Fascitis Necrotizante

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Hospital Central “Dr.Ignacio Morones Prieto” Dr. Carlos Sánchez Gutiérrez R2 Cirugía Maxilofacial Asesor : Dr. Miguel Ángel Noyola Frías

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Hospital Central“Dr.Ignacio Morones Prieto”

Dr. Carlos Sánchez Gutiérrez

R2 Cirugía Maxilofacial

Asesor : Dr. Miguel Ángel Noyola Frías

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FASCITIS NECROTIZANTE

• Enfermedad infecciosa polimicrobiana caracterizada por una rápida y progresiva necrosis de los tejidos subcutáneos y planos faciales

• Da como resultado una pérdida de piel por esfacelo y toxicidad sistémica

• De no ser tratada de forma adecuada puede tener un final fulminante

NECROTISING FASCIITIS OF THE SUBMANDIBULAR REGION; A COMPLICATION OF ODONTOGENIC ORIGINBritish Dental Journal Volume 202 No.10 May 2007

FASCITIS NECROTIZANTE DE ORIGEN DENTALRevista ADM Vol. XLIX No. 4 Julio-Agosto 1992

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ANTECEDENTES HISTÓRICOS

• Joseph Jones en 1871 la describió inicialmente como una infección de tejidos blandos durante la Guerra Civil Americana

• Meleney reporta 20 casos de gangrena estreptococica con necrosis subcutánea

• Wilson propone el término “Fascitis Necrotizante” hasta 1952

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GENERALIDADES• Se ha reportado después de:

Extracción dental

Infecciones dentales

Trasplante de hueso medular

Cirugía cardiotorácica laparoscópica y abierta

Toracotomías

Sitios de inyección (farmacodependencia)

Abuso de AINEsCONSERVATIVE MANAGEMENT OF NECROTIZING FASCITIS IN CHILDRENJournal of PediatricSurgery Vol. 41 No. 6 June 2006

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GENERALIDADES

• Se puede presentar en niños después de:

Infección por varicela

Estados de inmunosupresión

Pacientes inmunoincompetentes después de trauma menor

Celulitis

Operaciones abdominales

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GENERALIDADES

• Se incrementa su incidencia debido a:

Diabetes Mellitus

Malnutrición

Obesidad en pacientes de nacimiento prematuro

Malignidad preexistente

Pacientes inmunodeprimidosCONSERVATIVE MANAGEMENT OF NECROTIZING FASCITIS IN CHILDREN

Journal of PediatricSurgery Vol. 41 No. 6 June 2006

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CLASIFICACIÓN

• En el pasado se postularon diversas clasificaciones de infecciones necrosantes de la piel y de tejidos blandos

Baxter 1972

Pruitt 1982

Patiño 1989

Simmons y colaboradores 1989CIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA

Autor. Felipe Coiffman M.D. Editorial: Masson – Salvat 2ª. Edición Tomo 1 Páginas 294- 299

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CLASIFICACIÓN

• Freishlag y colaboradores (1985); Patiño (1991)

1. Celulitis necrotisante sinérgica o gangrena de Meleney

2. Gangrena estreptocócica

3. Fascitis Necrosante

4. Mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa

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ETIOLOGÍA

• Se considera una infección polimicrobiana

Cocos gram positivos

Bacilos gram negativos

Bacterias aeorobias y anaerobias

Estreptococos (Pheumoniniae, Peptoestreptococo)

Estafilococos (aureus o proteus)

Enterobacterias

BacteroidesCIRUGIA PLASTICA, RECONSTRUCTIVA Y ESTETICA

Autor. Felipe Coiffman M.D. Editorial: Masson – Salvat 2ª. Edición Tomo 1 Páginas 294- 299FASCITIS NECROTIZANTE DE ORIGEN DENTALRevista ADM Vol. XLIX No. 4 Julio-Agosto 1992

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ETIOLOGÍA

o Hite, Locke y Hesseltine encontraron que la presencia de Fusobacterium y Streptococus Liquefacins tienen íntima relación con el esfacelo

o Meleney reportó la presencia de Estreptococo Beta Hemolítico en la mayoría de sus casos

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DIAGNÓSTICO CLÍNICO INICIAL

Dolor

Inflamación

Eritema

Edema

Piel lisa, tensa y brillosa

Aumento de volumen con bordes irregulares

Decoloración de la piel conforme avanza la lesión

Crepitación (presencia de gas)

InfecciónNECROTISING FASCIITIS OF THE SUBMANDIBULAR REGION; A COMPLICATION OF ODONTOGENIC ORIGINBritish Dental Journal Volume 202 No.10 May 2007

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AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO

Hematológica Leucocitosis Neutrofília Anemia

Microbiología

Radiográfico Foco infeccioso Cambio en tejidos Vía aérea alterada

ORAL AND MAXILLOFACIAL INFECTIONS 4th EditionAutors: Richard G. Topazian , Morton H. Goldberg, James R. Hupp Pages; 99 - 110

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HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS

• Infección dental

• Niveles hidroaéreos

• Perdida de lordosis cervical

• Infiltración pleuropulmonar

• Disminución de la vía aérea

ORAL AND MAXILLOFACIAL INFECTIONS 4th EditionAutors: Richard G. Topazian , Morton H. Goldberg, James R. Hupp Pages; 99 - 110

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Pioderma

Erisipela

Celulitis Aguda

Gangrena Vascular

Gangrena Gaseosa

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PIODERMA

ERISIPELA

GANGRENA VASCULAR O

GASEOSACELULITIS

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TRATAMIENTO

Esta basado en el diagnóstico temprano

Cultivo

Desbridación quirúrgica

Uso de antimicrobianos específicos

Eliminación de agente causal

Oxigeno hiperbáricoFASCITIS NECROTIZANTE DE ORIGEN DENTALRevista ADM Vol. XLIX No. 4 Julio-Agosto 1992

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La clave para la supervivencia del paciente consiste en el tratamiento quirúrgico inmediato y agresivo

El tratamiento quirúrgico radical y de emergencia debe realizarse inicialmente sin consideraciones estéticas

El cuidado local de las heridas se realiza con agua oxigenada, solución salina o con agente antiséptico (yodopovidona)

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TERÁPIA ANTIMICROBIANAINICIAL (EMPÍRICA)

• Doble esquema

Penicilina + Metronidazol

Clindamicina + Gentamicina

Dicloxacilina + Amikacina

• Triple esquema

Ceftriaxona

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TERÁPIA ANTIMICROBIANA

Penicilina o Ampicilina (enterococos y peptostreptococos)

Clindamicina (anaerobios, bacilos fragilis y peptostreptococos)

Gentamicina (enterobacterias)

Metronidazol o Cloranfenicol (sustitutos de la clindamicina)

Imipenem

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SUPERINFECCIONES

• En un estado normal existe flora bacteriana en el huésped cuya presencia impide la producción de infección evitando la reproducción de bacterias a nivel patógeno

• Cuando dicha flora se ve alterada por la utilización de antibióticos se puede provocar una infección secundaria o una superinfección.CandidiasisNeumonia ORAL AND MAXILLOFACIAL INFECTIONS 4th Edition

Autors: Richard G. Topazian , Morton H. Goldberg, James R. Hupp Pages; 99 - 110

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CASO CLÍNICO

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: CLM

Sexo: Masculino

Edad: 88 años

Estado Civil: Casado

Escolaridad: Nula

Religión: Católica

Fecha de Ingreso:

12-Julio-2007

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Hermano con antecedentes de

Diabetes Mellitus Tipo 2

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ANTECEDENTES PERSONALES

NO PATOLÓGICOS

• Originario y residente de Villa Hidalgo SLP

• Habita en medio suburbano en casa de adobe y lámina

• No drenaje (letrina)

• Dieta baja en aportes calóricos

• Aseo general 2 veces por semana

• Higiene bucal nula

• Tabaquismo y OH (+) desde la juventud

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ANTECEDENTES PERSONALESPATOLÓGICOS

• Traumatismo hace 35 años al sufrir caída de propia altura (Fractura clavicular y fracturas costales)

• Plastía de hernia inguinal hace 5 años

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PADECIMIENTO ACTUAL

• Inicia 10 días previos a su ingreso con odontalgias en molares mandibulares derechos (Rp Paracetamol + Diclofenaco)

• Aumento de volumen submandibular derecho y limitación de la apertura bucal (Rp TMP / SMX + Metamizol + Ceftriaxona)

• Fístula con esfacelación cutánea en región lateral de cuello

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ESTADO A SU INGRESO

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LABORATORIOS

Leucocitos 3.59

Eritrocitos 2.30

Hemoglobina 7.5

Hematocrito 23.1

Plaquetas 53

TP 17.1 seg

TTP 28.4

Glucosa 103

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RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

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RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

INICIAL

• Clindamicina 600 mg IV c/6 grs

• Ceftriaxona 1 gr IV c/12

• Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs

• Ranitidina 50 mg IV c/12 hrs

• Etofenamato 1 amp IV c/8 hrs PRN

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CUIDADOS LOCALES

• Fomentos húmedo calientes constantes

• Higiene bucal y general estricta

• Ejercicios de apertura y cierra bucal forzada

• Curación local 2 veces al día

• Desbridación

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ASPECTO POSTERIOR A PRIMER ASEO LOCAL

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VALORACIÓN MEDICINA INTERNAo Placa de tórax con daño

pulmonar crónico

o Aorta esclerosada

o No cardiomegalias

o EKG sin lesión o isquemia

o Bajo riesgoI. Vitamina K 25 mg IV c/24 hrsII. Tiaminal 2 cc IM c/24 hrsIII. Ac. Folico 1 tab VO c/24 hrs

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VALORACIÓN OTORRINOLARINGOL

OGÍA

Involucro de pilar amigdalino anterior

Manejo conservador (cicatrización por segunda intención)

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SEGUIMIENTO SECUENCIAL DE TRATAMIENTO

13 de Julio de 2007 (Toma muestra para cultivo)

19 de Julio de 2007 (Odontectomias + Desbridación)

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ASPECTO SUBSECUENTE A

CURACIONES DIARIAS

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ASPECTO SUBSECUENTE A CURACIONES DIARIAS

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ASPECTO SUBSECUENTE A

CURACIONES DIARIAS

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MICROBIOLOGÍA(25 de julio de

2007)Microorganismo: Staphylococcus

Gram: PMN ++

Antibiograma: Susceptible a Vancomicina y Amoxicilina / Clavulanato

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VALORACIONINFECTOLOG

ÍA

Suspende Clindamicina y Ceftriaxona

Agrega Amoxicilina / Acido Clavulánico 875-125 mg VO c/12 hrs

Alta hospitalaria 1 de Agosto de 2007

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ASPECTO SUBSECUENTE A CURACIONES EN CENTRO DE

SALUD

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ASPECTO SUBSECUENTE A CURACIONES EN CENTRO DE

SALUD

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ULTIMA CONSULTA DE CONTROL

24 de Agosto de 2007 No datos de fistula salival No datos de secreción purulenta Cicatriz antiestética Limitación de la apertura bucal

a 1.5 cm aproximadamente Italdermol Ungüento 2 veces al

día por 1 mes

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Gracias