Post on 02-Aug-2015
GRUPOS DE RIESGO PARA DETECCIÓN DE
ERC
a. Hipertensión arterial
b. Diabetes Mellitus
c. Edad mayor de 55 años
• Mayor HTA• Mayor proteinuria• Mayor glicemia• Dislipemia• Hábito de fumar• Obesidad• Síndrome metabólico
Progresión de la ERC
Factores de Progresión de ERC
Plan Salud Renal-Uruguay
Rol del Médico General en el Programa de Salud Renal
Identificar las poblaciones con factores de riesgo CV clásicos no modificables
• Añosos• Herencia o antecedentes familiares
Diagnosticar y tratar factores de riesgo CV modificables y tratables• HTA.• Sobrepeso / obesidad• Tabaquismo• Sedentarismo• Dislipemia• Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono, precursores de la Diabetes• Malos hábitos alimentarios
Diagnosticar y tratar la Diabetes Mellitus
Diagnosticar y tratar la ERC
Detectar factores de riesgo de progresión y complicaciones de la ERC
Cardio-Nefro-Endocrino Prevencion
Concepto de RenoproteccionDeclaración de Bellagio 2004 (International Soc Nephrology)
“EL DESARROLLO DE ESTRATEGIAS PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA Y PREVENCIÓN DEL COMPROMISO RENAL ES LA ÚNICA MEDIDA
REALISTA PARA AFRONTAR UNA CRISIS GLOBAL INMINENTE TANTO ECONÓMICA COMO DE SALUD PÚBLICA”
Kidney Int 68 Suppl 98 (2005);S1-S6
La Enfermedad Renal Crónica es un problema de salud pública La Enfermedad Renal Crónica es progresiva e irreversible Existen estrategias claras que propenden por disminuir la velocidad de
progresión y la carga de la enfermedad y se fundamentan en:1. Educación personal de salud del nivel básico de atención
(tamización)2. Educación del paciente y su familia3. Programa estructurado de seguimiento e intervención
DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA
La ERC debe ser establecida basándose en la presencia de marcadores de daño renal y/o nivel de función renal (TFG) independientemente del diagnóstico etiológico
Las personas con riesgo incrementado para ERC deben ser Sometidas A pruebas para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) y detectar daño renal.
La excreción urinaria de proteínas debe evaluarse mediante la tasaalbúmina/creatinina (A/C) en una muestra aislada de orina, con rangonormal < 20 mg/g en varones y < 30 mg/g en mujeres, Preferiblemente en la primera orina de la mañana.
La presencia de albuminuria será considerada clínicamente significativa de acuerdo a los siguientes parámetros
CRITERIOS DIAGNÓSTICOSTASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
(TFG)
La Depuración de Creatinina, requiere
colecciones de orina en 24 horas y por
diversas razones puede sobrestimar la TFG
en 10-40% en personas sanas y en mayor
grado en personas con ERC, por lo que, la
estimación de la TFG es el mejor índice del
nivel de función renal en la práctica clínica
TASA ALBUMINURIA/CREATINURIA
• La presencia de albúmina en orina aún en niveles relativamente bajos es un marcador precoz de riesgo de aparición y progresión de ERC, de eventos cardiovasculares y muerte en diabéticos y no diabéticos.
• Se ha elegido la medición del cociente proteína total/ creatinina o albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina (alícuota y no cronometrada) porque ofrece mayor sensibilidad cuantitativa que la tira reactiva para proteinuria total o albuminuria y es más confiable y cómoda que la medición de proteinuria en orina de 24 horas.
TASA ALBUMINURIA/CREATINURIA
• Los cocientes proteína total/creatinina o albúmina/creatinina tienen la ventaja de corregir las alteraciones en la concentración urinaria derivada de los cambios de hidratación.
• Este método muestra una alta correlación con el estándar, independientemente de la causa de ERC, sexo, edad, grado de proteinuria o del grado de función renal.
Condiciones Clínicas que pueden alterar laexcreción de albúmina.• Sobrehidratación• Deshidratación• Fiebre• Ejercicio Intenso• Insuficiencia Cardiaca• Hematuria• Infección Urinaria• Proteinuria ortostatica(2) Condición identificada en la tira reactiva que puedealterar la excreción de albúmina.Falsos Positivos• Hematuria• Leucocituria• Alcalización de la Orina (pH > 8)Falsos Negativos• Densidad urinaria Baja• Otras proteínas urinarias no albúmina
MANEJO EN ATENCIÓN PRIMARIA
• MEDIDAS DE NEFROPROTECCIÓN• MANEJO DE GLICEMIA EN
DIABÉTICOS• MANEJO DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL• MANEJO DE PROTEINURIA• PROTEINAS EN LA DIETA
MANEJO DE GLICEMIA EN DIABÉTICOS
• En pacientes diabéticos, la hemoglobina glicosilada (HbA1c) debe ser mantenida ≤ 7.0% para la prevención primaria de nefropatía diabética y para prevenir la progresión desde microalbuminuria a nefropatía clínica.
Biguanidas: Metformina• Fármaco de primera elección. • Alta tasa respuesta inicial y buen perfil de seguridad.• En monoterapia no causa hipoglucemia.• DI: Metformina 425 mg c/12h. ↑ c/sem
Metformina 850 mg/día ↑ c/15d.• Dosis máxima: 2550 mg/d
Metformina
• Unico en demostrar la ↓ significativa de
las complicaciones macro-vasculares.
• Efectiva en monoterapia
– Reduce HbA1c 1-2%
• Uso en terapia combinada con ADO o
Insulina.
• Excreción renal en 90%.
Efectos Metabólicos de la Metformina
• Disminución de producción Hepática de
glucosa
• Economiza el requerimiento de insulina
• Produce descenso en relación al peso
• Mejora el perfil lipídico
• Reduce la presencia de marcadores
inflamatorios y de disfunción endotelial.
Reacciones Adversas Metformina
• Déficit en la absorción de B12 en el 30%, – Raramente provoca anemia perniciosa
• Intolerancia GI en un 30-50% de Px– Sabor metálico, náuseas, vómito y diarrea
• Pueden ser controlados con:– Una apropiada alimentación– Lenta titulación de la dosis– Administración después comidas– Reducción de la dosis indicada y re-titulación
Contraindicaciones Uso Metformina• Insuficiencia renal: estadíos 3,4 y 5
– Depurac. Creat. < 60 ml/min– Creatinina >1.5 mg% (♂) y >1.4 mg% (♀)
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Hepatopatía aguda o activa
• Cuadros de hipoxemia o insuficiencia respiratoria
• Acidosis metabólica• Gestación (?)
Sulfonilureas: Glibenclamida• Primera elección si hay contraindicación o existe intolerancia a la metformina.• Puede usarse en monoterapia
– Reduce la HbA1c en 1-2%• Uso en terapia combinada con metformina o Insulina (vigilar hipoglicemia)• DI: 2,5 a 5 mg/d ↑ c/1 ó 2 semanas• Dosis Máxima: 20mg/d
Efectos de las Sulfonilureas• Incremento de secreción pancreática de
insulina
– Nivel de insulina basal y postprandial.
• Estimulación directa de la segunda fase de
secreción de insulina post-pandrial.
• Su acción depende de la funcionalidad de
la célula β.
Reacciones Adversas Glibenclamida
• Hipoglucemia
• Aumento de peso
• Reacciones alérgicas: – Rash, púrpura, prurito y fotosensibilidad
• Alteraciones hematológicas: muy
infrecuentes– Agranulocitosis, pancitopenia, anemia
hemolítica, trombocitopenia.
Contraindicaciones Uso Glibenclamida
• Insuficiencia renal: estadíos 3,4 y 5
– Depurac. Creat. < 60 ml/min
– Creatinina >1.5 mg% (♂) y >1.4 mg% (♀)
• Insuficiencia Hepática
• Cetoacidosis
• Embarazo
Metformina y Glibenclamida en DBM tipo 2 • La Metformina y las SU son los ADOs actualmente utilizados como primer paso para el tratamiento DBM 2.• La Metformina y las SU son los ADOs más comúnmente usados.• La Metformina y las SU, tienen como ventajas:
– Ensayos clínicos de reducción de morbi-mortalidad.
– Tiempo de uso– Bajo costo
Uso de Insulina en el Primer Nivel de Atención
Es lo último en el manejo?
Es un castigo para el Px?
Px tiene miedo: ceguera?
Tipos de Insulinas
Insulina Inicio Pico Duracion
Regular30–60 min 2–3 hrs 6–8 hrs
NPH 1–2 hrs 6–12 hrs 18–24 hrs
AACE-Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)
Pautas para el Uso Insulina• A lo largo del tiempo, la mayoría Px no lográn la meta de un buen control metabólico con ADOs.• Los esquemas de administración de insulina son variables e individualizados:
– Condiciones de cada paciente– Tipo de insulina – Cantidad y frecuencia aplicación
• Aplicar insulina 15-30' antes de las comidas principales. – NO APLICAR INSULINA EN CASO NO ESTE ASEGURADO LA
INGESTA DE ALIMENTOS POSTERIOR.
AACE-Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)
Consenso de manejo ADA-EASD 2008
Insulina + Secretagogo Insulina + Metformina Insulina + Nuevos fármacos
Tratamiento combinado ADO + Insulina basal
INSULINA BASALDosis Inicial de NPH en terapia combinada
• 0,1 UI/kg en no obesos y ancianos.• 0,15 - 0,2 UI/kg en obesos
En dosis única antes de acostarse
Control de HbA1c
• Por lo menos dos veces al año en Px que están cumpliendo los objetivos del Tto y tienen el control glucémico estable.
• Realizar la prueba trimestral en Px cuya terapia cambió o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia.
Nathan DM. Diabetes Care 2008;31:1473
MANEJO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Presión arterial (PA) objetivo < 130/80 mmHg (o Presión arterial media (PAM) < 97 mmHg).
• PA objetivo < 125/75 mmHg (o PAM < 92 mmHg) si la tasa albúmina/creatinina >200 mg/g en varones y >300 mg/g en mujeres.
• En hipertensos no diabéticos y sin albuminuria, la terapiaantihipertensiva debe incluir tanto un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), un bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) u otros de acuerdo a la Guía de Hipertensión Arterial Institucional vigente.
• En hipertensos no diabéticos y con albuminuria, la terapiaantihipertensiva debe incluir un IECA o un BRA.
• En diabéticos, la terapia antihipertensiva debe incluir unIECA
Aproximación Inicio Tratamiento• Hecho Dx. HTA se inicia tratamiento anti-hipertensivo. • Decisión inicio Terapia Anti-HTA se basa:
– Cifras PAS y PAD.– Grado de Riesgo CV total.
• Usar cualquier fármaco de los Grupos Principales:
– Inhibidores ECA o Bloqueadores Receptores AII
– Calcio Antagonistas– Diuréticos– Betabloqueadores
Resumen de la JNC VII y ESHESC: Metas de PA
Tipo de hipertensión PA objetivo (mmHg)
No complicada <140/90
Complicada
Diabetes mellitus <130/80
Enfermedad renal <130/80
Enfermedad coronaria
<120/80
Chobanian et al. JAMA 2003;289:256072Guía Comité. J Hypertens 2007;21:101153
Consideraciones Monoterapia Terapia Inicial
• Monoterapia permite alcanzar objetivos PA en un bajo % Px.• Indicaciones:
– HTA de grado 1– Px Riesgo CV total bajo o moderado.
• En Px HTA de mayor riesgo, el objetivo de PA debe alcanzarse con mayor rapidez.
– Empleo inicial de un tratamiento combinado – Ajuste más rápido de las dosis.
Fármacos Anti-hipertensivos
Diuréticos: – Hidroclorotiazida 25mg 12,5 – 50 mg qd– Furosemida 40mg 40 – 240 mg bid o
tid
Beta- bloqueadores– Atenolol 100mg 25 – 100 mg qd o bid– Propanolol 40mg 40 – 320 mg bid o tid
Inh ECA– Captopril 25mg 25 – 150 mg bid o tid– Enalapril 10mg 2,5 – 40 mg qd o
bid
Fármacos Anti-hipertensivos
Bloqueadores Canales Calcio– No Dihidropiridínicos
• Diltiazen 60mg 120 – 360 mg bid o tid• Verapamilo 80mg 120 – 480 mg bid o tid
– Dihidropiridínicos• Amlodipino 10mg 2.5 – 10 mg qd• Nifedipino 30mg 30 – 60mg qd
Fármacos Anti-hipertensivos
Antagonistas centrales alfa2– Metildopa 250mg 250 – 1000mg bid
Bloqueadores Receptores AII - Losartán 50mg 25 – 100mg qd o bid
- Valsartán 80mg 80 – 320mg qd o bid
Indicaciones Tratamientos Específicos
•Microalbuminuria
•Disfunción Renal
•HTA sistólica aislada
•Sd. Metabólico
•DBM
•Embarazo
•Raza Negra
•IECA, ARA II
•IECA, ARA II
•Diuréticos, ACC
•IECA, ARA II, ACC
•IECA, ARA II
•Metildopa, ACC, BB
•Diuréticos, ACC.
Adaptación de la GPC de la Sociedad Española 2007
Consideraciones Especiales Fármacos Anti-hipertensivos
• Beta Bloqueantes: – Evitar asociación con diurético para evitar el
riesgo de desarrollo de DBM– Cuando se retira un BB, hacerlo gradual y
escalonadamente.
•Calcioantagonista y Diuréticos: – Probablemente los de mayores beneficios en
Tto inicial en Px > 55 años.
Consideraciones Especiales Fármacos Anti-hipertensivos
• Los Antihipertensivos recomendados para disminuir el Riesgo de ERC y el Control de la Proteinuria de la ERC son:
– Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina • IECA: Captopril y Enalapril
– Bloqueadores del Receptor de Angiotensina • BRA: Losartán y Valsartan
Recomendaciones para Combinar Fármacos Reductores de la PA
ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2003;21:1011–53
Diuréticos
Bloqueadores del Receptor de la angiotensina
Bloqueadores del canalde calcio (BCCs)
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)
b-bloqueadores
a-bloqueadores
Combinaciones más racionalesCombinaciones para usarse según sea necesario
Consideraciones Terapia Combinada en el Manejo de la Hipertensión Arterial
• Tiene comprobado beneficio usar drogas con mecanismos complementarios de acción para tratar HTA (1).
• En la mayoría Px, la terapia combinada puede lograr PA objetivo comparado a monoterapia (2).
• Un tratamiento seguro y que actúe rápidamente es de suma importancia para prevenir eventos CV (2,3).
1. Jamerson K N Engl J Med. 2008;359:2417–2428. 2. Nasser SA. Curr Hypertens Rep. 2008;10:398–404. 3. Julius S et al. Lancet. 2004;363:2022–2031.
Consideraciones Manejo HTA en Adultos Mayores
Control efectivo de PA reduce morbi-mortalidad.– HTA sistólica aislada se debe tratar.
Diuréticos: – Vigilar efectos metabólicos: glucosa, ácido
úrico.
BB especial cuidado en >75 años.– Evaluar hipotensión ortostática
IECA o ARA: – Control Creatinina y K* a los 7-14 días de
iniciar Tto.
Consideraciones Manejo HTA en Px. Diabèticos
PA objetivo <130/80 mmHg.
Con frecuencia se necesita terapia combinada.
– Un bloqueante SRA debe ser la base del tratamiento.
El ↓ PA ejerce un efecto protector sobre la aparición y progresión de la lesión renal.
Presencia microalbuminuria (+) implica uso de bloqueante SRA
BB y diuréticos tiazídicos NO usar 1a línea.
Consideraciones Manejo HTA en Mujeres
• Los IECA y ARA deberían ser evitados en las gestantes y mujeres que planean embarazo.• Los ACO combinados aumentan PA
– Valores normales después 6m. – Si PA ≥160/100 mmHg y en mujeres con FR
CV alto se debe evaluar contracepción no hormonal.
• La TRH no es recomendada para cardioprotección en mujeres post-menopáusicas. • La HIG será evaluado x ginecología.
MANEJO DE PROTEINURIA• Los IECA y los BRA, son las drogas de elección para
reducir la albuminuria en diabéticos y no diabéticos solos o combinados.
• El objetivo debe ser la reducción del 50% o más, intentando lograr los niveles más bajos posibles.
• En los controles de seguimiento, se reajustarán las dosisde IECA o BRA hasta las dosis máximas de acuerdoal grado de reducción de albuminuria y a la toleranciahemodinámica del paciente.• El incremento de la creatinina sérica > 20% o disminuciónde la TFGe > 15% después del inicio o incremento dedosis de IECA y/o BRA, será motivo de reducción de dosiso suspensión del tratamiento y referir a nefrología paraevaluación especializada.
PROTEINAS EN LA DIETA• Se recomienda una dieta controlada en proteínas de
0.75- 1.0 g/kg/día, para adultos con ERC.
• No está justificada una dieta baja en proteínas (≤ 0.6 g/ kg/día), cuando el beneficio modesto sobre la declinación de la TFG se compara con la disminución significativa de los parámetros nutricionales.