FICHA DE INSCRIPCIÓN

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Nombre del Curso:

INFORMACIÓN PERSONAL (USAR LETRA IMPRENTA, USAR TILDES)

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Documento de identidad: DNI C. E. N°

Profesión u Ocupación: Email:

Dirección: Distrito: Provincia:

Departamento: Teléfono:

Centro de Trabajo: Teléfono: Email:

Dirección del centro de trabajo:

¿Qué tipo de Licencia Individual va a solicitar?

Otro tipo de licencia:

¿Con qué equipo trabaja o va a trabajar?:

EL RECOJO DEL DIPLOMA ES PERSONAL, caso contrario indique usted a quién autoriza:

DATOS PARA FACTURA

Razón social:

RUC:

Dirección:

DATOS PARA BOLETA

Apellidos y nombres:

DNI:

Dirección:

Distrito: Provincia:

INSTITUTO PERUANO DE ENERGIA NUCLEARCENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS NUCLEARES

Este documento tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA

INDIQUE LOS DATOS PARA SU COMPROBANTE DE PAGO (FACTURA O BOLETA)

POR PRIMERA VEZ REVALIDACIÓN

Operador Mantenimiento

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