FISIOLOGIA DE LA CONTRACTIBILIDAD UTERINA y DEL TRABAJO DE PARTO

* Diana América Chávez Cabrera *Ginecología Grupo 4010

Consideraciones anatómicas y fisiológicas del miometrio

MUSCULO LISO MUSCULO ESTRIADOGeneración de fuerza

multidireccional permite versatilidad en la direccionalidad

Fuerza unidireccional

Fuerza puede dirigirse hacia cualquier dirección, independiente de la

posición del feto

Fuerza alineada con el eje de las fibras musculares

Filamentos gruesos y delgados en largos haces al azar a través de todas las

células

Disposición de proteínas contráctiles da lugar a

estriaciones transversales prominentes

Facilita mayor acortamiento y capacidad de generar

fuerza

VS

Uniones estrechas miometralesConductos transmembrana (conexinas)

Sincronía eléctica del miometrio

(intercambio iónico)

Influencia: Hormonal, autócrina y parácrina

Mayor Fuerza de contracciones uterinas

Conexina 43

Uterotoninas: Oxitocina, Prostaglandinas, Angiotensina

II, PAF, Endotelinas

1. Retiro del agonista de la contracción

2. Decremento del Ca+ citoplásmico

3. Desfosforilación Cadena Ligera miosina

4. Activación Antagonistas (B-agonistas, Ca-antagonistas,MgSO)

Contracción

Relajación

Rejalantes: Progesterona, Relaxina, Oxido Nítrico,

CatecolaminasFactores que intervienen

en la

Propiedades de la

contracción uterina

(Acmé)

Tono basalFrecuencia

DuraciónSincronía

Intensidad

TONO BASAL: Presión mínima intraamniótica que existe en el útero en reposo -entre 2 contracciones- (8-12 mmHg)INTENSIDAD: Diferencia entre la presión más alta (acmé) y el tono basal

FRECUENCIA: El número de contracciones en un período de 10 minutos

DURACIÓN: Período que abarca desde el comienzo hasta el fin de la contracciónACTIVIDAD UTERINA: Intensidad media de las contracciones x la frecuencia (#/10 min) Unidades Montevideo (UM)PERÍODO DE DILATACIÓN: Intensidad de 25-30 mmHg, frecuencia de 3/10 min, Actividad uterina 80-120 UMPERÍODO EXPULSIVO: Intensidad 70-100mmHg, frecuencia 4-5 contracciones/10 min. Actividad uterina 250 UM.

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO

FASES FISIOLÓGICAS DEL PARTO

* No confundir con ETAPAS CLÍNICAS

Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

Tiempo

Cont

ract

ilida

d ut

erin

a

PARTO

Norwittz ER, Robinson JN, Challis JRG. The control of labor. NEJM. 1999; 341: 660 - 6

Regulación de la actividad uterina en gestación y parto: Moduladores

Quiescencia Activación Estimulación Involución (fase 0) (fase 1) (fase 2) (fase 3)

Progesterona PGI2 Relaxina

NO ¿CRH?¿PTH?

Estrogenos Gap junctions

Receptores Canales ionicos

OxitocinaPG Oxitocina

¿CRH?

Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

FASE O: PRELUDIO, ETAPA DE QUIETUD UTERINA

Mantenimiento de la integridad estructural del útero-cérvix* Incompetencia del

istmo puede desencadenar un parto pretérmino.

Objetivo: Conservación del producto

Es capaz de soportar:• Producto 3 500 grs• Placenta 800 grs• 1 Lt de líquido

amnióticoSIN INICIAR CONTRACCIONES

Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

Factores implicados en la fase O:FACTORES PROTECTORES:

* Aplicación de progesterona en la amenaza de aborto

PROGESTERONA: Relajación del miometrio al disminuir expresión de proteínas vinculadas a la contracción (CAP), conexina 43, Ca+, enzimas degradadoras de uterotoninas. * Inhibidores R-

Progesterona: RU 486 inducción contracciones prematuras y aborto.

ADRENORRECEPTORES

HCGRELAXINAPTH-rP

* La aplicación de B-agonistas para disminuir las contracciones trabajo

pretérmino

Activan vía AMPc

relajación miometrio.

Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

PÉPTIDO NATRIURÉTICO AURICULAR Y CEREBRAL

ÓXIDO NÍTRICOActivan vía

GMPc relajación

miometrio.

FACTORES PROTECTORES:

Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

ESTRÓGENOS: inducen síntesis de conexina 43, hipertrofia de las células miometriales, aumentan la excitabilidad, por aumento de la disponibilidad de Ca+ e incremento de receptores miometriales para la oxitocina pero su acción es antagonizada por la PROGESTERONA

* Agonistas de las prostaglandinas: (Misoprostol-Cytotec).

FACTORES ANTAGONISTAS (UTEROTONINAS)

* AINES (Indometacina): tocolítico, evita las contracciones del trabajo pretérmino.

PROSTAGLANDINAS: producen contracciones uterinas.

FASE 1: ACTIVACIÓN; PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO DE PARTO Cambios del cérvix

* Segmento relajado, adelgazado, reblandecido que pueda permitir en un futuro la dilatación.

* Invasión de células inflamatorias: Síntesis colágena y ácido hialurónico

Cambios del miometrio* Transición hacia un estado

contráctil: (Incremento número de conexinas, CAPs, receptores de prostaglandinas, y canales de calcio)

* Pueden ocurrir contracciones de Braxton Hicks.

* Formación del segmento inferior (encajamiento)

Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

Factores implicados en la fase 1:La privación de progesterona no induce por sí sola el parto.

Progesterona: disminuye la expresión de receptores para oxitocina

El crecimiento uterino participa como una señal de activación uterina al incrementar la síntesis de CAPs y conexina 43* Embarazos múltiples

tienen más riesgo de tener parto pretérmino.

Cascada endócrina fetal que lleva al parto

Hipófisis

CRHACTH ++

Cortisol fetalCirculación

materna: DHEA como fuente de

estrógenos maternos

+

Placenta: células del trofoblasto

Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

* Este círculo vicioso no culmina hasta que el útero se separa de la placenta

CRHPlacentario DHEA

ESTRÓGENOS

MATERNOS

Receptores para PROSTAGLANDINA

S, CAPs y prot. Contráctiles del

miometrio

Cortisol fetal

Prostaglandinas

Contractilidad uterina

Estimula indirectamente sobreproducción de

fosfolipasa (-) y a su vez a las membranas

placentarias a la síntesis de

Contractilidad uterina

Oxitocina…Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

FASE 2: ESTIMULACIÓN (TRABAJO DE PARTO)

Contracciones uterinas dolorosas: Isquemia, compresión ganglios nerviosos, distensión del cérvix y del periné.Formación segmentos

uterinos: * Superior activo* Inferior pasivoElongación ovoide del útero

Fuerzas de anclaje durante el trabajo de parto (Pujo)

Se distinguen 3 etapas clínicas:1. DILATACIÓN

Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

Cambios a nivel de cérvix:

Borramiento

Dilatación

Saldívar"Operatoria Obstetrica: Una Vision Actual " . Editorial Panamericana, 2009

2. EXPULSIVO

Curva de Friedman

MED

IADO

RES

FASE

2 OXITOCINA

Incremento número de receptores

Consecuencia de la cascada fetal-placentaria

Estimulación neurohipófisis para secreción

Incremento contracciones uterinas

PROSTAGLANDINAS

Resultado del traumatismo que sufren las membranas

Mejoran contracciones y dilatación cérvix

ENDOTELINA-1 Estimulador de la contracción del miometro.

PAF Potente uterotónico, aumenta la concentración de Ca+.

Reac

ción

infla

mat

oria

Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

3. ALUMBRAMIENTO

Conforme nace el niño, el útero se contrae alrededor del contenido decreciente.

Hematoma retroplacentar

io

Cunningham, Leveno, Bloom "Obstetricia de Williams" Edición 22. Editorial McGraw Hill

FASE 3: INVOLUCIÓN (PUERPERIO)El miometrio se

contrae causando compresión y trombosis de los vasos sanguíneos.

Persistencia de la infecundidad por el estado hiperprolactinémico.

Drife, Magowan "Ginecología y obstetricia clínicas" 1° edición (2006), Editorial Elsevier

PREGUNTAS

1. Señala que factores intervienen en la conservación de la quietud uterina:

A. Endotelinas, PAF, Prostaglandinas, ProstaciclinaB. Progesterona, Relaxina, Óxido Nítrico,

CatecolaminasC. Progesterona, Prostaglandinas, Estrógenos,

CortisolD. Oxitocina, Prolactina, Progesterona y

Catecolaminas2. Los betaadrenérgicos por su acción sobre

___________ son útiles para__________.A. AMPc / inhibir contracciones uterinasB. Canales de Calcio / estimular contractilidad uterinaC. AMPc/ estimular contractilidad uterinaD. Canales de Calcio /inhibir contracciones uterinas

3. Menciona las fases fisiológicas del parto:A. Dilatación, Activación, Estimulación e InvoluciónB. Dilatación, Expulsivo, Alumbramiento,

RecuperaciónC. Preludio, Activación, Estimulación, InvoluciónD. Preludio, Expulsivo, Alumbramiento, Puerperio

4. Hormonas que participan en la cascada placento-fetal que preparan al trabajo de parto:

A. Prostaciclina, PAF, BetaadrenérgicosB. Prostaglandinas, Progesterona, Estrógenos y HCGC. Prolactina, Oxitocina, Prostaglandinas y

EstrógenosD. CRH, ACTH, Cortisol

5. Menciona las propiedades de la contracción uterina (5 mínimo):

Respuestas1) B2) A3) C4) D5) Tono basal, Intensidad, frecuencia, Sincronía,

duración, actividad uterina (UM)