Post on 30-Jan-2018
FISIOLOGIA NEONATAL
Silvana Cavallieri silvanacavllieri@gmail.com
Desarrollo
• Anatomía de la vía aérea e implicancias • Fisiología respiratoria • Fisiología cardiovascular • Otros • Diferencias farmacología • Prematuros
Tópicos
• Riesgo en anestesia pediátrica • Fisiología cardiovascular, respiratoria • Vía aérea • Prematuros • Farmacología de agentes halogenados, opioides, RM en pediatría
Riesgo de complicaciones Tiret L. Can Anaesth Soc J, 1986
1978-1982. Prospectivo
198.103 anestesia en 460 hospitales
Definiciones
• RN termino: > 37 • Prematuro: < 37 • Bajo peso nacimiento: < 2500 grs • Muy bajo peso nacimiento: < 1500 grs • Extremo bajo peso nacimiento: < 1000 grs • Micro-‐prematuros: < 750 grs
Ø Occipucio prominente
Ø Cuello corto
Anatomía y fisiología Vía aérea
Cote. 2013
Ø Plano cuerdas vocales - eje tráquea oblicuo (inclinado hacia delante)
Ø Epíglotis en Omega (grande)
- dificulta laringoscopía
Anatomía y fisiología Vía aérea
Laringe anterior y alta hasta los dos años:
- C3 -C4
C1
C2
C3
C4
C5
RN prematuro
RN término
Adulto
Anatomía y fisiología Vía aérea
Anatomía y fisiología Vía aérea
• Espacio limitado en la orofaringe à MAYOR DIFICULTAD LARINGOSCOPIA E INTUBACION Y
• Intercambio de aire es nasal preferencialmente
• Elevada compliance de laringe-‐tráquea-‐bronquios
• El mayor trabajo respiratorio se realiza en las vías aéreas pequeña
Ø Lengua grande: - Interfiere visión laringoscopía
- Obstrucción durante inducción (àdesaturación antes de tener acceso venoso)
Anatomía y fisiología Vía aérea
U_lidad test Mallampa_ para predecir una intubación diacil en un paciente pediátrico
• 476 pacientes (RN a 16 años) Mallampa_ v/s Cormack – Pacientes < 3 años : pésimo predictor – Falta cooperación
• No hay un único test que prediga via aérea diacil en RN: – Ex asico RM, scanner, Rx, endoscopia alta
Samsoon and Young, Gupta
ADULTO NIÑO
Ø Porción más estrecha es la región subglótica
Anatomía y fisiología Vía aérea
Anatomía y fisiología Vía aérea
Laringomalacia
Diámetro tráquea
Función pulmonar
Función y mecánica pulmonar
• ↓ capacidad elás_ca pulmón • RELACIÓN Ven_lación minuto/FRC = 5/ 1 • CRF(30 ml / kg) dinámica • Volumen de Cierre> CRF
Función y mecánica pulmonar
ü Costillas horizontales, escaso movimiento
ü Tórax complaciente “Floppy”
ü Ventilación diafragmática ü Diafragma pobre en fibras tipo I:
• RN < 37 sem 10% • RN Término 25% • Adulto 50%
Función pulmonar
Neonato
Adulto
Unidad
FR 50 12 min VOLUMEN CORRIENTE
6-8 6-7 ml/kg
VENTILACION ALVEOLAR
100-150 60 ml/kg/min
CONSUMO OXIGENO
6-8 33-4 ml/kg/min
R VIA AEREA 19-28 2 cm H2O/L/seg CRF Dinámica Estática SHUNT 10-20 2-5 % PaO2 60-90 80-100 mmHg
Control respiración
• Respuesta CO2 ↓ • Respuesta ↓ O2: ↑ Ven_lación ➔ ↓ Ven_lación
• La anemia, hipoglucemia, hipocalcemia, hipotermia ➔ ↓ Drive ven_latorio
• Hering Breuer Reflex: Inflación de pulmón ➔ Apnea
• Reflejos mediada por vago Vía aérea ➔ Apnea
Predisposición a la hipoxemia
ü Elevado consumo de oxígeno ü Volumen de cierre cercano a la CFR ü Menor área de intercambio ü Cortocircuito anatómico y funcional
Evitar periodos prolongados de APNEA
FisiologÍa cardiovascular
Función Miocárdica
ü Compliance ventricular disminuida ü Menor respuesta ante aumento de la presión de llene ventricular
Volumen de eyección
Presión de llenado
Recién nacido
Adulto
Fisiología cardiovascular
• ↓ N° beta-‐receptores • Inervación ParaSimpa_ca completa y preponderante
• Débito cardíaco más dependiente de frecuencia, toleran mal bradicardias y pueden mantener débitos adecuados con FC de hasta 240 LPM
• Sistema de transporte de calcio inmaduro • Contracción ventricular dependiente de calcio libre
intracelular • Ventaja: miocardio es sano, aun en presencia de
cardiopaEa congénita (excepto enf mitocondriales)
Fisiología cardiovascular
ContracHlidad disminuida:
• Por < % de masa contrác_l (30%).
• Incapaz de tolerar aumentos bruscos de pre-‐y postcarga.
Célula cardíaca de adulto
Células cardíacas de neonato
Función cardiovascular neonatal
Parámetros hemodinámicos
ü Débito cardiaco elevado 180-‐240 ml/Kg/min (consumo O2 elevado)
ü Presión arterial en general se man_ene hasta caídas importantes de la volemia
ü PVC 4-‐8 mmHg
Parámetros hemodinámicos Edad FC PAS PAD IC Consumo O2
ml/Kg/min
Prematuro 150 50 30 8
Recién Nacido
130 73 50 2.5 6
6 meses 120 90 60 2.0 5
1 año 115 96 66 2.5 5.2
2 años 105 100 65 3.1 6.4
5 años 90 95 55 3.7 6.0
15 años 75 122 75 3.7 3.4
TIPS: Eventos CV en niños
ü Taquicardia: > 200 ü Bradicardia. < 90 ü La fibrilación ventricular es una arritmia rara, lo habitual es la bradicardia…
ü Bradicardia es sinónimo de hipoxemia…en la mayoría de los casos
ü El PCR en niños, intra o extrahospitalario, lo más a menudo es de origen respiratorio y secundario a hipoxemia
Entrega oxígeno
• 70% Hb al nacimiento es Hbf
• Anemia fisiológica entre 8-‐12 sem postnatales, profunda y acentuada en prematuros
Función hepá_ca
• ↓ hepá_ca Flujo Sanguíneo • Reserva ↓ glucógeno, especialmente en prematuros
• ↓respuesta insulina • ↓ proteínas totales, ↓ albúmina, ↓ α1 glicoproteína, ↓ coagulación
Función renal
• ↓ tasa de filtración glomerular: 30% de adultos • ↓ Clearance crea_nina • ↓ Función Tubular Efecto neto:
– ↓ clearance de medicamentos, – ↓ capacidad de manejar cargas de agua y Na – ↓ Na sérico – ↑ K sérico – ↑ glucosa en orina
Fisiología cerebral (prematuro)
• ↑ riesgo de hemorragia intracraneal (Sustancia Blanca Periventricular ), especialmente en el neonato prematuro
• Causas: – Cambios en el flujo sanguíneo – Cambios en la presión arterial – Cambios en la osmolaridad
Fisiología cerebral (prematuro)
• La hipoxia, la hipercapnia, la hipoglucemia y la anemia están asociados con un aumento en el flujo sanguíneo cerebral que puede inducir la aparición de hemorragia intraventricular.
• La hipotensión severa, hipocarbia marcadaà están asociados con una disminución del flujo sanguíneo cerebral
Fisiología cerebral (prematuro)
• Hemorragia peri o intraventricularàCausa importante de morbilidad, mortalidad
• Secuelas: – Lesiones neurológicas – Parálisis cerebral – Convulsiones
• Puede no haber signos clínicos.
APNEA • Riesgo NO es <1% hasta 56 semanas para lactantes no
anémicos de 32 semanas EPC (95% de confianza, Coté Anesthesiology1995, 82: 809)
Que sabemos de la apnea
• Es mas probable a menor edad gestacional al nacimiento
• Es mayor a menos edad postconcepcional al momento la cirugía
• Anestesia regional o cafeína no eliminan el riesgo de apnea
• Es lo mismo con los Recién nacidos a término ??
1. Sims C, Anestesia y Int Care 1994, 22: 40 2. Krane E, Anesth Analg 1995, 80: 7
Coté y apnea
• The most prac_cal and appropriate plan is to admit and monitor all formerly preterm infants who are less than 60 weeks PCA un_l they are free of apnea for a minimum of 12 hours.
• Pasan la noche en el hospital
• Todos los niños pretérmino menores de 32 semanas post C al nacimiento y menores 60 sem post C al momento cirugía (+ antec patología o antec apnea)
• Entre 32-‐37 post C al nacimientoà limite 54 sem • Recién nacido T: 4 semanas
Re_nopaya Prematuro
• Re_nopaya es mas frecuente mientras mas prematuro y mas bajo peso
• También factores iatrogénicos: uso oxigeno suplementario
Incidencia re_nopaya v/s manejo O2 terapia
Farmacología
Edad v/s ComparHmentos
RNPT
RNT
1 año
adulto
Peso (kg) 1,5 3 10 70
Superficie(m2) 0,15 0,2 0,5 1,7
superficie/peso 0,1 0,07 0,05 0,02
Agua total 80 78 65 60
LEC % 50 45 25 20
LIC % 30 33 40 40
Volemia 90 80 70 60
Distribución de los comparHmentos corporales
2533 37 35 35
6945
3026 25
1
1225
30 30
5 10 8 9 10
Feto RN 6m 1a adulto
agua IC agua EC grasa tejido seco
Metabolismo Drogas ↓
• Fase I: oxidación, reducción, hidrólisis (citocromo sistema P-‐450), por ejemplo, cafeína
• Fase II = conjugación (por ejemplo, glucuronidación, sulfatación, ace_lación): morfina, acetaminofeno
Apoptosis Neuronal
• La muerte celular programada Facilitación por agentes anestésicos…. ?? – Antagonistas de los receptores de NMDA (ketamina, óxido nitroso)
– Agonistas de los receptores GABA (benzodiacepinas, barbitúricos, propofol, etomidato)
– agentes volá_les
• Blaylock M, Anestesia Pediátrica 2010, 20: 383
Agentes vola_les
• FarmacocinéHca: ↑ captación / distribución – ↑ relación Ven_lación Alveolar: FRC (5: 1) – ↑% DC a grupo de tejidos elevada perfusión – ↓ Solubilidades (Sangre y Tejidos)
MAC
• Halotano, desflurano, isoflurano
• 1. LeDez K, Anesthesiology 1987, 67: 301 o
MAC • SEVOFLURANO
• Lerman J, Anesthesiology 1994,80: 814
Agentes Inhalatorios MAC (%)
2,50 0,76 1,20 Adulto
3,20 1,20 1,87 1 a 6m
3,30 0,87 1,60 RN de T
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐ 1,42 PT 32a 37s
-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ 1,25 PT < 32s
Sevofluorano Halotano Isofluorano Edad
Efectos inhalatorios sobre sistema cardiovascular
Parámetros N2O halotano Isoflurano Desflurano Sevoflurano
Frecuencia cadiaca
Presión arterial
Inotropismo
RVS
0
Efectos arritmogénicos
0
Importantes
leves
leves
leves
Efectos inhalatorios sobre sistema respiratorio
PARAMETROS N2O Halotano Isoflurano Desflurano Sevoflu rano
Frecuencia respiratoria a 1 MAC
Volumen corriente
Respuesta ventilatoria al CO2
Riesgo broncoespasmo
?
?
Irritación vía aérea
0 0
Importantes Importante+ 0, pero riesgo apnea
FENTANILO
• ↓ clearance • ↑ rigidez de la pared toraxica • ↑ tono vagal, ↓ respuesta barorreceptora • ↑ Riesgo de tolerancia / síndrome privación
Suresh S, Pediatric Anesthesia 2001, 11: 511
Farmacociné_ca fentanilo
Clearance (ml/Kg/min)
Vida media (h)
Adulto 17.9 +/- 2.8 2 +/- 0.6
Lactante 30 +/- 5.3
1.1 +/- 3.9
RN término 9-28
Prematuro 2-85
17 +/- 9.3
MORFINA
• ↓ Clearance • ↑ depresión respiratoria (↑ penetración de la barrera hematoencefálica y ↑ sensibilidad del sistema nervioso central)
Farmacociné_ca Morfina
Clearance (ml/Kg/min)
Vida media (h)
Adulto 32 1.7 +/- 0.8
lactante 23 2 +/- 1.8
RN término 8.1 6.5 +/- 2.8
prematuro 2.2 9 +/- 3.4
Dosis ED50 (pérdida conciencia) Edad Tiopental Propofol
RN 3-4 mg/Kg 2-3 mg/Kg
3m-2 años 6 mg/Kg 3-5 mg/Kg
2-3 años 5 mg/Kg 2,5 mg/Kg
3-10 años 6 mg/Kg
2,5 mg/Kg
Relajante musculares
ü Ac_vidad PNM disminuida por inmadurez
ü Volumen distribución Rs musculares ↑ por aumento del LEC
§ Requerimientos similares a un adulto – Vida media de eliminación más prolongada – Requieren muy frecuentemente uso de antagonistas
– Vecuronio en < un año: larga duración
Advertencias en el Neonato
• ↓ MAC en neonatos para la mayoría de los agentes
• ↑ Probabilidad de ven_lación asis_da • ↑ efectos depresores sobre el corazón, la mecánica respiratoria, etc.
Preparación y monitorización
• De qué se debe disponer? 1. Equipamiento vía aérea y ven_lación apropiado
a la edad 2. Dilución drogas apropiados y estandarizados 3. Accesos venosos y reposición volumen
apropiado a la edad y condición paciente 4. Prevención hipotermia 5. Máquina preparada, chequeada, circuito
pediatrico, ven_lador seteo apropiado
Qué monitorización...? • Estándar
– ECG 3 derivaciones. (Donde poner los electrodos?) – PANI (mangos apropiados) – SaO2 ( ojala dos alterna_vas: pinza y neonatal) – Capnograaa – Temperatura RN – Fonendo esofágico o precordial
• Invasiva si se jus_fica – Presión arterial invasiva – Catéter venosos central – Diuresis
Equipamiento vía aérea
• Mascaras faciales apropiadas (siempre es mejor mas grande que mas chica)
• Tubos con y sin cuff • ML ??, excepción • Laringoscopios hoja recta (Miller) y curvas • Introductores pediátricos • Elementos fijación
LARINGOSCOPIOS
Tubos endotraqueales
• Recién nacidosà en general sin cuff
• 0-‐1 MES: 3-‐3.5 • 1-‐3 MESES: 3.5 • 6 MESES -‐1 AÑO: 4-‐4,5 • 1 -‐2 AÑOS: 4,5-‐5
Intubar con o sin relajante muscular?
• Paciente debe estar en plano profundo (sin estar en coma) para intubar SIN relajante muscular
Momentos de riesgo?
• Inducción y extubación
• ¿Qué hacer si hay laringoespasmo y aun no hay via venosa instalada?
EXTUBACION
§ Paciente despierto y con parámetros ven_latorios aceptables
§ Paciente muy dormido
§ Si ha sido intubación dificil § Mul_ples intentos usar dexametasona 0.5-‐1.0 mg/kg § EDEMA + CIRUGÍA = INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN
MECÁNICA
Riegos extubación? • Laringoespasmo
– Ven_lación con presión posi_va (la válvula cerrada !!! )
– Lidocaina EV – Profundizar anestesia: propofol
– Reintubar (tener disponible RM: SCh u otro) o instalar – Otros: aspiración funcionando, sonda apropiada, cánulas de mayo.
Manejo de volumen
ü Recién nacidos, ex prematuros, en general niños pequeños (edad o de peso)
ü Mala capacidad de retener Na y agua ü Dificultad de excretar sobrecarga liquidos ü Tener cuidado con la administración volumen: usar bureta
graduada con aprox 10 ml/Kg/peso (en menores 1 año o menores 10 kg)
Soluciones
• Casi exclusivamente Ringer lactato • Excepto en RN, hijo madre diabe_ca, NPT previa, insuficiencia hepa_caà sol glucosadas
• TECà> Sol fisiolgica
Glucosa
En general no se aporta glucosa, excepto en: – RN debilitado – Paciente que esta recibiendo alimentación parenteral previa
– Hijo de madre diabé_ca – Insuficiencia hepá_ca aguda
Glucosa
Requerimientos de glucosa – 2 mg/Kg/min – Pueden aumentar a 4-‐6 u 8 mg/Kg min dependiendo del paciente (insuficiencia hepá_ca)
– En paciente que está recibiendo glucosa en el intraoperatorio requerimientos disminuyen a la mitad aprox…
– Hipoglicemia : < 40 mg%
Paciente en shock
• Reponer cristaloides a razón bolos 10 ml/kg hasta completar 30-‐40 ml/Kg
• Suero Ringer lactato o NaCl al 0.9% • Productos sanguíneos….
Reposición bicarbonato
• Siempre con control GSA • Cálculo déficit: 0,3 x peso (Kg) x excseso base
Ejemplo: 3 Kg, déficit base de -‐6 = 0.3 x 3 x 6 = 5.4
– Se corrige la primera mitad en 1 o 2 hrs. – En la prác_ca: bolos 1 meq/kg
Reposición Potasio
• Siempre con control electrolitos • Kalemia inferior a 3.0-‐3.5 corregir siempre • Aporte: 0.5 meq/Kg/hr
Ejemplo: 3 Kg, x 0.5 meq = 1.5 meq/hora
Si 1 amp 10 ml KCl 10% = 1 g KCl = 13.4 meq KCl = 1.5 meq = 1,15 ml = 115 mg/hora = bolos 7 mg/Kg cada 10 minutos
Reposición CALCIO
– Muy importante para la contrac_lidad cardiaca – Hipocalcemia (ca iónico bajo)…depresión
micárdica – Si se sospecha hipocalcemia reponer 10 -‐30 mg/
Kg Ca Cl, lento (produce bradicardia) – En caso normocalcemia rol calcio en aumento
contrac_lidad no está claro
T°: Prevenir hipotermia, controlar