FICHA INSCRIPCION PARA CONCURSANTES

“MISS ITALIA EN CHACO” 2011

APELLIDO Y NOMBRE DEL ABUELO MATERNO

NACIDO EN:

PUEBLO/CIUDAD : PROVINCIA :

APELLIDO Y NOMBRE DE LA ABUELA MATERNA

NACIDA EN:

PUEBLO/CIUDAD : PROVINCIA:

ASOCIACION A LA QUE REPRESENTA DATOS DE LA INSTITUCION:

ESTA INSCRIPCION DEBERA ESTAR DEBIDAMENTE CONFORMADA POR EL REPRESENTANTE DE LA INSTITUCION EN TIEMPO Y FORMA.