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Nombre de LEA (Agencia de Educación Local )/Escuela

ParteA.Confirmacióndelpadre/madre/tutor/cuidadoroestudianteadulto

Yosoyel que ______________________________________________enlaescuela. (estudianteadulto/nombrecompletodelestudiante)

Yo,elpadre/madre/tutor/cuidadoroestudianteadulto,afirmoquevivoenlasiguientedirección:

Calle Ciudad,Estado Código

postal*LareinscripciónsolopuedeserseleccionadasiloscuatroítemsenlaParteBsonpertinentes.ParteB.Declaracióndeconsentimiento(estasecciónesparainscribirpersonasqueverificanquevivenenelDistritoutilizandounacuerdointrainstitucional).Lapersonaqueseinscribedebeescribirsusinicialesencadaunadelascuatrodeclaracioneseidentificarquéprocesodeintercambiodedatosintrainstitucionalseestáusandoparaverificareldomicilio.

**LapersonainscritadebeiniciarsesiónenunsistemadevalidaciónseparadodedomicilioatravésdelaOTR.Laescuelaqueinscribeproporcionará

documentosdeorientación.

ParteC.DeclaraciónjuradadedomicilioenelD.C.delpadre/madre/tutor/cuidadoroestudianteadulto

ComprendoquelainscripcióndelestudianteantesmencionadoenlasescuelaspúblicasdelDistritodeColumbia,lasescuelaspúblicaschárteruotrasescuelasquebrindanservicioseducativosfinanciadosporelDistritodeColumbiasebasaenmirepresentaciónBonaFidededomicilioenelD.C.,incluyendoestadeclaraciónjuradadepresenciafísicaymipresentacióndedocumentosdeverificacióndedomicilio.Siestadeclaraciónjuradaesfalsa,entiendoquesoyresponsableporelpagodematrícularetroactivaparaelestudiante,yqueestepuedeserretiradodelaescuela.Además,entiendoque,bajoelCódigo§38-312delD.C.,cualquierpersonaqueasabiendassuministreinformaciónfalsaaunfuncionariopúblicoenconexiónconlaverificacióndedomiciliodelestudianteserásujetoalpagodeunamultadenomásde$2.000otiempodeprisióndenomásde90días,aunquenoambascosas.PorlapresenterenuncioamisderechosdeconfidencialidaddeinformaciónrelativaamidomicilioyentiendoqueelDistritodeColumbiausarácualquiermediolegalquetieneasudisposiciónparaverificarmidomicilio.Tambiénaceptonotificaralaescueladecualquiercambiodedomicilioencuantoamímismooalestudiantedentrodelostres(3)díasescolaresdespuésdedichocambio.

(Nombreenletradeimprentadelpadre/madre/tutor/cuidadoroestudianteadulto) (Númerodeteléfono)

Firmadelpadre/madre/tutor/cuidadoroadultoestudiante (Fecha)

ParteD.Confirmaciónoficialdelaescuela

Lossiguientesítemsseleccionadosacontinuaciónseusany/osonpresentadoscomopruebadequeviveenelDistritodeColumbia.Veralreversolasdescripcionesdetalladas.

opadre/madre/tutor

ootrocuidadorprincipal

oestudianteadulto

1. Unodelossiguientesítems:Recibodepagodentrodelos45días.DocumentaciónoficialvigentedeasistenciafinancierafederaldelD.C.Copiacertificadadelformulariofiscal-D40delD.C.Solicitudesdeviviendamilitar.Cartadelaembajada.

2. Dosdelossiguientesítemsconnombresydireccionesquecoincidan:RegistrovigentedevehículoautomotordelD.C.LicenciadeconducirvigenteoidentificacióndenoconductordelD.C.Contratodealquilervigenteconevidenciadepagoporseparado.Facturadealgúnserviciopúblicoconevidenciadepagoporseparado.

FORMULARIO1-FORMULARIODEVERIFICACIÓNDEDOMICILIOENELD.C.

3. Noserequieredocumentacióndeapoyo.SerequiereunafirmadelapersonaqueinscribeenlaParteC.Existeevidenciadequeelestudianteesunapersonasinhogarylapersona

dereferenciaparaestoscasoshaproporcionadoverificacióndesusituación.

Elmenorestá/estababajolatuteladelDistritodeColumbia.4. SeleccionesieldomicilioenelDistritofueverificadopormediodeunacuerdo

intrainstitucional.VerificacióndelaOficinadeImpuestoseIngresos**VerificacióndeasistenciafinancieradelD.C.

5. Usesolosiningunadelasopcionespreviascorresponden.Lapersonaqueinscribealestudianteoelestudianteadultohadado

consentimientoparaunavisitadomiciliaria.

oseestáreinscribiendo*

oseestáinscribiendo

PorelpresentedesignoalaOSSEcomorepresentanteautorizadoparaverificareldomiciliodelestudianteatravésdeunprocesodeintercambiodedatosinterinstitucionalyaseacon:(seleccioneunoacontinuación)

____ElDepartamentodeServiciosHumanosparaverificarlaparticipaciónencualquierprogramadeasistenciafinancieraobeneficiospúblicosdelDistritodeColumbia,o

____LaOficinadeImpuestoseIngresos(OTR,porsussiglaseninglés)paraverificarlacondicióndecontribuyente**.

Porlapresenteafirmoquelaescuelaqueinscribe/LEAverificómidomicilioduranteelañoescolaranterior,

AfirmotambiénporlapresentequesigoviviendoenelDistritocomolohacíaelañoescolaranterior,

Doyconsentimientoparaqueserealicenverificacionesalazardemisituacióndedomicilioduranteelañoescolar,

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Certifico,bajopenadeperjurio,queherevisadopersonalmentetodoslosdocumentospresentadosyafirmoquelainformaciónrepresentadaanteriormenteesverdaderaamimejorsaberyentender,informaciónycreencia.TambiénafirmoquetodaladocumentacióndeapoyodeesteformularioseráretenidaporlaescuelaypuestaapedidoadisposicióndeOSSE,auditoresexternosyotrosorganismosincluyendo,entreotros,alaOficinadelInspectorGeneraldelD.C.,laOficinadelFiscalGeneraldelD.C.,etc.

Funcionarioescolar(Escribirelnombreenletradeimprenta)Funcionarioescolar(Firma)FechaListadedocumentacióndeapoyoaceptable

1.(Senecesitaunartículodeestalistaparaverificareldomicilio.Ladirecciónyelnombreencadaunodelosítemsdebeserlamisma).

o Recibodepago:Unrecibodepagoválidoemitidodentrodeloscuarentaycinco(45)díasluegodeproporcionarpruebadedomicilio.DebecontenerelnombredelapersonaqueinscribealestudianteoelnombredelestudianteadultomostrandosudomicilioactualenelD.C.yretenciónsolodelimpuestopersonalsobrelosingresosparaelañofiscalactual.

o DocumentaciónoficialvigentedelformulariodeasistenciafinancieradelGobiernodelDistritodeColumbia:Emitidaalapersonaqueinscribealestudianteoalestudianteadultoyvigenteenelmomentoenquesepresentaalaescuela,incluyendo,entreotros,laAsistenciaTemporalaFamiliasNecesitadas(TANF,porsussiglaseninglés),Medicaid,elProgramaEstataldeSeguroMédicoparaNiños(SCHIP,porsussiglaseninglés),elingresosuplementariodeseguridad,asistenciaparalaviviendayotrosprogramas.

o CopiacertificadadelformularioD40:CertificadaporlaOficinadeImpuestoseIngresosdelD.C.,conelnombredelapersonaqueinscribealestudianteoelnombredelestudianteadultocomoevidenciadelpagodeimpuestosdelD.C.paraelañofiscalencursooelmásreciente.

o Solicitudesdeviviendamilitarvigentes:QuemuestrenelnombredelapersonaqueinscribealestudianteoelnombredelestudianteadultoyladireccióndeldomicilioenelDistrito,incluyendoentreotrosunadeclaracióndelSistemadeInformacióndeElegibilidaddeInscripcióndelDepartamentodeDefensa(DEERS,porsussiglaseninglés)uotracomunicaciónoficialconmembretedelejército.

o Cartadelaembajada:Emitidadentrodelosúltimosdoce(12)meses,quemuestreelnombredelapersonaqueinscribealestudianteoelnombredelestudianteadulto,indicandoqueelcuidadoryelestudiantedependienteoelestudianteadultoactualmentevivenenpropiedaddelaembajadaenelDistritodeColumbiaoqueviviránenpropiedaddelD.C.confirmadaporlaembajadaduranteelañoescolarrelevante,yunsellooficialdelaembajada.

2.(Senecesitandosítemsdeestalistaparaverificareldomicilio.Ladirecciónyelnombreencadaunodelosítemsdebeserlamisma).

o RegistrodevehículomotorizadodelD.C.válidoyvigentequemuestreelnombredelapersonaqueinscribealestudianteoelnombredelestudianteadultoysudomicilioactualeneldistrito.

o Contratodearrendamientoconpruebadepagodelarentaporseparadoválidoyvigente,anombredelapersonaqueinscribealestudianteoelnombredelestudianteadulto,porunperiododentrodelosdos(2)mesesinmediatamenteanterioresalarevisióndeladocumentaciónderesidenciaporpartedelaescuela,paraeldomicilioactualenelD.C.enelqueelestudianteviveenlaactualidad.

o PermisodeoperacióndevehículomotorizadodelD.C.válidoyvigenteoidentificaciónoficialdenoconductoremitidaporelgobiernoanombredelapersonaqueinscribealestudianteoanombredelestudianteadulto,quemuestresudomicilioactualenelD.C.

o Facturadeservicios(soloseaceptanfacturasdegas,eléctricasydeagua)conunrecibodepagoporseparadomostrandoelpagodelafactura,desdeunperiododentrodelosdos(2)mesesinmediatamenteanterioresalarevisiónporpartedelaescueladeladocumentacióndedomicilio,yquemencioneelnombredelapersonaqueinscribealestudianteoelnombredelestudianteadultoysudomicilioactualenelD.C.

3. (Consentimientodelasfamilias/estudiantesqueseestáninscribiendoparautilizarlaverificaciónelectrónicadedomicilio).

o OficinadeImpuestoseIngresos:Lasfamilias/estudiantesqueseestánreinscribiendoaceptanverificareldomiciliousandoelprocesodeverificacióndedomicilioOTR.Lapersonaqueseinscribedebeiniciarsesiónenunsistemadevalidaciónseparadodedomicilio.Laescuelaqueinscribeproporcionarádocumentosdeorientación.

o AsistenciaFinancieradelD.C.:LaparticipaciónenelprogramaidentificadodebeneficiospúblicosodeasistenciafinancieradelDistritoenelcualsecargalainformacióndirectamentealaOSSEatravésdeunacuerdodeintercambiodedatosintrainstitucional.EstosprogramasincluyenaMedicaid,ProgramadeAsistenciaNutricionalSuplementaria(SNAP,porsussiglaseninglés),oAsistenciaTemporalaFamiliasNecesitadas(TANF,porsussiglaseninglés).

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4. (Noserequieredocumentacióndeapoyo.SenecesitaunafirmaalinscribiralapersonaenlaParteC.)

o Sinhogar:Hayevidenciadequeelestudianteestáensituacióndecalleyquelapersonadereferenciadelaescuelahaproporcionadolainformaciónapropiadasobresusituación.

o BajotuteladelDistritodeColumbia:EvidenciadequeelmenorestábajotuteladelDistritodeColumbia,enformadeunaordendelacorteodocumentaciónoficialdelaAgenciadeServiciosparaNiñosyFamiliasdelD.C.

Penalizaciónpordarinformaciónfalsa:Cualquierpersona,incluidocualquierfuncionariodeunaescuelapúblicaoescuelapúblicachárterdelDistritodeColumbia,queasabiendassuministrainformaciónfalsaaunfuncionariopúblicoenrelaciónconlaverificacióndedomiciliodeunestudiante,serásujetaacargosdematriculaciónretroactivayalpagodeunamultadenomásde$2,000oprisióndurantenomásde90días,aunquenoaambascosas,conformealaLeydeMatrículaciónparapersonasquenovivenenelDistritodeColumbia,aprobadael8deseptiembrede1960yenmendadaporlaLeydeEnmiendade2012dePrevencióndelFraudesobreResidenciadelEstudiantedelasEscuelasPúblicasyChárterdelDistritodeColumbia(Código§38-312delD.C.).ElcasodecualquieradeesaspersonaspuedeserreferidoalaOficinadelFiscalGeneralporlaOficinadelSuperintendenteEstataldeEducación.