Hospital Central“Dr.Ignacio Morones Prieto”

Dr. Carlos Sánchez Gutiérrez

R2 Cirugía Maxilofacial

Asesor : Dr. Miguel Ángel Noyola Frías

FASCITIS NECROTIZANTE

• Enfermedad infecciosa polimicrobiana caracterizada por una rápida y progresiva necrosis de los tejidos subcutáneos y planos faciales

• Da como resultado una pérdida de piel por esfacelo y toxicidad sistémica

• De no ser tratada de forma adecuada puede tener un final fulminante

NECROTISING FASCIITIS OF THE SUBMANDIBULAR REGION; A COMPLICATION OF ODONTOGENIC ORIGINBritish Dental Journal Volume 202 No.10 May 2007

FASCITIS NECROTIZANTE DE ORIGEN DENTALRevista ADM Vol. XLIX No. 4 Julio-Agosto 1992

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

• Joseph Jones en 1871 la describió inicialmente como una infección de tejidos blandos durante la Guerra Civil Americana

• Meleney reporta 20 casos de gangrena estreptococica con necrosis subcutánea

• Wilson propone el término “Fascitis Necrotizante” hasta 1952

FASCITIS NECROTIZANTE DE ORIGEN DENTALRevista ADM Vol. XLIX No. 4 Julio-Agosto 1992

GENERALIDADES• Se ha reportado después de:

Extracción dental

Infecciones dentales

Trasplante de hueso medular

Cirugía cardiotorácica laparoscópica y abierta

Toracotomías

Sitios de inyección (farmacodependencia)

Abuso de AINEsCONSERVATIVE MANAGEMENT OF NECROTIZING FASCITIS IN CHILDRENJournal of PediatricSurgery Vol. 41 No. 6 June 2006

GENERALIDADES

• Se puede presentar en niños después de:

Infección por varicela

Estados de inmunosupresión

Pacientes inmunoincompetentes después de trauma menor

Celulitis

Operaciones abdominales

CONSERVATIVE MANAGEMENT OF NECROTIZING FASCITIS IN CHILDRENJournal of PediatricSurgery Vol. 41 No. 6 June 2006

GENERALIDADES

• Se incrementa su incidencia debido a:

Diabetes Mellitus

Malnutrición

Obesidad en pacientes de nacimiento prematuro

Malignidad preexistente

Pacientes inmunodeprimidosCONSERVATIVE MANAGEMENT OF NECROTIZING FASCITIS IN CHILDREN

Journal of PediatricSurgery Vol. 41 No. 6 June 2006

CLASIFICACIÓN

• En el pasado se postularon diversas clasificaciones de infecciones necrosantes de la piel y de tejidos blandos

Baxter 1972

Pruitt 1982

Patiño 1989

Simmons y colaboradores 1989CIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA

Autor. Felipe Coiffman M.D. Editorial: Masson – Salvat 2ª. Edición Tomo 1 Páginas 294- 299

CLASIFICACIÓN

• Freishlag y colaboradores (1985); Patiño (1991)

1. Celulitis necrotisante sinérgica o gangrena de Meleney

2. Gangrena estreptocócica

3. Fascitis Necrosante

4. Mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa

CIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICAAutor. Felipe Coiffman M.D. Editorial: Masson – Salvat 2ª. Edición Tomo 1 Páginas 294- 299

ETIOLOGÍA

• Se considera una infección polimicrobiana

Cocos gram positivos

Bacilos gram negativos

Bacterias aeorobias y anaerobias

Estreptococos (Pheumoniniae, Peptoestreptococo)

Estafilococos (aureus o proteus)

Enterobacterias

BacteroidesCIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA

Autor. Felipe Coiffman M.D. Editorial: Masson – Salvat 2ª. Edición Tomo 1 Páginas 294- 299FASCITIS NECROTIZANTE DE ORIGEN DENTALRevista ADM Vol. XLIX No. 4 Julio-Agosto 1992

ETIOLOGÍA

o Hite, Locke y Hesseltine encontraron que la presencia de Fusobacterium y Streptococus Liquefacins tienen íntima relación con el esfacelo

o Meleney reportó la presencia de Estreptococo Beta Hemolítico en la mayoría de sus casos

FASCITIS NECROTIZANTE DE ORIGEN DENTALRevista ADM Vol. XLIX No. 4 Julio-Agosto 1992

DIAGNÓSTICO CLÍNICO INICIAL

Dolor

Inflamación

Eritema

Edema

Piel lisa, tensa y brillosa

Aumento de volumen con bordes irregulares

Decoloración de la piel conforme avanza la lesión

Crepitación (presencia de gas)

InfecciónNECROTISING FASCIITIS OF THE SUBMANDIBULAR REGION; A COMPLICATION OF ODONTOGENIC ORIGINBritish Dental Journal Volume 202 No.10 May 2007

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Hematológica Leucocitosis Neutrofília Anemia

Microbiología

Radiográfico Foco infeccioso Cambio en tejidos Vía aérea alterada

ORAL AND MAXILLOFACIAL INFECTIONS 4th EditionAutors: Richard G. Topazian , Morton H. Goldberg, James R. Hupp Pages; 99 - 110

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS

• Infección dental

• Niveles hidroaéreos

• Perdida de lordosis cervical

• Infiltración pleuropulmonar

• Disminución de la vía aérea

ORAL AND MAXILLOFACIAL INFECTIONS 4th EditionAutors: Richard G. Topazian , Morton H. Goldberg, James R. Hupp Pages; 99 - 110

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Pioderma

Erisipela

Celulitis Aguda

Gangrena Vascular

Gangrena Gaseosa

CIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICAAutor. Felipe Coiffman M.D. Editorial: Masson – Salvat 2ª. Edición Tomo 1 Páginas 294- 299

PIODERMA

ERISIPELA

GANGRENA VASCULAR O

GASEOSACELULITIS

TRATAMIENTO

Esta basado en el diagnóstico temprano

Cultivo

Desbridación quirúrgica

Uso de antimicrobianos específicos

Eliminación de agente causal

Oxigeno hiperbáricoFASCITIS NECROTIZANTE DE ORIGEN DENTALRevista ADM Vol. XLIX No. 4 Julio-Agosto 1992

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La clave para la supervivencia del paciente consiste en el tratamiento quirúrgico inmediato y agresivo

El tratamiento quirúrgico radical y de emergencia debe realizarse inicialmente sin consideraciones estéticas

El cuidado local de las heridas se realiza con agua oxigenada, solución salina o con agente antiséptico (yodopovidona)

CIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICAAutor. Felipe Coiffman M.D. Editorial: Masson – Salvat 2ª. Edición Tomo 1 Páginas 294- 299

TERÁPIA ANTIMICROBIANAINICIAL (EMPÍRICA)

• Doble esquema

Penicilina + Metronidazol

Clindamicina + Gentamicina

Dicloxacilina + Amikacina

• Triple esquema

Ceftriaxona

TERÁPIA ANTIMICROBIANA

Penicilina o Ampicilina (enterococos y peptostreptococos)

Clindamicina (anaerobios, bacilos fragilis y peptostreptococos)

Gentamicina (enterobacterias)

Metronidazol o Cloranfenicol (sustitutos de la clindamicina)

Imipenem

CIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICAAutor. Felipe Coiffman M.D. Editorial: Masson – Salvat 2ª. Edición Tomo 1 Páginas 294- 299

FASCITIS NECROTIZANTE DE ORIGEN DENTALRevista ADM Vol. XLIX No. 4 Julio-Agosto 1992

SUPERINFECCIONES

• En un estado normal existe flora bacteriana en el huésped cuya presencia impide la producción de infección evitando la reproducción de bacterias a nivel patógeno

• Cuando dicha flora se ve alterada por la utilización de antibióticos se puede provocar una infección secundaria o una superinfección.CandidiasisNeumonia ORAL AND MAXILLOFACIAL INFECTIONS 4th Edition

Autors: Richard G. Topazian , Morton H. Goldberg, James R. Hupp Pages; 99 - 110

CASO CLÍNICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: CLM

Sexo: Masculino

Edad: 88 años

Estado Civil: Casado

Escolaridad: Nula

Religión: Católica

Fecha de Ingreso:

12-Julio-2007

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Hermano con antecedentes de

Diabetes Mellitus Tipo 2

ANTECEDENTES PERSONALES

NO PATOLÓGICOS

• Originario y residente de Villa Hidalgo SLP

• Habita en medio suburbano en casa de adobe y lámina

• No drenaje (letrina)

• Dieta baja en aportes calóricos

• Aseo general 2 veces por semana

• Higiene bucal nula

• Tabaquismo y OH (+) desde la juventud

ANTECEDENTES PERSONALESPATOLÓGICOS

• Traumatismo hace 35 años al sufrir caída de propia altura (Fractura clavicular y fracturas costales)

• Plastía de hernia inguinal hace 5 años

PADECIMIENTO ACTUAL

• Inicia 10 días previos a su ingreso con odontalgias en molares mandibulares derechos (Rp Paracetamol + Diclofenaco)

• Aumento de volumen submandibular derecho y limitación de la apertura bucal (Rp TMP / SMX + Metamizol + Ceftriaxona)

• Fístula con esfacelación cutánea en región lateral de cuello

ESTADO A SU INGRESO

LABORATORIOS

Leucocitos 3.59

Eritrocitos 2.30

Hemoglobina 7.5

Hematocrito 23.1

Plaquetas 53

TP 17.1 seg

TTP 28.4

Glucosa 103

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

INICIAL

• Clindamicina 600 mg IV c/6 grs

• Ceftriaxona 1 gr IV c/12

• Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs

• Ranitidina 50 mg IV c/12 hrs

• Etofenamato 1 amp IV c/8 hrs PRN

CUIDADOS LOCALES

• Fomentos húmedo calientes constantes

• Higiene bucal y general estricta

• Ejercicios de apertura y cierra bucal forzada

• Curación local 2 veces al día

• Desbridación

ASPECTO POSTERIOR A PRIMER ASEO LOCAL

VALORACIÓN MEDICINA INTERNAo Placa de tórax con daño

pulmonar crónico

o Aorta esclerosada

o No cardiomegalias

o EKG sin lesión o isquemia

o Bajo riesgoI. Vitamina K 25 mg IV c/24 hrsII. Tiaminal 2 cc IM c/24 hrsIII. Ac. Folico 1 tab VO c/24 hrs

VALORACIÓN OTORRINOLARINGOL

OGÍA

Involucro de pilar amigdalino anterior

Manejo conservador (cicatrización por segunda intención)

SEGUIMIENTO SECUENCIAL DE TRATAMIENTO

13 de Julio de 2007 (Toma muestra para cultivo)

19 de Julio de 2007 (Odontectomias + Desbridación)

ASPECTO SUBSECUENTE A

CURACIONES DIARIAS

ASPECTO SUBSECUENTE A CURACIONES DIARIAS

ASPECTO SUBSECUENTE A

CURACIONES DIARIAS

MICROBIOLOGÍA(25 de julio de

2007)Microorganismo: Staphylococcus

Gram: PMN ++

Antibiograma: Susceptible a Vancomicina y Amoxicilina / Clavulanato

VALORACIONINFECTOLOG

ÍA

Suspende Clindamicina y Ceftriaxona

Agrega Amoxicilina / Acido Clavulánico 875-125 mg VO c/12 hrs

Alta hospitalaria 1 de Agosto de 2007

ASPECTO SUBSECUENTE A CURACIONES EN CENTRO DE

SALUD

ASPECTO SUBSECUENTE A CURACIONES EN CENTRO DE

SALUD

ULTIMA CONSULTA DE CONTROL

24 de Agosto de 2007 No datos de fistula salival No datos de secreción purulenta Cicatriz antiestética Limitación de la apertura bucal

a 1.5 cm aproximadamente Italdermol Ungüento 2 veces al

día por 1 mes

Gracias