Fetge gras no alcohòlic - abbel.cat · Fetge gras no alcohòlic Un nou component de la síndrome...

Fetge gras no alcohòlic

Un nou component de la síndrome metabòlica?

Paula Garcia Sancho de la JordanaServei d’Endocrinologia i Nutrició

Dra Fernàndez Herrera Servei de Digestologia

23 maig de 2019

Fetge gras no alcohòlicNASH

Esteatohepatitis

Situació actual Fetge gras no alcohòlic

Esteatohepatitis

Situació actual

> 350 pub/any

Índex

• Terminologia

• Història natural

• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Pronòstic

• Eines diagnòstiques

• Maneig clínic

• Perspectives terapèutiques

• Conclusions

Terminologia

Excés d’ÀCIDS GRASSOS LLIURES i TRIGLICÈRIDS als hepatòcits, preferentment en forma de vacúols, en absència de consum alcohòlic

Malaltia de Fetge Gras No AlcohòlicMFGNA

EHGNA NAFLDEnfermedad por Higado graso no alcohólico Non-alcoholic fatty liver disease

1. Fetge gras o Esteatosi simple (ES, HGNA, NAFL)

• Presència de greix hepàtic (> 5%) amb inflamació lleu o inexistent, SENSE FIBROSI• És la forma més prevalent • Implica descartar causes d’esteatosi SECUNDÀRIA

Document de posicionament. Guies clíniques malalties hepàtiques. Socientat Catalana de Digestologia. 2019.

• Esteatosi amb lesió de l’hepatòcit (balonització, cossos d’apoptosi i necrosi lítica) i inflamació lobulillar o portal

E M Brunt et al. World J Gastroenterol. 2010;16:5286–96

F0 F1 F2 F3

• Diferents graus de fibrosi• Sense fibrosi • Fibrosi lleu • Fibrosi avançada

2. Esteatohepatitis no alcohòlica (EHNA, NASH)

• Presència d’esteatohepatitis fibrosi avançada (bandes de col·lagen entre els hepatòcits).

• Cirrosi criptogènica

• Implica ↑ risc de desenvolupar:

• Hipertensió portal

• Fallida hepàtica fulminant

• HCC

Carcinoma hepatocel·lular (HCC)

• ↑ incidència en MFGNA amb tendència a ↓ per altres causes

• ↑ incidència en estadis pre cirròtics

• En alguns casos es planteja el transplantament hepàtic

Schlageter M et al. World J Gastroenterol. 2014;20(43):15955–64

3. Cirrosi hepàtica per MFGNA

Younossi Z. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;17(4):748–755.

ALD, alcoholic liver disease; CHB, chronic hepatitis B; CHC, chronic hepatitis C;HCC, hepatocellular carcinoma; NASH , nonalcoholic steatohepatitis

Younossi Z. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;17(4):748–755.

ALD, alcoholic liver disease; CHB, chronic hepatitis B; CHC, chronic hepatitis C;HCC, hepatocellular carcinoma; NASH , nonalcoholic steatohepatitis

Història natural

✓Dinàmica

✓Progressiva✓ Lentament progressiva✓ Ràpidament progressiva

✓Reversible/Regressiva

33,6% progressió F43,1% F estable 22,3% millor grau de F

17,2% 22%

Fisher CP et al. World J Gastroenterol. 2014;20(41):15070-8

Mc Pherson et al J Hepatol 2015;62(5):1148–55

Singh S et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:643-654

Història natural

McPherson S et al. J Hepatol. 2015;62(5):1148–55

FIB-4 NFSPlaquetes

GGTRatioAST/ALT

Índex

• Terminologia

• Epidemiologia

• Pronòstic

• Fisiopatologia

• Maneig clínic

• Conclusions

EpidemiologiaFetge gras no alcohòlic

Epidemiologia

Younossi ZM et al. Hepatology. 2016;64(1):73–84

Meta-anàlisi85 estudis (21 a Eur)

N= 8,500,000Prevalença NAFLD

Diagnòstic per imatge (NAFLD) i histològic (NASH)

Epidemiologia

6-30% NASH(fins a 70% dels pacients

amb NAFLD)

Epidemiologiadi@bet.es

13’8%

13’8% + 12’6%

EpidemiologiaFetge gras no alcohòlic

Epidemiologia

Fins a 50% de NAFLD i fins a 90% en NASH pateixen OBESITAT

Epidemiologia

Fins a un 23% de NAFLD i fins a 50% en NASH tenen DIABETIS

Epidemiologia

Fins a un 41% de NAFLD i fins a 70% en NASH tenen SÍNDROME METABÒLICA

Fins a un 23% de NAFLD i fins a 50% en NASH tenen DIABETIS

Epidemiologia

Població catalana general

N = 3500

Diagnòstic FIBROSI HEPATICA per elastografia transitòria

10% fibrosi hepàtica en població general

Caballeria et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Jul;16(7):1138-1145

Epidemiologia

Ampuero J, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018;48(11–12):1260–70.

Síndrome metabòlica Obesitat

NCEP ATP III

Estudi multicèntric N = 1058Diagnòstic de NAFLDper biòpsia

Rinella M, et al. Hepatology. 2016;64(1):19–22.

Epidemiologia

Prevalença NAFLD

Calories mitjanes diàries ingerides

MULTIFACTORIAL

Fisiopatologia

Dieta rica en hidrats de carboni i greixos saturats

Increment de teixit adipós (obesitat)

Resistència insulínica

Disbiosi intestinal

Polimorfismes (PNPLA-3 i TM6SF2)

Increment en àcids grassos i triglicèrids a nivell hepàtic

MULTIFACTORIAL

Arab JP et al. Annu Rev Pathol Mech Dis. 2018. 13(1):321–50.

Fisiopatologia insulinoresistència

La obesitat i la insulinoresistència són factors claus per a la MGFNA i la DM2,

i per tant, ambdues malalties coexisteixen freqüentment

Factors de risc

1. Adams LA, et al. Gut 2017;0:1–162. Recomendaciones para la detección, diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EHGNA en atención primaria y

hospitalaria. Pte publicación3. Younossi Z et al. Nat Rev Gastroenterol Hepat; 2018.15(1) 11–20.

Sobrecàrregaférrica

dismetabòlica

Diabetes mellitus tipus

Hipotiroïdismeprimari

Hipopituïtarismeanterior

Hipogonadisme

Sdmetabólica

Polimorfismesgenètics

PronòsticFetge gras no alcohòlic

Factors de risc

dismetabòlica

Hipogonadisme

Sdmetabólica

Factors de risc

2ªSobrecàrrega

férrica dismetabòlica

Hipogonadisme

Sdmetabólica

Factors de risc

dismetabòlica

Hipogonadisme

Sdmetabólica

Índex

• Terminologia

• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Pronòstic

• Maneig clínic

• Conclusions

No existeix correlació entre nivells de ALT/AST i grau de MFGNA (tampoc en cirrosi)

Les causes més freqüents d’elevació de ALT/AST de forma mantinguda sónla MFGNA, el consum patològic d’alcohol i les infeccions virals

L’elevació de GGT de forma aïllada es pot produir per la síndrome metabòlica

Eines diagnòstiques

Mofrad et al. HEPATOLOGY; 2003;37, 6

Diagnòstic HISTOLÒGIC

BIÒPSIA HEPÀTICA

Invasiva

No invasives

Eines diagnòstiques No invasives

Indirectes: AST, ALT, plaquetes, bilirubina, TP, albúmina,...

Directes: α2-microglobulina, achialurònic, TIMP1, ....

FLI, FIB-4, NFS,...

Elastografia transició

MRIMRE

Ecografia hepàtica

Detecció pacients amb ALT RISC d’esteatosi (NAFL)

Fatty Liver Index (FLI) Triglicèrids (mg/dl)

Gamma glutamiltransferasa (GGT)

Índex Massa Corporal (IMC, kg/m2)

Perímetre abdominal (cm)

Baix Risc Indeterminat Alt Risc

< 30 30-60 ≥ 60

Bedogni G et al. BMC Gastroenterol. 2006;6:33.

Angulo P et al. Gastroenterology. 2015; 149:389-397Hagström H et al. J Hepatol.2017;67(6):1265–73.

Fibrosi i pronòsticFetge gras no alcohòlic

Detecció pacients amb ALT RISC de fibrosi (NASH + F)

NAFLD fibrosis Score (NFS) Fibrosis-4 (FIB-4)

F0-F2 Indeterminat F3-F4

< 1’45 > 3’25

Sterling RK et al. Hepatology 2006;43:1317-1325.

Angulo P et al. Hepatology 2007;45(4):846-854

F0-F2 Indeterminat F3-F4

< -1’45 > 0,675

Elastografia hepàtica transitòria

Fibroscan®

Carrión JA et al. Gastroenterol Hepatol. 2011;34(7):504–10.

F0 F1 F2 F3 F4Tècnica no invasiva de referència

Limitació en IMC > 30 o ascites

Ecografia hepàtica

✓ Útil, poc costosa i fàcil accessibilitat ✓ Detecta a partir de 20-30% d’esteatosi

✓ L’absència d’esteatosi, no descarta diagnòstic

✓ Útil identificar dades suggestives de cirrosi (vores nodulars, esplenomegàlia, ascites)

IMATGEFetge gras no alcohòlic

Sonda M o XL o CAP (controlled attenuation parameter)S 89 % i E 86%

Eines diagnòstiques Invasiva

Biòpsia hepàtica

Diagnòstic histològic d’esteatosi i esteatohepatitis (NASH), de fibrosi i de cirrosi

Al KB et al. Liver International. 2007;27(9):1166–1173.

NAS-CRNQuantificació ACTIVITAT i FIBROSI

Índex

• Terminologia

• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Pronòstic

• Maneig clínic

• Conclusions

- Sd metabòlic

- Obesitat

- Diabetis mellitus tipus 2 o prediabetis

- Síndrome ovari poliquistic

- Sobrecàrrega fèrrica dismetabòlica

- Síndrome apnees de la son

- Polimorfismes genètics

- Diabetis mellitus tipus 1

- Hipotiroïdisme primari

- Hipopituïtarisme anterior

- Hipogonadisme

- Resecció pancreàtica-duodenal

Maneig clínic

S’ha de considerar el diagnòstic de MFGNA en qualsevol pacient amb FACTORS DE RISC per MFGNA o ESTEATOSI HEPÀTICA, tingui o no tingui elevació de transaminases o GGT, i en

absència d’altres hepatopaties i causes d’esteatosi secundàries

Història Clínica i Exploració física

1. Factors de Risc de MFGNA

2. Antecedents familiars i personals

3. Altres causes esteatosi secundària

4. Ex. Física: TA, pes, alçada, perímetre

abdominal, signes hepatopatia

avançada

- Sd metabòlic

- Obesitat

- Diabetis mellitus tipus 2 o prediabetis

- Síndrome ovari poliquistic

- Sobrecàrrega fèrrica dismetabòlica

- Síndrome apnees de la son

- Polimorfismes genètics

- Diabetis mellitus tipus 1

- Hipotiroïdisme primari

- Hipopituïtarisme anterior

- Hipogonadisme

- Resecció pancreàtica-duodenal

Maneig clínic

S’ha de considerar el diagnòstic de MFGNA en qualsevol pacient amb FACTORS DE RISC per MFGNA o ESTEATOSI HEPÀTICA, tingui o no tingui elevació de transaminases o GGT, i en

absència d’altres hepatopaties i causes d’esteatosi secundàries

Història Clínica i Exploració física

1. Factors de Risc de MFGNA

2. Antecedents familiars i personals

3. Altres causes esteatosi secundària

4. Ex. Física: TA, pes, alçada, perímetre

abdominal, signes hepatopatia

avançada

Anàlisi de sang

1. Descartar altres hepatopaties:1. Tòxiques2. Víriques3. Autoimmunes 4. Altres

2. Valoració metabòlica: Glucosa, HbA1c, perfil lipídic

3. Valoració de la funció hepàtica: AST/ALT, GGT, FA, Albumina, coagulació i paquetes

4. Valoració serològica d’esteatosi (FLI) i fibrosi (NFS o FIB-4)

Exploracions complementàries

1. Ecografia hepàtica: no imprescindible si FLI > 60 o si es realitzarà elastografia

2. Elastografia: Idealment a tots els pacients amb resultat indeterminat en els scores de fibrosi

Maneig clínicFetge gras no alcohòlic

Maneig clínic

HepatòlegEndocrinòlegDietista o nutricionista Infermeria especialitzada:

HepatologiaEndocrinologia

Cirurgia general Cardiologia

Maneig clínicFetge gras no alcohòlic

Índex

• Terminologia

• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Pronòstic

• Maneig clínic

• Conclusions

Eines terapèutiques → Objectius

Reduir el risc cardiovascular

✓ Reduir insulinoresistència✓ Millorar perfil lipídic ✓ Evitar la progressió de

comorbilitatscardiovasculars

Frenar o millorar la malaltia hepàtica

✓ Resolució de NASH✓ Reducció de fibrosi ✓ Estabilitzar la malaltia

Tractament de:

DM2Obesitat

HiperlipidemiaHipertensió arterial

Únicament en MFGNA diagnosticat per biòspia

Chalasani et al. HEPATOLOGY:2017. Accepted Article

Pèrdua de pes significativa (> 5-10%) i mantinguda en el temps

✓ Reducció d’esteatosi hepàtica✓ Milloria perfil hepàtic (ALT, AST) ✓ Milloria sensibilitat a insulina (HOMA, HbA1c, Glucosa)

Eines terapèutiques Canvis en l’estil de vida

Dieta hipocalòrica i mediterrània (baixa en sucres simples, greixos trans i

saturats)

Exercici físic regular (aeròbic i anaeròbic) Perdomo CM et al. Nutrients. 2019;11(3):677

Esteatosi Fibrosi

Dieta baixa en calories (-750kcal/dia segons Equació Mifflin St. Jeor) i caminar 200 minuts a la semana durant 52 setmanes

Vilar-Gomez et al. Gastroenterology. 2015;149(2):367-378.e5.

Esteatosi Fibrosi

N = 109

Eines terapèutiques

Tenir en compte

ComplicacionsAgudes

Cròniques

Reguany!!!

Lassailly G et al. Gastroent. 2015;149(2):379-388

N = 109

n = 90

Variacio NFS als 3 anys BGYR

Tenir en compte

ComplicacionsAgudes

Cròniques

Reguany!!!

Lassailly G et al. Gastroent. 2015;149(2):379-388

Eines terapèutiques Fàrmacs hipoglucemiants

✓ Reduir insulinoresistència

✓ Millorar perfil lipídic ✓ Evitar la progressió de

Anti-diabetic Medication for Pharmacologic Management of NAFLD 2018Diagnosis and Management of nonalcoholic Fatty liver disease: Practice guidance from American Association for the study of Liver

Disease 2017

Familia terapèutica Principis actiusInsulino

resistènciaPèrdua de pes Greix corporal AST/ALT

Histologia hepàtica

Recomanació

Biguanides MetforminaSí DM2

? No-DM2

Tiazolidinediones PioglitazonaSí DM2

A considerar en no-DM2

Inhibidors DPP4

AlogliptinaSitagliptinaLinagliptina

Vildagliptina

Agonistes rGLP-1

Liraglutida (FIeII)Semaglutide

ExenatideAlbiglutide

Sí DM2? No-DM2

Inhibidors SGLT2Empagliflozina DapagliflozinaCanagliflozina

Massanovedosos

Disease 2017

Recomanació

? No-DM2

Inhibidors DPP4

Vildagliptina

Agonistes rGLP-1

Sí DM2? No-DM2

Massanovedosos

Disease 2017

Recomanació

? No-DM2

Inhibidors DPP4

Vildagliptina

Agonistes rGLP-1

Sí DM2? No-DM2

Massanovedosos

Disease 2017

L’efecte a nivel histològic és limitat. Únicament Pioglitazona i els agonistes del receptor GLP1 han demostrat

algun tipus de millora en pacient diabètic i amb NAFLD

Frenar o millorar la malaltia hepàtica

✓ Resolució de NASH✓ Reducció de fibrosi ✓ Estabilitzar la malaltia

Vitamina E (tocoferol)

Efecte antioxidantEstudis resultats molt dispars (Estudi PIVENS) - Reducció ALT/AST en NASH - Millories a nivell histològic en pacients amb NASH (no cirròtics) i NO DIABÈTICS- No efecte en fibrosi

Increment de mortalitat global (> 800IU/d), ictus hemorràgic i càncer de pròstata en majors de 50 anys (400iu/d)Dosi diària recomanada 800iu

Àcids grassos Omega 3

No milloria paràmetres histològics

No recomanada en pacients diabètics ni en pacients amb MFGNA sense diagnòstic HISTOLÒGIC, tampoc en pacients amb cirrosi

Àcid ursodesoxicòlic (UDCA)

Milloria paràmetres histològics a nivell experimentalSí útil en pacient amb hipertriglicèridèmia

No recomanats en pacients amb MFGNA

Chalasani et al. HEPATOLOGY:2017. Accepted Article

ÀCID OBETICÒLIC (OCA, NCT02548351)

Guía de pràctica clínica de la EASL-EASD-EASO para el tratamiento de la enfermedad por hígado graso no alcohólico. 2016

Agonista sintètic del receptor de farnesoide XFase III Milloria fibrosi en NASHActualment acceptat per FDA per a CBP

Efectes secundaris: Increment LDL i prurit

DM2 i MGFNA

Endocrinol Diabetes Nutr Supl. 2017;1(2):21-27

Conclusions

• La malaltia per fetge gras és la malaltia més prevalent a nivell mundial, en nens i en adults, i podria ser la primera causa de trasplantament hepàtic

• El fetge gras no alcohòlic està íntimament relacionada la síndrome metabòlica, la diabetis tipus 2 i la obesitat, amb una prevalença alarmant de totes elles

• La seva fisiopatologia és multifactorial; dieta poc saludable i hipercalòrica, obesitat i insulinoresistència com a principals desencadenants

• Calen més estudis randomitzats i controlats per millorar el diagnòstic i eficàcia terapèutica

• És de vital importància una bona coordinació entre especialistes i atenció primària (calen protocols)

• Davant la falta d’eines terapèutiques eficaces, cal PREVENIR amb hàbits saludables i, això, és feina de tots.

Mallorca 2018Moltes gràcies per la seva atenció!!

Fetge gras no alcohòlic - abbel.cat · Fetge gras no alcohòlic Un nou component de la síndrome...

Documents

Transcript of Fetge gras no alcohòlic - abbel.cat · Fetge gras no alcohòlic Un nou component de la síndrome...

Celebració del Dijous Gras

Manual Gras As

Sortida dijous gras

Dijous gras 2014

Foie gras 3485

Gras i Magre 155

Índex - Fira Apat 2019fira-apat.cat/wp-content/uploads/2018/12/Libro-2019.pdfdesosseu-lo i peseu-lo. 2. prepareu la meitat del seu pes en fetge gras. salteu aquest fetge en una paella

Alexa Gras Portfolio 2014

Apertura de Open Gras

CONEIX MILLOR L'ESTEATOSI HEPÀTICA€¦ · El fetge i el cor: una història d'amor El fetge és un òrgan important, perquè és indispensable per a processos metabòlics essencials.

Com diagnostiquem el fetge gras no alcohòlic?gestorweb.camfic.cat/uploads/ITEM_8473_FORM_7157.pdf · especialment als factors de risc de la Sd Metabòlica. Moltes gràcies . Title:

Raul baltar foie gras 3485

Mardi gras

Document de Posicionament Recomanacions pel Maneig del Fetge Gras no Alcohòlic Llorenç Caballería, Joan Saló, Annalisa Berzigotti, Ramón Planas, Carme.

3 Cancha Gras Artificial Caso

Especificaciones Técnicas Gras KELLUYO

Càncer de Fetge

Sinopsi - B·DEBATE · Un altre àmbit d'interès és la interacció entre el ferro, la vitamina D i l'àcid úric i la resistència a la insulina, fetge gras i microbiota, tal com

Dijous gras 13 14

El foie gras