápiz, reverso hoja
Dibuja 9 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hoja
Lápiz, reverso hojaDibuja 6 o más partes de una figura humana
Lápiz, reverso hojaDibuja 3 o más partes de una figura humana
2. Sub-test lenguaje Materiales necesarios
7. Conoce la utilidad de objetoscuchara lápiz jabón escobacama tijera
9. Verbaliza su nombre y apellidonombre apellido
11. Conoce el nombre de sus padrespapá mamá
1. Reconoce grande y chicogrande chico
Lámina 6
2.más menosReconoce más y menos Lámina 7
zapatos reloj serrucho taza
4. Nombra objetosparaguas vela escoba tetera Lámina 5
largo corto5. Reconoce largo y corto Lámina 1
6. Verbaliza accionescortando saltando planchando comiendo
Lamina 11
Lámina 83. Nombra animalesgato perro chancho patopaloma oveja tortuga gallina
8. Discrimina pesado y livianopesado liviano
Bolsas con arena y esponja
10. Identifica su sexo
Total subtest coordinación
página 2
Materiales necesarios
3. Sub-test motricidad
Lápiz
Papel lustre azul, amarillo y rojo
Papel lustre azul, amarillo y rojo
Lámina 12
Lámina 12
Lámina 12
Lámina 14
Lámina 16
Lámina 17
Nombra coloresazul amarillo rojo
Señala coloresazul amarillo rojo
Nombra figuras geométricascírculo cuadrado triángulo
Razona por analogías compuestashielo ratón mamá
Señala figuras geométricascírculo cuadrado triángulo
Reconoce absurdos
Reconoce antes y después
antes después
Define palabras
manzana pelota zapato abrigo
Nombra características de objetos
pelota globo bolsa
Describe escenas13 14
Comprende preposicionesdetrás sobre bajo
Usa plurales
Pelota, globo inflado, bolsa de arena
Total subtest lenguaje
15.
16.
17.
14.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
13.
Camina hacia delante topando punta y talón
Materiales necesarios
1.
2.
4.
5.
6.
8.
9.
10.
12.
3.
7.
11.
Salta con los dos pies juntos en el mismo lugar
Camina diez pasos llevando un vaso lleno de agua
Lanza una pelota en una dirección determinada
Se para en un pie sin apoyo 10 segundos o más
Se para en un pie sin apoyo 5 segundos o más
Se para en un pie 1 segundos o más
Camina en punta de pies seis o más pasos
Salta 20 cms. con los pies juntos
Salta en un pie tres o más veces sin apoyo
Coge una pelota
Vaso lleno de agua
Pelota
(hoja re.) ?
Pelota
Camina hacia atrás topando punta y talón
Total subtest motricidad
12. Da respuestas coherentes a situaciones planteadashambre cansado frío
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