FORMATO PARA INGRESO DE ESTUDIANTES AL SIMAT

MUNICIPIO: COCORNÁ AÑO DE REPORTE: _______ FECHA DE ELABORACIÓN: ________________

INSTITUCIÓN Y/O CER: _____________________________________ DANE: ___________________

GRADO: __ GRUPO: ___ TIPO DOCUMENTO: RC _____ T.I ____ CC. ______ C DE EXTRAJERIA_____

Nº ____________________ DEPTO EXPEDICIÓN: ________________ MUNICIPIO: _______________

PRIMER APELLIDO: ________________ SEGUNDO APELLIDO: _______________ PRIMER NOMBRE ____________

SEGUNDO NOMBRE: _____________ GÉNERO: ____ FECHA NACIMIENTO: DIA___ MES ___ AÑO: _______

DEPTO NACIMIENTO: ____________ MUNICIPIO NAC: _______________ DIRECCIÓN RES: ________________ DEPTO RESIDENCIA ______________ MUNICIPIO RESIDENC __________________ ZONA: ______________

TEL O CEL: _______________ EPS ____________________ IPS _______________________ TIPO SANGRE _____ POBLACIÓN VÍCTIMA CONFLICTO: DESPLAZADO _____ FECHA DE EXPULSIÓN ___________ DEPARTAMENTO EXPULSOR______________ MPIO EXPULSOR ________________ CERTIFICADO: SI ----- NO ---------

TIENE SISBEN III: SI ---- NO ----- Nº FICHA: _______ PUNTAJE: ________ ESTRATO ______ NIVEL_____

ALUMNO MADRE CABEZA DE FLIA _____ BENEFICIARIO HIJO DEPENDIENTE MADRE CABEZA FLIA ________

BENEFICIARIO VETERANO FUERZA PÚBLICA ___BENEFICIARIO HEROE DE LA NACIÓN __ RESGUARDO __________

ETNIA _____________ PROVIENE DEL SECTOR PRIVADO ____ PROVIENE DE OTRO MUNICIPIO _____________

PROVIENE DE UNA INSTITUCIÓN DE BIENESTAR ___ SITUACIÓN ACADÉMICA DEL AÑO ANTERIOR: ___________

PRESENTA DISCAPACIDAD: _______ TIPO DE DISCAPACIDAD ________________________________

FAMILIARES

TIPO DOC: ____ Nº ______________ DEPTO EXPEDICIÓN ______________________ MPIO EXPEDIC__________

PRIMER APELLIDO______________ SEGUNDO APELLIDO _________________ PRIMER NOMBRE ___________

SEGUNDO NOMBRE _______________ DIRECCIÓN __________________ TEL O CEL: ______________________

PARENTESCO _______________________ ACUDIENTE: ___________

TIPO DOC: ____ Nº ______________ DEPTO EXPEDICIÓN ______________________ MPIO EXPEDIC__________

PRIMER APELLIDO______________ SEGUNDO APELLIDO _________________ PRIMER NOMBRE ___________

SEGUNDO NOMBRE _______________ DIRECCIÓN __________________ TEL O CEL: ______________________

PARENTESCO _______________________ ACUDIENTE: ___________