Post on 09-Jul-2020
FICHA DE INSCRIPCIÓNFICHA DE INSCRIPCIÓNFICHA DE INSCRIPCIÓN
U.E. NUESTRA SEÑORA DE LOURDESInscrita en el M.P.P.E S0136D0321PUERTO LA CRUZ - EDO. ANZOÁTEGUI
DATOS DEL ALUMNO
Apellidos:
Nombres:
Fecha de Nacimiento:
Edad: Sexo: M: F:
Lugar de nacimiento:
Cédula de Identidad: V: E: N°:
Estado:
Día: Mes: Año:
DATOS DEL REPRESENTANTE
Apellidos:
Nombres:
Cédula de Identidad: V: E: N°:
Filiación: Madre: Padre: Tío (a): Abuelo (a): OtroEspecifique:
Ocupación: Profesión:
Grado/Año a cursar:
Teléfono (s) / (celulares) (CANTV):
Dirección domicilio actual:
Colegio de procedencias:
Cargo/Posición:
Teléfonos:
Años en la empresa:
Empresa donde trabaja:
DATOS DE LA MADRE
Apellidos:
Nombres:
Cédula de Identidad: V: E: N°:
Cargo/Posición:
Teléfonos:
Ocupación: Profesión:
Empresa donde trabaja:
DATOS DEL PADRE
Apellidos:
Nombres:
Cédula de Identidad: V: E: N°:
Cargo/Posición:
Teléfonos:
Ocupación: Profesión:
Empresa donde trabaja:
Nota: Agradecemos llenar todos los datos. No se aceptarán planillas incompletas.
Firma del Representante Puerto La Cruz________/________/20______
FOTO
Teléfono (s) / (celulares) (CANTV):
Dirección de la empresa:
Dirección domicilio actual:
Dirección actual:
Teléfono (s) / (celulares) (CANTV):
Años en la empresa:
Dirección actual:
Teléfono (s) / (celulares) (CANTV):
Años en la empresa:
Dirección de la empresa: Dirección de la empresa:
Correo electrónico representante:
Obligatorio
Celular