Post on 21-Jul-2015
Guía de práctica clínica
Falla cardíaca aguda NICE
2014
Cristina Sierra
Residente Medicina Interna
UdeA
Panorama de la falla cardíaca
aguda
Causa común de hospitalización:
En Inglaterra: 67.000 ingresos hospitalarios cada
año.
En Estados Unidos: 1 millón de hospitalizaciones
cada año.
En Colombia: sin datos precisos, estudio
descriptivo encontró que representaba el 20% de
las consultas por urgencias en medicina interna(Salud UIS 2004; 36 (3): 125-131).
Impacto en la mortalidad y en los costos.
National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Oct.
National Institute for Health and Clinical Excellence.
Autores
Grupo de desarrollo de la guía: profesor eninvestigación, cardiólogos, médico de urgencias,intensivista, enfermeras especialistas en fallacardíaca, representantes de los pacientes.
Asesores: nefrología, cirugía cardíaca, química yfarmacia.
Equipo técnico: investigadores y economistas ensalud.
Alcances
Qué cubre la guía: Adultos mayores de 18 años con sospecha o
diagnóstico confirmado de falla cardíaca aguda. FCA: falla cardíaca de novo o descompensación aguda de
una falla cardíaca crónica.
Qué no cubre la guía: Menores de 18 años.
Tratamiento de enfermedades subyacentes (ej.cardiopatías congénitas) o comorbilidades de la fallacardíaca aguda.
Falla cardíaca aguda en el perioperatorio.
Mujeres en embarazo.
Búsqueda de la literatura
18 preguntas de revisión ---> 35
recomendaciones.
Medline, Embase, Cochrane Library, Health
Management Information Consortium.
Publicaciones solo en inglés.
2010 - se actualizó hasta enero/2014.
Calidad de la evidencia
Componentes de la guía
Organización del cuidado
Diagnóstico, evaluación y monitorización
Tratamiento farmacológico inicial
Tratamiento no farmacológico inicial
Tratamiento después de la estabilización
Dispositivos de asistencia mecánica
Cirugía valvular e intervención percutánea
Preguntas y
recomendaciones
En pacientes con sospecha odiagnóstico confirmado de FCA, eltratamiento en una unidadespecializada es más clínico/costo-efectivo comparado con el ttohospitalario por medicina general?
Organización del cuidado
6 estudios observacionales:
4 compararon tto por cardiólogo vs general.
1 comparó tto por cardiólogo e internista vs
general.
1 comparó tto por cardiólogo vs general con y sin
asesoría por cardiólogo.
Registro de auditoría UK, 2011-2013, N: 36788 ingresos y 7106 reingresos con
FCA, cardiology wards vs general wards
Registros del Medicare, 2009, N: 81136 con FCA atendidos por médicos con un
“volumen medio” de ptes con falla cardíaca
Análisis post-hoc del EFFECT trial, 2012, N: 7.634 con FCA, cardiólogo vs
general con o sin asesoría de cardiología
Resultados
El tratamiento por médico especialista estuvo
asociado con una reducción en la mortalidad
(evidencia baja o muy baja).
Fuente: Secondary analysis of the National Heart Failure Audits of England and Wales
2009 - 2013
Recomendaciones NICE 2014:
Todos los hospitales que atiendan personas consospecha de FCA deberían disponer de un equipoespecialista en falla cardíaca (cardiólogos yservicios de extensión).
Asegurar que los pacientes hospitalizados consospecha de FCA tengan una evaluacióntemprana y periódica por un equipo especialistaen falla cardíaca.
Cita de control con un miembro del equipoespecialista en falla cardíaca en las primeras 2semanas después del alta.
En pacientes con sospecha de
FCA la adición del péptido
natriurético al juicio clínico,
mejora la exactitud del
diagnóstico comparado con solo
utilizar el juicio clínico?
Diagnóstico
S 80% y E 77%
49 estudios.
Meta-análisis diagnóstico se llevó a cabo
cuando ≥5 estudios estaban disponibles para
cada umbral.
Cegados al PN
Cegados al PN
Disne
a
BNP trial 2002
BACH trial
2010
Resultados
El BNP es particularmente útil para descartarel diagnóstico de FCA.
Costo-efectivo (menor estancia hospitalaria).
Consideración:
The GDG considered that in order to be useful in thediagnosis and management of patients with acuteheart failure, the natriuretic peptide test result shouldbe available rapidly (ideally within one hour).
Recomendaciones NICE 2014
Realizar una anamnesis detallada, un examenfísico completo y unos exámenes básicos (EKG,rayos x de tórax y exámenes de sangre).
En adultos con sospecha de FCA de novo realizaruna única medición de BNP y utilizar el umbral demenos de 100ng/litro para descartar laenfermedad.
En adultos con sospecha de FCA de novo y BNPelevado, realizar una ecocardiografía TT paraestablecer la presencia o ausencia deenfermedad cardíaca.
En pacientes con sospecha de
FCA, la ecocardiografía temprana
comparada con la ecocardiografía
tardía, sumado a los exámenes
estándar, mejora los desenlaces?
Evaluación
Resultados
Clinical evidence:
No relevant studies were identified.
Economic evidence:
No relevant economic evaluations were identified.
Recomendaciones NICE 2014
En adultos con sospecha de FCA de novo,
considerar realizar una ecocardiografía TT en
las primeras 48 horas del ingreso con el fin de
guiar el tratamiento.
Consideraciones:
-Some patients would not require echocardiography: BNP ≤100ng/l.
- Repeat echocardiography would not usually be needed for patients where the
underlying diagnosis is already known, and there is little clinical suspicion of a
change
in pathology.
Es la monitorización invasiva (PAC)
más clínico/costo-efectiva que la
monitorización no invasiva sola para
mejorar los desenlaces?
Monitorización
4 estudios
2 RCT: ESCAPE trial 2005 (USA) y PAC-Man trial
2005 (UK).
2 observacionales: ATTEND registry 2012 y
SPRINT registry 1990.
Recomendaciones NICE 2014
No ofrecer de rutina el procedimiento decateterización de la arteria pulmonar apacientes con FCA.
Consideraciones:
-Routine pulmonary artery catheterisation did not reduce mortality in the
randomised control trials but was associated with a higher rate of severe
adverse events .
-The GDG recognised that certain patients who might have benefited
from invasive monitoring (e.g. candidates for mechanical circulatory
support or cardiac transplantation) were not included in these trials.
En pacientes con FCA, son los
opioides (en adición a otras terapias
de primera línea) más clínico/costo-
efectivos que el tratamiento
farmacológico estándar?
Tratamiento farmacológico inicial
5 estudios observacionales: muy baja calidad
n=2336
n=147362
Datos del
registro
ADHERE
n=1052
Datos del CPO
n=57
Recomendaciones NICE 2014
No ofrecer de rutina opioides a pacientes con
FCA.
Consideración:
Although routine use is not appropriate a clinician
may choose to offer opiates on an individual patient
basis where appropriate, after consideration of the
potential risks and benefits.
En pacientes con FCA, cuál
estrategia de tratamiento diurético
es la más clínico/costo-efectiva
para mejorar los desenlaces?
Tratamiento farmacológico inicial
10 estudios incluidos y 2 revisionessistemáticas.
No se identificaron estudios clínicosrelevantes que compararan tto oral vs tto IV.
Costo-efectividad: no estudios relevantes.
DOSE trial 2011, multicéntrico, USA y Canadá, N: 308
desenlaces primarios: eficacia y seguridad
DOSE trial 2011, N: 308 desenlace secundario:
compuesto de mortalidad, reingresos o consultas a urgencias
DOSE trial 2011, N: 308 otros desenlaces
secundarios
Efectos adversos:
*No diferencias significativas en efectos adversos serios en grupo de bolos vs
perfusión,
aunque…
-Mayor número de casos de TV e IAM en grupo de bolos.
-Mayor número de casos de falla renal en grupo de perfusión.
Recomendaciones NICE 2014
Ofrecer tratamiento diurético intravenoso a lospacientes con FCA. Iniciar cualquier estrategia (bolos o perfusión).
Para los pacientes que ya venían recibiendodiurético, considerar una dosis más alta que laque tenían en casa, a menos que haya dudassobre la adherencia al tratamiento diuréticoprevio al ingreso.
Monitorizar estrictamente la función renal, elpeso y el gasto urinario durante la terapia condiurético.
En pacientes con FCA son los
vasodilatadores más
clínico/costo-efectivos que el
placebo para mejorar los
desenlaces clínicos?
Tratamiento farmacológico inicial
5 RCT:
Costo-efectividad: no estudios relevantes.
Resultados
Estudios con desenlaces clínicos limitados ---> variableshemodinámicas.
Nitroglicerina IV vs placebo: No diferencias respecto a mejoría sintomática global o mejoría de
disnea.
Mayor tasa de efectos adversos.
Nitroprusiato IV vs placebo: No diferencias en mortalidad.
Mayor tasa de efectos adversos (RR 26 para hipotensión).
Nitroprusiato y nitratos parecen tener efectos hemodinámicosfavorables, sin demostrar impacto en beneficios clínicos.
Recomendaciones NICE 2014
No ofrecer de rutina nitratos a pacientes con
FCA.
Si los nitratos son usados en circunstancias
específicas (ej. HTA grave, isquemia
miocárdica o insuficiencia valvular),
monitorizar estrictamente la presión arterial.
No ofrecer nitroprusiato de sodio a pacientes
con FCA.
En pacientes con FCA son los
inotrópicos o vasopresores seguros
y clínico/costo-efectivos para
mejorar los desenlaces comparados
con el tto médico ?
Tratamiento farmacológico inicial
Resultados
La evidencia revisada no demostró algún beneficiodel uso de vasopresores o inotrópicos en FCA.
Hay una tendencia al daño (aumento de mortalidad,IAM y arritmias) asociado con el uso de estosmedicamentos – evidencia baja o muy baja.
Reducción significativa de la mortalidad asociada connorepinefrina vs dopamina (shock cardiogénico) –evidencia muy baja.
No se revisó evidencia de levosimendán porque notiene licencia en UK.
Recomendaciones NICE 2014
No ofrecer de rutina inotrópicos o
vasopresores a pacientes con FCA.
Considerar el uso de inotrópicos o
vasopresores en pacientes con FCA y shock
cardiogénico potencialmente reversible.
Administrar dicho tratamiento en una unidad
de especializada.
En pacientes con falla cardíaca
confirmada y edema pulmonar
cardiogénico, es la ventilación
mecánica no invasiva más
clínico/costo efectiva que el
tratamiento médico estándar para
mejorar los desenlaces?
Tratamiento no farmacológico inicial
2 meta-análisis:
Vital et al. 2013 (Cochrane): 23 estudios.
Weng et al 2010: 20 estudios.
22 RCT.
Análisis económico del 3CPO trial.
N: 2253
N: 2359
VNI Médico
N: 1129
Resultados
El meta-análisis mostró que la ventilación no
invasiva estuvo asociada con menores tasas
de mortalidad e intubación, sin aumento de los
eventos CV mayores.
No hubo diferencias en el tiempo de estancia
hospitalaria ni en calidad de vida.
3CPO trial 2008, multicéntrico, UK, N:1069, CPAP vs BiPAP vs
medical care
Consideración:
Although the results of the meta-analysis
conducted showed a small mortality benefit
for patients receiving non-invasive
ventilation, the GDG considered that the
effect of publication bias and heterogeneity
of study population and healthcare setting
had overshadowed the significantly larger
and well conducted study in this area
(3CPO).
Recomendaciones NICE 2014
No usar de rutina la ventilación mecánica noinvasiva en pacientes con FCA y edemapulmonar cardiogénico.
En pacientes con edema pulmonarcardiogénico que tengan disnea grave yacidosis, considerar la ventilación mecánicano invasiva sin retraso:
al ingreso, o
como terapia adjunta si la condición del pacienteno ha respondido al tratamiento médico.
En pacientes con FCA que ya estaban en tto
con beta-bloqueador se debería reducir su
dosis o suspenderlo?, y si es así debería ser
reiniciado en el hospital después de la
estabilización?
En pacientes con FCA confirmada que no
estaban en tto con beta-bloqueador debería
éste iniciarse en el hospital después de la
estabilización o iniciarse después del alta?
Después de la estabilización
Comparación 1:
1 RCT (B-CONVINCED)
1 observacional (datos del OPTIMIZE-HF)
Comparación 2:
1 RCT (IMPACT-HF)
5 observacionales (evidencia indirecta)
B-CONVICED RCT (no inferioridad), 2009, multicéntrico, Francia, N:169
(fevi <40%, tratados con bbloq, EPA cardiogénico),
continuar con bbloq (bisoprolol-carvedilol-atenolol) vs
suspenderlo, desenlace primario: % de mejoría clínica
global y de la disnea al día 3 (por médico).
IMPACT-HF RCT, 2004, multicéntrico, USA, N:363 (fevi <40%, FCA),
bbloq en hospital vs después del alta (>2 sem) a discreción
del médico, desenlace primario: # de ptes tratados con
bbloq al día 60.
IMPACT-HF y observacionalesHospital
Posterior
Recomendaciones NICE 2014
En pacientes con FCA que ya vengan en tratamiento conbetabloqueador, continuar la terapia a menos que presentenbradicardia (<50 lpm), bloqueo AV de segundo o tercer grado,o shock cardiogénico. Individualizar la necesidad de suspender o reducir la dosis del
betabloqueador.
Iniciar o reanudar el tratamiento con betabloqueador durantela hospitalización en pacientes con FCA y disfunción sistólicadel ventrículo izquierdo una vez se encuentren estables - porejemplo cuando los diuréticos IV no sean necesarios.
Asegurar que la condición clínica sea estable típicamente por48 horas después de iniciar o reanudar el tratamiento conbetabloqueador.
En pacientes con FCA confirmada que no
estaban en tratamiento con IECA debería
éste iniciarse en el hospital o después del
alta?
En pacientes con FCA confirmada que no
estaban en tto con antagonista de la
aldosterona, debería éste iniciarse en el
hospital o después del alta?
Después de la estabilización
IECA
3 observacionales: compararon dar IECA en
el hospital vs no darlo en el hospital.
Antagonista aldosterona
3 observacionales:
1 análisis post hoc del EPHESUS (AA primeros 7
días vs después de 7 días).
2 compararon dar AA en el hospital vs no darlo en
el hospital.
Hospital
Posterior
Inh enzima convertidora de angiotensina
Hospital
Posterior
Antagonista de aldosterona
*post hoc del EPHESUS
*N=3,319
N=864
Recomendaciones NICE 2014
Ofrecer un IECA (o ARA2 si efectos
adversos) y un antagonista de la aldosterona
a pacientes con FCA y FEVI reducida durante
la estancia hospitalaria.
Consideración:
The GDG recognised that if the drugs were not started
in hospital, there was a risk that they would not be
started at all.
Calificación general de la guía:
Recomendaría la guía para su aplicación :
41
OVERALL GUIDELINE ASSESSMENT
For each question, please choose the response which best characterizes the guideline assessed:
1. Rate the overall quality of this guideline.
1 Lowest possible
quality 2 3 4 5 6
7 Highest possible
quality
2. I would recommend this guideline for use.
Yes
Yes, with modifications
No
NOTES
User’s Manual Description:
The overall assessment requires the AGREE II user to make a judgment as to the quality of the guideline, taking into account the appraisal items considered in the assessment process.
41
OVERALL GUIDELINE ASSESSMENT
For each question, please choose the response which best characterizes the guideline assessed:
1. Rate the overall quality of this guideline.
1 Lowest possible
quality 2 3 4 5 6
7 Highest possible
quality
2. I would recommend this guideline for use.
Yes
Yes, with modifications
No
NOTES
User’s Manual Description:
The overall assessment requires the AGREE II user to make a judgment as to the quality of the guideline, taking into account the appraisal items considered in the assessment process.