Factores de riesgo de malaria grave

Post on 03-Jun-2015

1.167 views 4 download

Transcript of Factores de riesgo de malaria grave

��

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

������������ �

�����������

������������

���������

�������

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

���������� ����

��������������������������� � �� ���

!"�#����$���������%�&�'(���#��)�#�$������*����+�����,�

-$�+�$��*�����#�"�.������ �

/�+����/�$$������ 0�1��2��"�$,�0�3�+�0�-�$2

4��5(�#��� � � �6�7�8��� ����

-���+����$9���&���&��

/%��:%��$���$$����#��#������$���$��

���-$�.�����;��,�

<"���=���>�=�?@�������#�

/�+����/�$$������ 0�1��2��"�$,��3�+�

4��5(�#��� ����� ���

����66AAA&+�#��&��B&��6�C����

CD�+�$�9+�#��&��B&��

?���$�+����#����+�$����#�����C�+��)$�(��=/

���#�����#D�� ���#���$E�

4���(�8����� ��F������6�������

*�+����� ���C�+�9��$$�&��+&��

-�$2� "�#����$���������%�

������� ������ ����������

����������

�������������� �������� �������������� ����������������������������

����G��#��

��

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

��������� �����

?$&�*�%�$���-$������HG$���

"�#���$��������%�

?$&�=$�%$��;����-G�D

;����"�#���$��������%�

?$&�3%���"��%���3��#�)�$�,�

?�$����$�?�$�����#�)�#�$�����

���%���������-�$��#��

?$&�?�#������.$��*�����#��

?�$����$�-$��$�+�������#�����

/�#�$������"���$���.���$��

*#(�$+�������"���85#����

?$&�;,���$�H�+�$��"��,�

?�$����$������#�������-$�.�����;��,�

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

������������ !���"#$

?$&�;,���$�H�+�$��"��,��<-�;��,�@

?$&�?�#������.$��*�����#���<"���=@

?$&�����+�#�?%$�#��;���D���<-�;��,�@

?$&�/5��$�/�B�D����G#���D�<-�;��,�@

�!���"#�%�&��'#��( �)�

�' '�&'���*&�('(�"#$

?$&�7�$#�#���3��#���H�C�����

+�����%���#!��)�,'(�"#$

?$&�=#,B���;��G�:%�D�;����C��

?$&�-��$��;���#����;��:%��

3��&�-��$��I����"�#��D�B��&

*��&�=#��#���3�+��"�$�

>#�C�$�����������#���"�.�$������#�"�$���

7��%��������/��#�����*��#�+����

"�&�;,���$�'$�D���3�C�����?���#�

/*�*-��<>�"�"@

��&'*� ' �#��#��&

� '*'-��%���'.��$

3��&���B�#��;�����������<?��=�-�%$����@

3��&����B���3�D��-�$�����<?��=�3�$���@

?$&�/�$����=�C�$���=#��#���<?��=�3�$���@

*������%+�#������������%����.��$��$��%����#���B$�0

�#������������#����$��0�����+�$���.��%�#����������

����$�����#����.�#�����%�����#�(�#�����+�$������&

////

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

=������$�B�E���$��������������B����+��#����������%���#�3�$����.��%���#�

:%��#��� �����$�#� %#� ����� �#� �%�� ��B�$��� ���$���� ��$�� B$�#��$

�#(�$+����#�C���������$����������%���&

=��-$��$�+�������#������/�#�$���������"���$�����$��%���$+�#�#��

���$��� �5�#���0� ���� ��#���#���� $�C����#��� ���� ����J�� .� �#G������ ���

���%���� .� ��� ���$��#����#� #����#��� .� $����#��� :%�� (�������� ��

�E��%���#�.�����%���#������+��+�&

=����?$�&�=#��"�$���-��������?�$����$��������?��=�3%���#��/�������

.� ���?$&� 1�$���I�.���?GC����?�$����$� ��� ���?��=�3�$���0� .� �� �%�

�:%����� ��� ������#� ��� +���$��0� ��$� �%� ����B�$����#� �#� ��

$����D����#��������%���&

=�����?$�&�-�$�.�"�#�.��3��#�.�I�B�$�������K�%����?�$����$�)�#�$���.

?�$����$� *E��%��C�� ��� ��� '(���#�� )�#�$��� ��� *����+�����,�

$�������C�+�#��0� :%��#��� (�������$�#� ��� $����D����#� ���� ���%���� .

�#$�:%����$�#���#��%�����$�����������J��.��#G����������+��+�&

��� ��������

����(�+��������� �����(����������$� ���+���$���:%��#���#��

�B$��$�#��%���%�$����.�����B�$�$�#�����#��$�����+�#��

��#������#�$�C������.��%�����#�$���&�

00

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

/�����J�����2#����'$��#�D����#�"%#��������������%������$��%��#

�#����+%#���%#�+����#����+%�$����:%�����#�#���+����%������+���$��&

*��-�$2���#��%�C�$���������$�(,�0����+�$�����B$�#�������#������

#��� (�C�$�B���� ��$�� ��� �$���#���� ��� �#(�$+������� �$�#�+������

��$�C����$��0���#�$��������������+���$��0���������+�#�������$��%���

�����$����-���+���%+�(������$%+0����%#�����������#(�$+���������

+�.�$��+��������$��������%���2B����&

3��+�$����������$�+���$����$��%�������$����-���+���%+�(������$%+

����#�+%������������C���B��0��%�#��������(��������.��%��(�+����$��

$���#���#���+�$�#�+�#�������#(�$+�����.�����%�#�����#���������

%#�����#���#�������%�����$�%#��.�����������&

*#����-�$20����"�#����$���������%�����$�C5�����������$C������������%����

����������� �#�$+��� ��(%�$D��� ��$�� ��#�$���$� ��� �C�#��� ��� ��

+���$��� .� ���#%�$� ��� �+��������� ���+�$��������������#������$� ��

+���$�����$�-���+���%+�(������$%+&

*�� �$���#��� ���%���� ��� ��� $����D���� ��#� ��� (�#���������� $���#���$

���� (����$��� ��� $������ .� ��#�����#�#���� ��� ���+���$��� �$�C�� �#� ��

-�$2� �� ���#��(���$� ���� ��������� �$,������ :%�� �+����#� �C���$� �����

���%����#����#�������$C������������%�&

����������

��+���$��� ��� $���+�$����� �#� ��� +%#��� ��+�� %#�

�+�#�D����$�� ��� ���%��.���$���������$$��������#�+���

�����#�B������������,���&

���������

/1

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

3���$��%������������������%����$�C���#�:%���8����#�(����$������$�����

:%����#���$���%��$�����������$����#���$:%������#��#����������$�����

$,��������#�$����������0����������.����#�+�������� �����B�����#�.���

������$C������������%�&�3���(����$������$������������+���$�����C�$���#

-�%$�����#�#�+�.�$�$������#���#�����(�$������������$C������������%�0

��$������#����������$����������$���������+�E�$�$��������������������#���

�����.������������#��$���D0���,���+��B$�#��$�%#��$���+��#�������%��

���.����$�%#����B�$G#�$��%��$������������$�C������������#(�$+����&

*#�3�$���� �#� ��+B��0� ���� (����$��� �#��#�$����� ���G#� $������#����

��#���#���+��#���0������%����.��$G���������������#(�$+���.�(�+�����

$��0���$����:%���������$������������$�+����#��������$�C�#���#������

+���$����$�C����#����������#��%��%$��0��%���#���$��(����C�����$��$��

�%��$������������$�C���.�+%�$������$�������#(�$+����&

*�����$��%���������#�#��#��C���#�������#������������$�(�$D�$�.��+�

����$�%#��B�$��E��+%�����������#�$���.�+%��������$����#�����$������$�

���#%�$����+���$����$�C���#����-�$2�.���$+���#�����-$��$�+�����/�#�

�$���������"���$��0��������%����#�����$���������.�#�$+�������$�C�#�

���#�.�+�#�E������������J�&

*���$�+���:%����������%+�#��������#C��$����#�%#��+��$��#����#��

�$%+�#����5�#������$���$��#��$������+������������#����#������#�$�����

���+���$�����$�������$C��������������������%�&

?$&�3%���"��%���3��#�)�$���

?�$����$�)�#�$����������%�

�������-�$��#��

22

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

��������#�����G$���������%�����&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

*��%�������/������#�$����&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

L�?�(�#����#����������&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

L�?�(�#����#������#�$����&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&�

L�7����$������$������&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& �

L�"%���$���&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

L�45�#��������#��$%+�#�����&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

L�=#G�������&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

*#�$�C�������#��$�(%#���������#(�$+������+���$��

�$�C��.�=%��������C�$B�����&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& �

L�3����%E������#�$�C��������&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& �

L�3���#�$�C������#��$�(%#������&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& �

L�3���%�������C�$B���&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& �

� �������� ����������������� /�

������ �������������������������������������������������/�

� ����������� /0

�� ��

3

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

*#�%�������B$�����+�#�E��������+���$����$�C���#

�����C�����.����������#���#�&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& �

*#�$�C�������#��$�(%#��������+5������:%������#��#

���������+���$����$�C���#������������&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& �

7����$������$������������+���$����$�C���#�-�%$���&&&&&&&&&

7����$������$������������+���$����$�C���#�3�$����&&&&&&&& �

�#��$$������#��������(����$�����#�����#�#���

������+���$����$�C��&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

L�7����$���$������#������������#�%���������#(�$+�

��:%����#�����#�#����+���$����$�C��.����+%�$��

����$�������#(�$+�����&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

L�7����$������������$C������������%��:%�

����#�����#�#����+���$����$�C��.����+%�$��

����$�������#(�$+�����&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

L�7����$�������+�#�E�����������$���:%�����$,�#

����#�����#�$�����+%�$�����$�+���$���&&&&&&&&&&&&&&&&& �

7����$������I������������"���$���)$�C���&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

L���B$������(����$������$�����

���$������#�������������$C������������%��&&&&&&&&&&&&&& �

L�7����$������$�������#��C��%�����&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& �

L�7����$������$������:%������#��#

��������#��������#������$G�����+��G$����&&&&&&&&&&&&&& �

L�7����$���:%����#�����#�#����+%�$��

����$�+���$����$�C��&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& �

� ������ �������������������������������������������42

� ������ �������������������������������������������2

� ������ ��������� ����������������������������

/�/�

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

�5�����

Para estudiar los factores condicionantes de la malaria grave y de la mortalidad por malaria seutilizaron técnicas cuantitativas y cualitativas. Se utilizó un diseño de caso-control para determinarlos factores de riesgo: los casos fueron enfermos de malaria grave y los controles fueron aquellosque tuvieron una infección por P. falciparum. En Piura 48 casos y 96 controles fueron pareados poredad, sexo, lugar de residencia y periodo de infección; y en Loreto 52 casos y 104 controles fueronpareados por lugar de residencia y periodo de infección. Se realizó un análisis de datos pareadoscon los resultados de Piura, y un análisis multivariado con los datos de Loreto.

Para explicar las razones por las que se presentaron los factores de riesgo de la malaria grave, seinvestigaron condicionantes de la oferta y la demanda, para lo cual se utilizaron las siguientestécnicas: entrevistas en profundidad a enfermos de malaria grave, autopsias verbales a fallecidospor malaria, encuestas al personal del I y II nivel de atención, y entrevistas a los médicos de loshospitales.

Los factores de riesgo de malaria grave en Piura fueron: “desconocimiento del tratamiento de lamalaria” (OR=19, p= 0.0004), “no frecuentar lugares de transmisión malárica” (OR=9, p=0.003),“bajo nivel educativo” (OR=6, p=0.01), “tratamiento inoportuno, más de 2 días de enfermedad hastarecibir tratamiento antimalárico” (OR=5, p=0.0002) y “más de un día de retraso del diagnóstico”(OR=3, p=0.02). En Loreto se identificarón tres factores de riesgo luego del ajuste multivariado:“recibir atención al inicio de la enfermedad por familiares o un curandero” (OR=9, p=0.0015),“recibir remedios y asintomáticos al inicio de la enfermedad” (OR=3, p=0.03), y “no frecuentarlugares maláricos” (OR=6.3, p=0.01).

Los entrevistados refirieron que el retraso en el diagnóstico y en el tratamiento se debía al uso deremedios caseros y sintomáticos, al inadecuado conocimiento de la malaria por la poblaciónexpuesta, las insuficientes actividades preventivo promocionales, insuficiente supervisión,deficiencias en la quimioprofilaxis, al manejo ambulatorio de la malaria en gestantes y niños, lainexperiencia en el manejo de la malaria grave en los primeros niveles de atención, y no derivarcasos de malaria grave a los hospitales. Los pacientes con malaria grave llegaron al hospital concompromiso multisistémico. En los hospitales se refirieron limitaciones para manejar la glicemia,la acidosis, la insuficiencia renal, y para monitorear la densidad parasitaria.

En conclusión los factores de riesgo de la malaria severa en Piura tienen mayor relación con la ofertade los servicios de salud, por lo tanto las estrategias dirigidas a mejorar la calidad del diagnóstico yla detección precoz, así como a brindar un mejor tratamiento y un tratamiento más oportuno (enespecial en personas que no han tenido antecedentes de malaria), deberán reducir los casos graves deesta enfermedad. En Loreto, en cambio, los factores encontrados están relacionados más conconocimientos, actitudes y prácticas de los enfermos y familiares, por lo que estrategias de promociónde la prevención de la malaria grave con adaptación cultural, pueden ser efectivas para reducir loscasos graves y muertes por esta enfermedad.

PALABRAS CLAVE: FACTORES DE RIESGO, MALARIA GRAVE, MORTALIDAD, MALARIA

l objetivo de este estudio fue determinar los factores que condicionan la malariagrave y la mortalidad producida por P. falciparum en Loreto y Piura.

/�

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

�5������6

Qualitative and quantitative measures were used to study factors that contribute to severe malariaand malaria mortality. A case-control design was used to determine risk factors: cases were pa-tients diagnosed with severe malaria and controls had P. falciparum infection. In Piura 48 casesand 96 controls were paired by location of residence and period of infection; in Loreto 52 cases and104 controls were paired by location of residence and period of infection. Analysis was based onpaired data (two controls) in Piura; data from Loreto was analyzed using logistic regression.

To explain the risk factors associated with severe malaria, research was done on conditions ofsupply and demand using the following techniques: in-depth interviews of patients with severemalaria, verbal autopsies of patients who died of malaria, surveys of personnel at the primary andsecondary levels of attention, and interviews of hospital doctors.

Risk factors of advanced malaria in Piura were: “unfamiliarity with treatment of malaria” (OR=19,p=0.0004), “not frequenting areas of high malaria transmission” (OR=9, p=0.003), “low educa-tional level” (OR=6, p=0.01), “inopportune treatment, more than two days of sickness beforereceiving anti-malarial treatment” (OR=5, p=0.0002) and “more than one day delay in diagnosis”(OR=3, p=0.02). In Loreto, three risk factors were identified after multivariate adjustments weremade: “receiving care at the beginning of the illness provided by family members or by shaman”(OR=9, P=0.0015), “receiving symptom-reducing treatment at the beginning of illness” (OR=3,P=0.03), and “not going to high malaria areas” (OR=6.3, p=0.01).

Interview results indicated that delays in diagnosis and treatment of malaria resulting from the useof home remedies, inadequate understanding of malaria in exposed populations, inadequate pre-vention activities, insufficient supervision, deficiencies in chemoprophylaxis, ambulatory care ofpregnant women and children, inexperience in malaria case management at primary and second-ary care levels, and failure to refer severe malaria cases to hospitals. Patients with severe malariafrequently arrived at hospitals with multiple systems comprised. Hospitals referred to limitations inabilities to control glycemia, acidosis, renal failure, and parasite level monitoring.

Risk factors of severe malaria in Piura are more related to the supply of health services. For thisreason, strategies may be directed at improving diagnosis quality and providing higher qualityand more opportune treatment (especially in patients who have not been previously infected withmalaria) as methods that should reduce the number of cases of severe malaria. In Loreto, factorsassociated with severe malaria are more related to the populations’ understanding of malaria andthe attitudes and practices of those with malaria (and their families). Strategies of prevention ofadvanced malaria with cultural adaptations may be effective in reducing the number of severemalaria cases and malaria mortality.

KEY WORDS: SEVERE MALARIA, RISK FACTORS, MORTALITY

��7��������������������������

The objective of this study is to determine the factors that contribute to severe malariaand mortality resulting from P. falciparum infection in Loreto and Piura.

/�/�

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

��5� ���� ����8�

* El índice parasitario anual IPA, es definido como el número de láminas positivas por mil habitantes en el

periodo de un año.

(%�$�#���B����� �� ��� �#(�����#���$������������ ���������� <�@&�*�� ,#�������$�����$��

�#%��� <�-=@L ��$$����#���#��� �� �����+��+���J�� (%���& ����$�+��� ��B���#���� <@&�*�

��$��#��E�������#(�����#�����$�������������0��#�$������#����������������������+���$��0

�������#�$�+�#������������M��#���������������� M��#������< @&

3�� �#(�����#���$������������ ���������� �%���� �C��%���#�$� �� (�$+��� �$�C������ ��

�#(�$+�����:%�� ($��%�#��+�#��� ��#�+�$������ <�@&�*#���������"���=� $�����$����

���������+���$����$�C�0�.����+%�$������$��������%���<@&�?%$�#��� ����2���+�����#��

�J��������#�$�����$���� ���(%#���#�����$�+���$����$�C�&

3��+���$����$�C�����%#���#(�$+�����:%���%�����$��%��$����+%�$��0���+�#���:%����

��+�#���$��%#��$���+��#����#����$�����$����#�(�$+��$G�����.����$�%#��<�0�@&�3��+���$��

�$�C������$���#����$�#�����+�#����%�#��������#(�$+��0���������+�#����#�������#(�#���

#����-�$20��#����2���+���5����0��������$��%�����%#��#�$�+�#���������������

���+���$��&�*#�����J����������"�#����$���������%������-�$2�<"���=@�#���(���

���0�����������+���$����#�����������$$���$���#����#��0���������%������0���

/�

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

.�+%E�$��� �+B�$�D����0�#�� $���B�#����#���#�+5��������$�%#�� <0 @&�*�� $��������

(������$� ��� %#�C�$���� ��� ��� ��E�� :%�� ��� ��$�����+��� �%+�#��� ��#� ��#�$��&� ��� ��

����$+�#����:%�� �����#��������$�����$����#������#���� (���������0� (%��+G������ 0

��$G��������$�N�0��:%�C���#�����+G������M�����������B%����$�E�����$���������<�@0���$���

:%����((+�#�<���@��$���#��:%�����������#����:%����#��#�+G����� M�����$��$������

��$�����������B�$,�#���$�����#������������+��+���$����$�C��.���B�$,�#���$���+������

�#�%#��%#���������%��������#��#��C���<�@&

*#���#���%�#���0������C�$�����������+���$������G����$����+�#���$������#������(����$��

:%��(�C�$�D��#�����$���(�$����#�������$G������#������#�$�0�.���$������$�D�#�����BE���C�

�����$���+��#������������#(�$+�������B������$��#+�$������#����$��������:%�����C�#��

�������$%����#0����+G��$G���������B������������$G�������$���#�����#���#�$��.��#����$�+����#

��������,#��+���<� @&

-�$������+���C�����*��$�������)��B�������/�#�$���������"���$�����#����$����+���$�+�$

���+�#����5�#��������$�C��$�%#�����#���������+�$�#��.�%#��$���+��#����#+������0�.

������:%������%����#��$G���������$��%�������#�%#�����#�(�����C��$��%����#�������������

���+�$����������$�+���$��&�*#���������������$%������+�$���������#�����=+5$�����(%����&

��$�� 0 ���B���#�����8�%�����0���+��$����������������������:%��(%���&���$�� 0

��B���#���� <� @&

-�$������$$����$� %#�� ���$������� �(����C��:%���$�C���%#�����#������� ��+�$�#�� .�%#

�$���+��#�������%���0����$�:%��$������$+�#�$�����(����$����#�$����������0���������0�.

���� $������#������� ���� ��$C��������� ���%��:%��#����$+���#� $����D�$�%#�����#�������.

�$���+��#������$�%#��&�/%�#����������$+�#�#�������(����$������$������������+���$��

�$�C���#����#�C���������������$G#��E��%��$����$��������B��������#��C���#�����<� @&

3�� ���#��(������#���� (����$������ $��������$+��������$$����$� ���$�������� ���$���(������0

�$��#��#������� ��+�������$��%$���������� ����G$�������#��C��%���+G��C%�#�$�B����<��@&

��B$�� +���$��� ��� ��#� $����D���� ���%����� ��� (����$��� ��� $������ �$��#�����

�$�#�����+�#��������#��(���$�����$�����������#(�����#����+���$���<������@&���#����������

���%�����:%����#�$���$�����(����$������$������������+���$����$�C�������+%�$�����$�����

�#(�$+�����<�0��0 �@&

/2/2

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

*#�$�D�#����:%���8����#�(����$������$������:%����#���$���%��$������������%��$���$:%�

����#��#����������$����$,��������#�$����������0���������0����#�+�����.����������$C�����

������%�0����:%������$��%���$����D�$�%#����%�����#�����G$�����#�5+��������+���$�����$

������������0�.�:%����#��$���#��������������+���$����$�C���#�����2���+����J��&�-�%$�

.�3�$���� ��#����� $����#��� ��#���(�$�#���� ��$����$,������� �#�$����������0� ��������� .

����$G(����&�-�%$������#�%�#�$��������D�����#����������#�$�������-�$20�.�3�$�����#���

���C��#�$��&

�����#����:%����#�+2������������(����$���:%��%#������#�%#���$���%�����#�����C�0��$�C���#

�����C�$������������#(�����#&�*���#��$5�������������%����#�����������$+�#�$�����(����$��

��� $������ ��#� %#� ����J�� ��� �������#�$��� ��#�� ���#��(���$� ��$��� (����$��� :%�

��#�����#�#� ��� �$���#���� ��� ���� (����$��� ��� $�����0� ��$�� ��� �%��� ��� ��#� %����D���

�5�#������%�������C���:%����$+����$�#��$��#�%��$�����#(�$+����#&�3���#��$$������#�������

(����$���������$��$���#������#�+�������#����%����0������%�����(%�$�#���#��$%�������#

����#(�$+����#��������%�������(����$������$�����0��������%������%�������C���.�����#�%����

���$�C����$���������%�&

7%���BE���C�����������#C���������#0�����$+�#�$�����(����$���:%����#�����#�#����+���$��

�$�C�� .� ���+�$�������� �$��%����� ��$���� ���������� �#� ���� G$���� �#�5+����� ���

-�$2��-�%$��.�3�$���&

/3

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

/0/0

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

���5���� ����9�

����J����� �������#�$��&� 3��� (����$��� ��#�����#�#���� (%�$�#� ���#��(�������+����#��

%#���#�%�������B$�����+�#�E��������+���$����$�C����������������$��#���������%�����

�$�+�$�.����%#���#�C���������#���#O��.�+����#����5�#������%�������C�����#�$�C�������#

�$�(%#���������#(�$+������+���$����$�C�0��%��������C�$B�������������#����(���������

��$�+���$��0�.��#�$�C�������#��$�(%#��������+5������:%������#��#����������+���$��

�$�C���#�����������&

���%����D�� ��� �5�#������� �$��#�%�����#� < @���$�� �#���$�$� ��� �#(�$+����#��%�������C��.

�%�#������C�&�/�#������5�#������%�������C���.��%�#������C���������#��(���$�#�(����$���:%�

(%�$�#� ��+����B���� .� ��+���+�#��$���� �#� �+B��� ������ ��� �#C���������#��0� ��

��#����$�$�#�+G����#(��B�����:%������:%��(%�$�#��������������#��+B����5�#����&�"��#�$��

:%���������%������%�������C�����$+����$�#����#��(���$�+G��(����$�����$�����0��������%����

�%�#������C�����$+����$�#����#��(���$�%#�+�.�$�#2+�$�������������$�(����$&

*���#G�������#���$�������$����D��%����D�#��������%��$��(%�#��������#(�$+����#0�+����#��

�����#��$%����#����+�������#����%����&

�$�� ���%���$� ���� (����$��� ��� $������ .� ���� (����$��� ��#�����#�#���� ��� ��

+���$����$�C��.����+�$����������$�+���$������%����D�$�#��5�#������%�#������C��

.��%�������C��&�3��� (����$������$������ (%�$�#�����$+�#�����%����D�#���%#

41

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

/5���&�((�"#�%�&�: �'�%����)�%��

*�� ���%���� (%�� $����D���� �#�3�$���� .�-�%$�0� ��B������:%�� ��#�G$���� �#�5+�������

+���$������#��$���#���������������������������&

�%���#�0�-�%$��.�-�������#������$�C�#��������-�%$����#�+�.�$���������$�����$�������

+���$�����$����������0�.�����#�%�#�$�#�������D������#����������#�$���������,�&�*#����

2���+������J��������#�$���$���������+G������������������#����#������$��������$G����0

�����#����#����%#�������$���������#�$�+G������ ���������$�� ���B���#����<�-=P� @

�%$�#��������$���������7�#�+�#��������J���#�$�������.�����&�*#�-�%$���#�����������#

$�����$���� �0�������������������������������$G����&

3���$�C�#�������"�.#���(%����������#������$���$�%#�G$����#�5+�������+���$��0�.���

�#�%�#�$��������D�����#��������$��+�#������3�$�������������C����$��$��#��������-�$2&

*#�����2���+����J����������#�$�+�#���������$���$���#�������������������������&�*#

����� �#� ��� I����#� ��� 3�$���� ��� $�����$�$�#� ��0� � ������ ��� +���$��� <�@0

��$$����#���#�������M���+���$�����$����������������������<@&

45��)�%���%���'��;(�#) �&

���%����D��%#�����J������������#�$�����#���������$��������#����(�#��������$+�#�$����

(����$��� ��� $��������� ���+���$��� �$�C�� �#�-�%$�� .�3�$���&� ��� $����D��%#� ���%������

�������#�$��� ��$�� ����� G$���+��G$���� ��B���� �� ����+�$������ ��(�$�#����� ��������0

�%��%$����0�����$G(����0����+����������0�.����������B���������������$C������������%�&

���������� �� ���

�����(�#��� ��+�� ������� ���� �#(�$+��� ��#�+���$��� �$�C�� $�����$����� �#� ���� ��#�$��

���������$��������:%�����.��%���#���%$�#�������2���+����$����J��&�3����(�#����#����+���$��

�$�C��������+��+��:%�����%����D���#����-$��$�+�����/�#�$���������"���$����#����-�$2&���

��#����$�� :%�� ��� �$�C�� �%�#��� ��� �����#��� �#(������� ��$���� ���������� �$���#��

�%��:%��$������������%��#���������������,#����������$��$���#����#�C��������#���#���0��#�+��

��C�$�0���$�����+������C���0���+�$�+����$�#��0���$���C���%��$0����G�����.��%�+�#�$O

4/4/

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

.� :%�� ��.�� $���B���� �$���+��#��� ���������$��&� *�� ����� ��#��� ��#� ��� ����#������

��#(�$+���������������������+����#����8�+�#�����8��#�����.�������$%���&

���������� �� � �!" #

3�����#�$����� (%�$�#��:%���������������+���$�����$���� ���������� <����#������������$

�8�+�#����������$%����.��8��#����@�:%��#��$�:%�$��$�#��$���+��#������������$���.�:%�

(%�$�#�$�����$������#���������B����+��#����������%����������%������$�C�#��$�#�������������

+���$��� �$�C�� ��������#����&�3��� ��#�$����� �%C��$�#�+���$��� �$���+������#������ �$��

+���������%5��������(������#�:%�������������$���#��$�#�+���$����$�C�0����+��+����8�

:%�����������0�$������$�#��#����+��+��G$���+��G$����������������0�.��%C��$�#���+���$�����

�����������������%�$������������%��#�����$%������G$����<+�#�$������� ��J��0�� �����J��0

�������J���.����� ���+G�@

*#�3�$���0������%E�����(%�$�#���$��������$��%��$����$�����#����.���$�(���������#(�����#0

+G��#����$� ����� .� ��8�&�?�B���� ����(��%������� ��$�� �#��#�$�$� ��#�$����� ��$�� �$��

���������+�#�$������� ��J���.���$����������+�.�$������� ��J��0������$��+��#�����$�

���������������������#�����M�������������&��������%���������D�$���#�$���������+��+�

��8����$��� ����������+���$����$�C�&

���! "�� �� "���$

3���(����$������$���������%�������(%�$�#���$%�������#��������%��#����C�$��B����

-�$��#��������%�����#0��$��������#��$%����#0����+������$�����#�����#�����%��$0�#�C�����

+�C���D����#����%��$���+��G$����0���#���+��#���0������%����.��$G���������B$�����+���$��

�$�C�0��#������#�������+���$��0�.���B$�������#��������#�G$����+��G$����&

���������#�+������ �������� C�C��#��0� ����������#���� �8�$����0��������������G�����

�#�����(������ <���@&

��$C������������%������+�������#(�$+������#������������#����������+���$�����$

������������0������#���������%��$����$�����#���������#�$��������%��+G����$��#�0�����

��� �$���+��#��� $���B���� �#���� ���� ����#������� ���+���$��0� ���+������ �#(�$+����

�#���� ���� ����#������� ���+���$��� �$�C�0� ���+��� �#�$�� ��� ��+����� ���+%���$�� .� ��

44

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

����#������� ���+���$��0� ���+��� �#�$�� ��� ����#������� .� ��� �$���+��#��0� ���+�����

�$���+��#����+B%����$��0���������+�����+�#�����#��+��G$�����$���B������#���������

���������D����#0�����������:%�+������$���+��#���$���B�����#�������������������D����#0

�%+���+��#��������$���+��#��0��#������#�������:%�+���$�(���8�����$��+���$��&

�%��!"�

3����������#�����������������$����D��$�C���#������������$������,#�������������������������

�%���#�0�������������=��.����� �:%�����.����������I����#������3�$���0���#���� (�#���

���#��(���$� ���� �����$���� :%�� ��#��#,�#� ���� ������ :%�� �%+���#� ��#� ���� �$���$���� ��

�#��%���#&����$�C���$�#������$������������#�������������D�������$�+���$����$�C���#�����0

�����.� 0���#����(�#�����C���$���������������+�+�$��&�*#���������#����#�$������$�����#

���$�+�#��� ���#��(����������$����������8��%�$����������%���0����B%���$�#������������

�%B$�$� ��� � M�+G�� ���� ��+�J����� ���+%���$�� ����%����0� ��$� ��� ����B���������� #�

�#��#�$�$�����#��%��C�C��#�����#����+�+�#����������#�$�C����&

>#��C�D���������#��������������������������#�$�#�������#�$�������$����������&�*���

(%������B�����$��$���$������G$�����#�5+����&�3������������������#�$�����(%�$�#��B��#����

��������(�����������+����������.��������$�����$��������������B����+��#����������%�&

*�� )'.'���%�� &'�.���) '��#���� '� (%�� ����%����� ��#���� ��:%����*����#(���& �0

��#����$�#���������#�$�������$����������0�%#�'I�����$������� 0�%#�#�C��������#(��#D�

���� ��M0�%#�����$����� ���%���� <��Q@����� � M0�%#���$��#��E����� �8�������#� �#� ���

��#�$����������MO�%#��$$�$���(�������M0�����B�%C��$�#����������.������#�$�������$��-�%$�&

*��)'.'���%��&'�.���) '��#��� �)����+B�5#�(%������%�������#������:%����*����#(�

�& �0���#����$�#���������#�$�������$����������0�%#�'I�����$������� 0�%#�#�C�����

��#(��#D��������M0�%#�����$��������%����<��Q@������ M0�%#���$��#��E������8�������#

�#�������#�$��������� M0�%#��$$�$���(�������MO�����B�%C��$�#���������.�� ����#�$����&

�&������ � ���!"%'��! �

��� �#�$�C����$�#� �� ���� ������ .� ���� ��#�$�����+����#��� %#�� �#�%����&� 3�� �#�%����

��#��#,�� �$��%#���� ���$%��%$����� ��B$�� ���� C�$��B���� �#� ���%���� ��+�� ����B���

4�4�

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

(����$������$������������%���+���$�C�&

3�� �#�%����� �%C�� %#�+�#%��� ��� �#��$%����#��� ��$�� ��� ��$$����� ���#���&� 3��

�%�����#�$���� (%�$�#� C��������� ��#��� �#�-�%$�� ��+�� �#� 3�$���0� �#� ��$��#��� :%�

�%C��$�#�+���$��0�.����$����D�$�#��+���(������#���������#�%������%�����������$%�B��������&

3����#�$�C������(%�$�#�$����D�������$������#�%������$����#�3�$����.�%#���#�%������$�

�#�-�%$�0������#�%������$���(%�$�#��#�$�#������$�C��+�#��&

����#�$�C����$�#������������#����.��#�����:%��#��(%������B�����������������#�%��������E�(�

���� ����$&�3��� �#�$�C������ ��� $����D�$�#� �%�������� ��#��#��+��#��� �#(�$+������� ���

�#�$�C�������&

��(#����

*���#G��������#��������#��%�#��(���$����+��#��%��������(%�$D��������������#0�������#�(���#���

�����,������.� ���� �#��$C����������#(��#D�0���������(����$������������ ���+���$����$�C�

�$��%�������$��������������

*#�-�%$������#G������(%����$�������B������:%������%+����$�#�����$�:%�������������$��+��#��&

���%����D����������#������������$��������$��#������$������%��$����(%�$D��������������#0�.���

�$%�B�����/����%��$�������"����+�$���$������$+�#�$�������#�(���#���������,�����0����

�#��$C�������� ��#(��#D�� ��+B�5#� ��� $����D�$�#���$����������$��������$��%#�#�C�����

��#(��#D��������M&�3����G��%����(%�$�#�$����D�������#������:%����*����#(���& �&

*#�3�$�������$����D��%#��#G���������������#����$�����0���#����$�#���:%����������.���

��8�� (%�$�#�C�$��B��������#����+�#�����#(%��$��&�*�����C�$��B���� (%�$�#��E%������

%����D�#���%#��#G������+%���C�$����0�+����#������$��$����#����,�����&

-�$�������#��$%����#�����+���������$��$����#����,���������%����D�����+5�����RB��SA�$�T

���������������U������#������:%�����-����& &�3���C�$��B����:%���#�$���$�#����+�����

���,������(%�$�#�����:%��+���$�$�#���$�(����$������$�������#�����#G������B�C�$��#��0�.����

C�$��B���������.���8�&

4�

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

3���C�$��B�����#��%������#����+������(%�$�#��������%��#���������0���8�0�����������#���

�8�$����O�#�C�����%����C�O�($��%�#����%��$�����#�����.�C����$���������+���$��O��,���:%�

����$�#��#�$����D�$�����8�+�#����������$%����������:%���%C��(��B$�O��,���:%������$�#

�#�$���B�$�����$���+��#�������%5��:%���%C��(��B$�O������#�����#�$���������B����+��#�����

���%�� .� �%� C�C��#��O� �����#���� �#�$�� ��� ��������� .� �%� C�C��#��O� �,��� :%�� $���B��� ��

�$���+��#����#��+��G$���O���� $���B������ �$���+��#��� �#+������+�#��O��#������#������

+���$��0���#��$�:%��(%��+���$�������#������������#(�$+����O�:%5�������%�#������%��#

���#��(��B$�VO��$����#�������#��E��������$�+���$O�:%�5#�������#������$��$�+�$��C�DV0

��#������+���$���$����+���$��������%���+�VO���#������#�:%5�+�����#�����B���$���$���

+���$��V

�������$+�#�$�#�����'I0������#��$C����������#(��#D�������M��.�������#�(���#���������,�����

��������(����$��#����+���������$��$����#����,�����&

�5�#) �!��)'���#�� �<�#%�%'%�'��#<� .���%��.'&' �'�, '!���

��)����'�� !� *'&��

����B�%C���#(�$+����#�+����#����#�$�C�������#��$�(%#���������#(�$+������+���$��

�$�C��.���(�+����$������(������������$�������#(�$+����0���$���8�����$�����(����$�����

$�������#��#�$������#�������%��������������#�$��0������#��(���$�����(����$�����#�����#�#���

������+%�$�����$�+���$��&�*�����(����$��������$����$�D�#���$���#�$������$������C��������

(�+����$����������(����������.��������+��+��������#�������+���$����$�C�0���$+���5#��#��

��+�$�#��$�+�E�$�����#��$#��������0����#�+����.��%��%$����#����:%������$���#��#����

(����$������$������������+���$����$�C���#�-�%$��.�3�$���&

� � �%)�! � ��!"�*��!�� �

3����#�$�C��������(%�$�#����������D�������$�+���$����$�C����+����������$�����������

���������0���(�+����$������������:%��(�������$�#���:%��#���%���$�#�$����#��$���$��%

�%�#��&�����#�$�C����$�#�� ���$��#����#��:%�����.����#��%���#�0�(%�$�#����+%E�$������

���%������0� .� ����� �%�������� C�$B����� <�$��� �#�3�$���� .� �$��� �#�-�%$�@&� � 3��� �%E����

���%��������#(�$+�$�#��#������<�������@0��#������<�������@�.��#���� �<� ������@&

4�4�

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

�� ��!"�*��!� �� +" �%������

3��� �#�$�C������ �#��$�(%#������ ��� $����D�$�#� �#� (�$+����� ��#C�$�����#� �%����&�3�

�#�$�C����� ��#����$�� ���� ��������� ��$��#����0� (�+����$��0� ���������#�+����0

��#���+��#�����B$�����+���$���.�����8��$��#������#���������B����+��#����������%�0�:%�

��#,�#�$������#���#����+���$����$�C�&

�� �%! +��� *�",�#

3���%�������C�$B���$���#��$%.�����$%�����$��5%�����������%#��������#����:%��+%$��$�#���

+���$����$�C�0����:%��$�:%�$���$����D�$�%#���#E%#�������$��%#��������$��$���:%����#�����

��������0�%�%��+�#�����$��#������#��#�%,#���������,�����&�3���%�������C�$B����#��%.���#�����

������������������C�$����(�+����$������(��������������$��0��,��0���$+�#���.���#.%���&

3��� �$��%#���� ����B�#� $������#����� �� ���#��(���$� ��� �%��$� ��#��� ��� ��:%�$��� ��

�#(�$+����0����������������C���0�#�C�����:%�����C�0���#������#�����B$������#(�$+����0

$������#���#������������0��#�$����$��&�3��������+�#���������+��$�$�#���#����$�����$���

�#� ���������$������,#����&

�5�#(���)'���* ���&�.'#�-��%��&'�.'&' �'�, '!���#��&

������!�&��������%��')�#(�"#

�������$+�#�$�#�������#���+��#���0������%����.��$G���������������$�B�E���$���������.���

��C������=��#���#�����:%�����.��%���#����B$�����+�#�E����������#������#�+���$����$�C�0

.�:%�����$,�#��8�����$�����(����$������$�������#��#�$������#�������%��������������#�$��&

3����#�%������ (%�$�#���+�#���$�������$��$�(����#�������� ��� ���%��.����%���#�������

-$��$�+�����*��������D����#��#�*����+�����,������"�#����$���������%�0���#��8��$��#���

�#����G$���������%���&

*#������C�����������#���#�����#�$�C����$�#������$��#��������-������������%���#��:%�����.

������-�%$�&�*���M���������#�$�C��������(%�$�#��5�#����&

4�

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

*#����#�C������������#���#�����#�$�C����������$��#��������/�#�$���������%�����3�$���

<-$�C�#��������"�.#��0�I�:%�#�0��:%�����.�I�+�#�/�������@0�.�� ����-�%$��<�%���#�0

=.�B���0� -�%$�0�"��%���/����0� 4���$�0� -����0� .� 4�+B��$�#��@&� *�� ��&�M���� ���

�#�$�C��������(%�$�#��5�#�����.�M�+5�����&

�5� #) �!��)'�� �#� � �<�#%�%'%� '�.=%�(��� +��� ')��#%�#� ('���� %�

.'&' �'� , '!�� �#� >����)'&��

��� $����D�$�#��#�$�C������ �#��$�(%#��������+5��������� �������������������%���#���

�:%����&

*#��%���#������#�$�C����$�#�����#���+5������:%������B�#��#��$�����������$���+��#��

��������#������#�+���$����$�C�0��#�������$C����������+�$��#���0�+�����#�0�������$,��.

��#������,�������������������%���#�&

*#� �:%����� ��� $����D�$�#� �#�$�C������ �#� �$�(%#������ �� #%�C��+5������ :%�� ���G#

�#��$������ ���� �$���+��#��� ��� �����#���� ��#�+���$��� �$�C�0� �#� ���� ��$C������ ��

�+�$��#���0�+�����#�0�������$,��.���#������,�������������������=��.������:%�����.����

���������I����#������3�$���&

4242

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

��5������ ��

Tabla 1. Odds Ratio (OR), intervalos de confianza al 95% (I.C) y Valor P de los Factores de Riesgo de la malaria graveen Piura, determinados por el análisis pareado, Junio a Setiembre 2000

����?���?�@����� ����������������������������� �����������������5�5�A�B��������������;!'&� L

?����#���+��#��������$���+��#����������%���+� /0511 &���W�'I�W�� �& & �

���($��%�#����%��$�������$�#�+����#�+��G$��� 051 �&��W�'I�W����&�� & �

��C��������%�����#��$�+�$�����+�#�� �511 �& �W�'I�W���&�� & ���

"G�������,���:%������$�#�������:%���%C� �5�/ �&���W�'I�W��� &�� &

(��B$��������:%��$���B����$���+��#����#��+��G$���

"G��������,��:%�������������:%���%C��(��B$� �5�/ �&��W�'I�W����&� &

���������+�+�#�����������#����������+���$��

7���������#������#���������$����#(�����#���+��G$���� 454/ &��W�'I�W����& & �

/5��'()� ���%�� ���,��%��&'�.'&' �'�, '!���#���� '

*#�-�%$��(%�$�#��#�$�C�����������������.������#�$�������$��������$�����0���8�0��%��$

����$�����#����.���$���������#(�����#&

*#����4�B��������+%���$�#�����(����$������$���������������������+���$����$�C���#�-�%$�

����$+�#����� ���$� ���� ��#G������ ���$����&� �3��� � (����$��� ���� � $������ � (%�$�#� � ��#���

R�����#���+��#��������$���+��#���������+���$��T�<'IP��0��P & �@0�R#��($��%�#��$

�%��$�������$�#�+����#�+��G$���T�<'IP�0��P & @0�RB�E��#�C�����%����C�T�<'IP�0

�P & �@0� R�$���+��#��� �#���$�%#�0�+G�� ��� � �,��� ��� �#(�$+����� ������ $���B�$

�$���+��#��� �#��+��G$���T� <'IP�0� �P & @� .� R+G�� ��� %#� �,�� ��� $��$���� ���

����#������T�<'IP 0��P & @

�L-$%�B�����/����%��$�������"����+�$

43

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

45��'()� ���%�� ���,��%��&'�.'&' �'�, '!���#��� �)�

*#������B�������+%���$�#�����(����$������������������+���$����$�C���#�3�$���&�3���(����$��

���$������(%�$�#��R#����#(��$��#�����$�+���$T�<'IP�&�0��P & �@0�R��$����#�������$

%#�(�+����$����%$�#��$�T�<'IP�& 0��P & �@0�R#����#���$�����+�����+�#������$�

����$���+��#���������+���$��T�<'IP &� 0��P & @0�R#��($��%�#��$��%��$�����#��$�#�+����#

+��G$���T� <'IP &�0� �P & @0� R#�� ��������$� ���+���$��� �%�#��� ��+�#D�� ��

�#(�$+����T� <'IP &�0� �P & �@0� R#�� ��#�$� �#������#�������+���$��T� <'IP&��0

�P & @0� R$���B�$� $�+������ ����$��� �%�#��� ���#�� (��B$�T� <'IP&��0� �P & @� .

R�����#���+��#��������$���+��#���������+���$��T�<'IP&��0��P & �@&

��#<C'��#�&���(�#��-���%�&�� �.�)� D

Tabla 2. Odds Ratio (OR), Intervalos de confianza al 95% (IC) y Valor P de los Factores asociados a la malaria graveen Loreto, Junio-Setiembre 2000

� �(��#)'�&�,' ���%�#%��>'���&�!�()� �%��.'&' �'D

��'#%��(�.�#E"�&'��#<� .�%'%���#�"�+���� '�.'&' �'D

�&,�#'�!�E�'#)���%����)�������%���)�!��.'&' �'D

F�=�(��'��>'(��(�'#%���#�<'.�&�' �)��#��<��* �D

������?���?�@����� �� ����'�� ��#) �& � �5�5�A�B �;!'&�

����&�����������M ��&��������M

�"G����+�#��6�� �� &� � �&� ��&� �&�� &�� & �

�� � ��& �� ��&

�>#�� (�+����$6�%#� �%$�#��$� �� �&� � �&� �& �&����&�� & �

�>#��$�+���$�6��5�#����6�#(�$+�$��6�+5���� �& �� ��&

���� �� �&� �� � &� � &� �& ��&�� & �

���� �& � ��&�

���� �� �&� �� ��&� � &� �& ��&� & �

���� � &� �� ��&�

���� � ��&� � ��& &� �&����& & �

���� �� �&� �� ��&�

���� ��&� �&� &�� �& ���& & �

���� �&� �� � &�

��?��+�����#��6�$�+����������$�� ��&� �&� &�� �& �����& &

��=C���$�����$�C����$�6���%����������������� �&� �� � &�

���������������#�$��������%�6��%��������������

�����#�(��(".��) ')' �&'�.'&' �'D

���� �& &� &�� �&������&�� & ���

���� �& �� &�

F��=#�&��')�#%�"��� �� �.� '�!�ED

��#�(��&'��.�%�(�#'���' '�) ')' �&'�.'&' �'D

4040

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

*#������B��� ����+%���$������(����$������$���������+���$����$�C���#�3�$�����%������

$����D�$� %#� �E%����+����#��� %#� �#G������+%���C�$����� ��#� %#�+������ ��� $��$����#

���,�����&�3���C�$��B����:%���#�$���$�#����+���������,������(%�$�#�����:%��+���$�$�#���$

(����$������ $�������#���� �#G������ B�C�$��#��&� �3�� �����.� ��8�� (%�$�#� �#��%����� �#� ��

+�����0���B������:%���8�����#���(�$�#��������������.���8���#�$�������$%�������������.

��#�$����&

*��+���������$��$����#����,������(%��$����D������#�� ��%E�����������%������B������:%�

�(%�$�#��8��%����������#G��������$���#�$��������#��+�������<+����#�@&�*��+��������

$��$����#����#��%#��M�����$������B������&

�����+�$�B�0��%�������$����D�$�����E%����+%���C�$�����:%������C�$��B��������#����+�#��

��#(%��$��������.���8�0�#���#(�%.�#��#����+%���$�����%������#���#����+���������%�����

��$�#���#��#�$�$������#�(���#���������,���������������������#���#����+���$����$�C���#���

���%���&

3��� (����$���:%��+���$�$�#���$� (����$������ $�������#�����#G������+%���C�$�������#� ��

$��$����#� ���,������ (%�$�#�� � #�� ($��%�#��$� �%��$��� ��#� �$�#�+����#�+��G$���0� ��B�$

$���B���� $�+������ ����$����� ��#��+G������ ��� �#�������� ��� �#(�$+����0� .� ��B�$� ����

���#��������$�%#�(�+����$���%#��%$�#��$������#������������#(�$+�����<4�B��� @&

*��(����$����$��������#�+�.�$�+��#��%���#����+���������$��$����#����,������(%��R��B�$

��������#�������$�(�+����$����%$�#��$������#����������%��$��+��G$���T0������(����$���

�8�������#��#�$�+�#�������$�B�B�����������#(�$+�$����+���$����$�C�&�*��$������(%���

C�����+G��:%������:%��(%�$�#����#�������#�%#�����B����+��#���������%�&

�'()� �%�� ���,� � ��!'&� ����#)� !'&��%��(�#<�'#E'�'&�0�G

����;���$�+G��B�E� ;���$�+G������

�& ��� & �� ���& � ���� �&���

�& �� �� & �� ����&� �� ���&��

&��� �� & ����& � ���&���

I���B�$����#���#���

(�+����$������%$�#��$�����

�#������������#(�$+����

���($��%�#��$�G$������

�$�#�+����#�+��G$���

4$���$���#�$�+�����

����$�������#��+G��������

�#�����������+���$��

Tabla 3. Factores de riesgo de malaria grave en Loreto, valores de Odd Ratio calculados e intervalos de confianzaal 95% del modelo de regresión logística, Junio-Setiembre 2000

�1

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

�5� �#)� �&'(�"#�%�� &��� <'()� ���(�#%�(��#'#)���%�� &'�.'&' �'�, '!�

3��� � (����$��� ��� $������ ����$+�#����� �#� ��� ���%���� ��� �������#�$��0� (%�$�#

��+���+�#��������#� ��� �#(�$+����#���� ���� �#�$�C������ $����D����� �� ���� �#(�$+�����

+���$����$�C�0� �����%��������C�$B����0� ����#�%����������$��#���������%�������$�+�$�.

���%#���#�C���������#���#0�.� �����#�$�C������:%�� ��� $����D�$�#��� ����+5��������� ���

���������������%���#�0�����:%�����.����I����#������3�$���&�-�$������������#�$����D���

�$G(���������#��$$������#����(����$�����#�����#�#����������+���$����$�C��.�������+%�$��

��$�������#(�$+����&

���! "�� "�#��� ��� � � #� � ��%�!� ��# ����"' -%� � ����� ��� #�

'�#�"�� $"�*� . #� '%�"!� + " ��!� ����"'����

*#����7��&���.�����+%���$������#��$$������#��������(����$�������$+�#�������$������5�#����

�%�������C�����#�����(����$������$�������#��#�$������#�������%��������������#�$��&�3�

�����.������8��#�������#����$�#�(����$�����#�����#�#���0�+G������$������#�#���&�3��

#�J��0����������#����.������#���#�����#�+G��C%�#�$�B����������(����$���:%�����+%���$�#

�#�����+�������#����%����&

*#����7��&������+%���$�#�����(����$���:%����#�����#�#�����$���#�����������(����$�����

$������������+���$����$�C���#�-�%$�&�*��(����$����$��������#�+�.�$�+��#��%��(%��#�

��#���$�����$���+��#���������+���$��&�*#�������%�����%�������C������B�%C���#(�$+����#

��������$�������#(�$+������#����$�#�:%��#����#��,�#�����$���+��#�����$:%����+����

��#��,�#� ���+���$��� �� :%�� ���$,�� ��%��$� ���+%�$��� ��#�� ��� $���B,�� �$���+��#��� �

���+��&�>#���8��������#�������(����������#���+��#����������#(�$+����������B���#���$��

��:%��#����#,�#��#������#�������+���$�����$�#��($��%�#��$��%��$���+��G$�����<�+B��

(%�$�#�(����$������$�����@&�'�$���8��������#����:%�������#(�$+������+���$����$�C��#�

��#�D��#�����#(�$+���������%������B�$���:%��#����#�$���B�����#(�$+����#���B$����

��+�� �� ����+�#��E��� #�� ��#� ����� ��$�������� ��$�� ��� #�C��� ��%����C�� .� �%��%$��0

��#����$�#���:%�����B�E��#�C�����%����C��(%��%#�(����$����$�������#������#(�$+�����

+���$����$�C�&�=��#����#���$� ����#(�$+�����.���+������$�������#�����������0� ���

�#(�$+������+���$�����$��������������.��%��(�+����$���+�#�E�B�#�����#(�$+�������#

��#��+G�����0� $�+����������$���.�#����%�,�#��� ��������B����+��#������� ���%�&�*����

�����%����.��$G���������+�$�B�#��������#�������.�����$���+��#���������+���$��&

�/�/

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

Fig. 1. Diagrama de la interrelación de los factores condicionantes de la malaria grave y muerte por estaenfermedad en Piura, utilizando la triangulación y complementariedad de los estudios realizados.

No frecuentalugares

maláricosOR= 9

No tener antecedentesde malaria

OR= 2En el estudio cualitativo

tuvierón malaria porprimera vez

Bajo NivelEducativo

OR= 6También en el

estudio cualitativoPrimaria o menos

No tiene inmunidad

Demora en eltratamiento

OR= 5

Muerte

MalariaGrave

No conocen lossíntomas ni saben

que existen unamalaria letal

Paciente NO conoceel tratamientode la malaria

OR= 19

Pensaban queera gripe o pensabanque eran malestares

del embarazo

Demora en eldiagnóstico

Más 1 díaOR= 3

No acuden a losestablecimientos

de saludDan remedioscaseros y

sintomáticos

Bajo niveleconómico

Lugaresinaccesibles de

residencia

No dejade trabajar hasta

estar graveMedios de

transportesescasos

'�$�� (����$� �#��C��%��� :%�� �#(�%.�� �#� ����������#����%����D�$� ���� ����B����+��#������

���%�� �#�-�%$�0� (%�� ��� ���#�+���0� ��$�:%�� ��#� ����� ��� ��%�����%#� ����B����+��#��

�%�#��� ��� �#(�$+�������� �#��B�����#��� �� �+����� $����D�$� ���� ����C������� �������#��&

I�(��$�#������#�$�C���������:%��������$������#�$����%#���#(�$+�����#���%���#���E�$���

�$�B�E�$� ��$:%�� �(����$,�#� ��$��+�#��� ��� ���#�+,�� (�+����$&� *�� (����$� ���#�+���

��+B�5#�����#�%�#�$�����������������#������B�����������$G(���������������B����+��#���

������%�0���B������:%����#�������B����$������+�#���$��%$��������:%������#�%�#�$�#

+G�����E�������� ���� ��$C�����&�I�(��$�#� ���� �#�$�C��������:%�� ��� (��������+��������

�$�#���$�����+B�5#���#�$�B%.����$��$���$�����$���+��#���������+���$��&

�4

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

*#�-�%$�0�������(����$�����#�$�B%.�#���$��$������#��������#�������.��#�����$���+��#�����

���+���$��0�.�:%���%#���������(���������#+%#����������������$�0�����$�B�B���������

����$�%#��%��$�����+���$����$�C���%+�#��&

*#����7��&�����+%���$��%#�����$�+���������#��$$������#��������(����$�����#�����#�#���

������+���$����$�C��.�+%�$�����$��������������:%������#��#�$���#�3�$���0�����B��$C�

:%������(����$�����#(�%.�#��#������+�$�������$���+��#�����B������%#�$���#���+��#��

��$�,��������+���$��0��#����%������$�+����������$��������#���#���$��%$�#��$��&�*#���

���%�����%�������C�������#�$�C�������������$�#�$�(�$�#������+B�5#������(�����������#���#

�#+��������#������������&

Fig. 2. Diagrama de la interrelación de los factores condicionantes de la malaria grave y muerte por estaenfermedad en Loreto, utilizando la triangulación de los estudios realizados

No frecuentalugares

maláricosOR= 6.3

No tener antecedentesde malariaOR= 2.85

En el estudio cualitativotuvieron malaria por

primera vez

Paciente NOconoce el

tratamientode la malaria

OR= 3.43

No conoce lossíntomas ni

saben que existeuna malaria letal

No pensó que eramalaria al inicioPensaban que era

gripe

Falta de atencióninmediata

en el hospital

Muerte

Materiagrave

Demora enel tratamiento

Paciente NOconoce lasmedicinas

antipalúdicasOR= 3.5

Recibe atenciónde familiares ocuranderos al

inicio de laenfermedad

Cuando seguia lafiebre, esperando

a que pasara ofueron al curandero

OR= 3.95

Dan remedioscaseros y

sintomáticosOR= 2.94

Manejoinadecuado

de la malariaen el I nivel

No confían en losconsejos del

promotor de saludOR= 6.3

Reconocimientotardío de la malaria

Falta de mediosde transporte

����

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

*#��3�$���0���+B�5#�����#������������#(�$+����0������#(�$+������+���$����$�C�0�$���B��$�#

$�+������ ����$��� .� ��#��+G��������$:%����#��B�#�:%�� ��� �$���B����� �$����%���$��

�#(�$+������&�3��:%����$����$�D����3�$����(%��:%�����+G�������$����#��������$�(�+����$��0

$��%$$,�#���� �%$�#��$�&� �3����#�$�C�������������$�$�#�:%�������#��,�#� ���+���$��0� �%�

(�$+����$�C����.��%��$���+��#��0������:%�����+�.�$,��#���%C���#������#����������%���+�&

3���(����$������$�������#�3�$�������G#�+G��$������#��������������#���+��#���0������%���

.��$G���������������#�$�C����������#�$������#������+���$����$�C�0�.����(����������#(��#D�

�#� ������$C������������%���(�$�������#�����$�+�$�#�C���������#���#0� �#��%���$�(�$��$�#

�����#(��#D����������#��E��������$�+���$�������%�0���$������#���#����%��#���������$C�����

������%�0���#���%�#�������$�C������������#(�$+���������C���#��&�3����#�$�C�������

�$�(��$�#� ��$� ���#������ �#� ��� ��������&� 3�+�#��B��+�#��� ��$� ��� �#������B������

����$G(����.����%�������$�#���$���(�%C��������%��$����,#����������������#���������+������

�$�C���%�#�����%��#������������&

���! "�� �� # � ��"*��� � �� ��#%� -%� � ����� ��� #� '�#�"�� $"�*� . #�

'%�"!� + " ��!� ����"'����

3���$��%�������:%������$���#��#�����#��#%����#���#�����:%���$�C��#�#���������#�%�����

$����D����������$��#���������%��������.����#�C���������#���#0�$������#�������#�����(����$��

���$�������#��#�$������#��������%���������������#�$���<;�$�7��&� @&

*#�-�%$�����R����#���������$�,�T�(%����#����$������$������$��#���������%����������$�+�$��

#�C�����������#���#���+��%#�(����$�+%.��+��$��#�����$��:%������$���#������+���$��

�$�C�0�����M��������-������.������M��������/�#�$���������%����%���$�#�:%��5�����$����

�$�#������ (����$&

3�������($��%�#�����������C���������+������$����:%�����$����D�#��#�����G$����+��G$����

��#�%�����:%�����$������#�����������C��������$�C�#��C���$�+����#����&�*#�-�%$�0���

� M����� ��$��#��� ��� ����/�#�$��� ��� ���%�� �#�$�C�������� .� ��� ��M���� ���� -�����

���#��(���$�#�G$����+��G$������#���+B����#��:%���������M���������#�$�C���������#����

/�#�$���������%��������B,�#����#��(�����&�"�#����2#0������#���#�����G$������#�����

��#��$���#����� ������ ���+���$��� �$�C�0� ��B���� �� :%�� �#� �%�+�.�$,�� ������ �����

��%��#���$����+�#���������������.�#������#(�$+������������������������$�+�$���#�C�������

���#���#&

��

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

*�� ����#������� �#����%���� �� :%�� ����#� $�(�$�#���� ��#��� ���� %�%�$���� ��+�� ���

�$�C����$���������%�0������%�����8�����$���$������+�������%��$C����#�:%�����$����D���#

�����$�+�$���#�C�����������#���#&�=%#:%�������$��#���������%��$�(��$��:%�����$����D��%#

��#�$����������������������G+�#��0������#(�$+������+���$����$�C���#(�$+�$�#�:%����

��B,�#���+�������$$�$����#��%������#�������&�*���������+���+�#�����#�����#(�$+����#

��� �����#�%������:%�� �#����$�#�:%����#� ($��%�#���� ���� �G+�#���:%�� ��� ��+�#��#���

�$�+�$�#�C���������#���#���#����+�����������&

*#�-�%$������ M���������#�$�C���������#�������#�C���.���� �M���������#�$�C���������#����

-�������$������B�#����:%�+���$�(���8��0�+��#�$���:%���#�3�$����(%��+�#�$�������$G�����

<��� M���������#�$�C���������������/�#�$���������%��.��M���������#�$�C��������������

-�����@&� 3��� :%�� $����D�B�#�:%�+���$�(���8��� %����D�B�#� ���$�:%�#�0� �2#� �� ����$� ��

:%�������B,��$���$�����$������#�����������+�����+�#��&

Fig. 3. Diagrama de la interrelación de los factores condicionantes de la malaria grave y muerte por estaenfermedad en Piura y Loreto, utilizando la triangulación del estudio cualitativo y la encuesta al personalde salud del I y II nivel de atención.

Desconoce elmanejo de lamalaria grave

Falta desupervisión del II

nivel al I nivel

Falta de conocimiento delas áreas de

malaria grave

Poca frecuencia devisitas domiciliarias

Tratamiento de malariagrave en I y II

nivel de atención

Inexperienciadel personal

de salud

Tratamientoinadecuado

Fracaso deltratamiento

Falta dequimioprofilaxis

MalariaGrave

Demora en eltratamiento

Demora en eldiagnóstico

����

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

*����$��(����$����$�������������$���+��#����#���$�%#�0����B%���$�#��8��������#����#����

�$�C����$���������%��.��������#(�$+�$�#�:%������$���+��#����#����%�������#���$�%#�

��$�C������#(�$+����&�*��+�#�E���+B%����$�����������#����.����#�J�����#�+���$�����$

������������0��8��#����:%�����+���$��������$�C�0��$�#�����+�#�����B���������(�������

�%+���+��#�����������$������#��+��G$���0�.�5����#������%+�����%�#��������+�#���$����#

�����#�����2����������E��B�E�����$����#��B������������#(�$+�&�3����(������������$����

����+�����+�#��� .� ���+�E�$,�� ��,#���� ��� ��� �#(�$+����0� �%���#� �+����$� :%�� ��

��+�����������$����&�*�����$G�������+B%����$������($��%�#����#���������B����+��#�������

��#�C���< M��������-%������������%�����-�%$�@&

3�� �#�8��$��#�������� ��$��#��� ��#�$�B%.���� ����� ���%����#0� �#� ��������� �#� ��� #�C��� �

:%��#����#��%�+�.�$,��#����#�C��������������+���$����$�C��<��M��#�-�%$��.�� M��#

3�$���@&�3��(���������8��$��#��������%�����8�����$���$���������$������#�������$��#����#

������G$����<�����$��#���������#�C���������#���#����#��%#��J���#��$�+����������$+�#�#�

���@0�.���$����B�E���$�C���#��������������������+���$�����C�$�&�*���M�������C���������-�%$�

�#����$�#�:%����#��,�#���+��+�#�E�$� �������������+���$����$�C�0�.��#����#�C��� ����

���#���#�������M���������#�$�C����������E�$�#�:%����#��,�#����+�#�E����������������&

����%�����+�$�B�$���+B�5#0�:%����� M���������#�%���������������/�#�$���������%�

���-�%$��.���� M��#�3�$����#����$�C�#��������������������������+���$����$�C�0���#��:%�

��������#��#��#��%�����B����+��#��0�.������#�����G������%�$���������#�$+���C���#���&

���! "�� ��# '���) / �+�!�#�"� -%� + �"0�� � ����� ��" #� '%�"!�

+ " '�#�"��

3��+%�$�����$�+���$�������%�����8�����$���#������������B��#������#������#�$�C�������

�$�(%#������:%�����$����D�$�#�������+5����������������������������:%�����.��%���#�0

?����%�$�������������$������$�����+5������:%��(%�$�#��#�$�C�������0��8����#���+������#��

�5�#����� .���� $��%$������$������$� %#��+�E�$� ���#���#��� ���� �����#���� ��#�+���$��

�$�C�0�+G��������$�����������$�%#���#��������+�#�E����������#������#�+���$����$�C����

��#����$�#�:%�����������B��0�.�:%���#�+%��������������+%�$���������#���#����������$��

(%����$�,�&��3���+5������$�(��$�#�:%�������+�$�+�������������#�����#�+���$����%�#��

������ ��� ��������0� �$�� ���+%���� �$�C����� .� ��#� ��+�$�+����+%�������5+���&

��

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

3���+5������ �#�$�C�������� ���#��#�:%�� ��� $�D�#���$� ��� :%�� ����%�#������#���� ��#

�$�C��������������� �����B����:%���#� �����$�+�$���#�C�����������#���#�#�����+�#�E�

����%���+�#��������������#������#�+���$�����$�������������&

3�����+������#������������$������$��+�#�E�$����������+���$����$�C���#���������������0

������:%�������$�#�$�(�$�#��������+5�������#�$�C����������#����#�-�%$����+���#�3�$���0

(%�$�#����+������#����#����+�#�E�������������+��0���������������0��#�%(����#����$�#��0�.

��#������ ��$�����$��&� *#� ������������ ��� �%���#�� ���� ��+������#��� (%�$�#�+�.�$��

��$:%������+5������$�(�$��$�#�:%��#���%�#��#���#�%#��>#��������/%��������#��#��C��&

/�#�$������#���������+������#�����$��+�#���$��$���������+��0�$�(��$�#�:%��#����#(,�#��#

����$��%�������������B�$���$���.�:%��+%�����C��������#�#�:%��+�#�E�$�����,#���+�#��&

*����� �#����$�#� :%�� ���+G�� ($��%�#��� ��� ���� ��+��������#��� ��$�+���$��� �$�� ��

���������+����#�����������#������#����.�#�J��0�.�:%����$�%#�+�#�E���#����%���������#

�$��%����� ���%#���+%�$���&� 4�+B�5#� �#(�$+�$�#� :%�� ��� :%�#�#�� �$�C���� %#�

���������+���.�:%����#�����+�#���$�������%���+�#�������%���#���#�$�������(������&

3��������$������#�������������������������$����$�����������+��������#���+G��($��%�#���

�B��$C������#�#�J���.��#���#��0�.���#��+B�$������+�#�E������������,#���0������:%��#�

�����#�#����+��������$��+���$��������#���#�$�&

3��+%�$�����$�+���$�������%������B�$��� ��� (��������%#�����%����+�#���$������ ���

�(������������$�����:%�����#�����:%�#�#�0��.������+�#���$���#�����$����D���#�����$G�����

��B��%��0�������$����:%������+5������$�(��$�#���#���$��������(�����&

�2�2

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

�5� ������8�

�'()� ���%�����,��%��&'��'&' �'�� '!�

*#�-�%$��(%�$�#����������������#�+���$����$�C��:%���#��$C�#��$�#��#�������%���0������

(%�$�#����#�������#�����������������%���#�0��� ���������������� �����#�$�C�������#��%�

$�������C���������#�$�����:%��C�C,�#��#����+��+��G$������$�����#���0�.�:%���#(�$+�$�#

���+���$�����$���������������$���+������#�������$���+���������%5�0��#���#���%�#���

���$����D��%#��#G��������$������#�-�%$�&�*#�3�$����(%�$�#��������0�.�#��(%������B��

��#���%�$� ��#�$����� ���2#� ��8�� .� �������$�� ���%#��� ��� ���� �����O� ��$�� �,� (%�$�#

��$��������$��%��$����$�����#����.���$����+�������#(�����#0���$������+���C�����$����D�

%#��#G������+%���C�$�������$��������#����$�����0���#����$�#���:%������������:%��#�

�%C��$�#���$�����$���8��.���������$,�#��#(�%�$��#�����$��%������&

*����$��+��#�����#�$��������C�$��B������#(%��$��&�*#���������%����#��(%���BE���������

�#C���������#��������0������8�0�.�����%��$����$�����#������������#(�$+��0���B������:%�

��#�(����$�����#�������:%�����G#�����������������+���$����$�C�&�3��+���$����$�C����

�$���#�����#�+G�� ($��%�#�����#� ����#�J��0�+%E�$��������#���0�.��#��#���#���<0 @&

*���%��$����$�����#������$+������#�$���$�������(�$�#�������������#�+�����.���������#���

�� ���� ����B����+��#������� ���%��.�����������&�*��+��+����$�������� �#(�����#��#� ���

�$%���������+��$����#���#�$��������������+�+�$���.���(�$�#������#������$�������

�$�#�+���B���������� ���+���$��&

/�#� ����� ����J�� ��� �%���$�#� �����$�+�E�$� ���� C�$��B���� :%�� ��� :%�$,�#� �#C������$0

BG����+�#�������$�(�$������������#�%������������#(�$+������+���$�����$��������������:%�

���$,�#��8�����$� ��� ��C�$�������� ���+���$���.��� ��������C�������������$��#������ ���%�

$������#��������+�#�E������������������+���$�����$��������$G����&

�3

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

*#�-�%$������#��#�$�$�#���#���(����$������$���������+���$����$�C���+�#�$�#�C�����%����C�O

(����� ��� ��#���+��#��� ���� �$���+��#��� ���� ���%���+�O� #�� ($��%�#��$� �%��$��� ��

�$�#�+����#�+��G$���O�$��$�����#��������#������O�.�$��$�����#�����$���+��#��&

*#�3�$�����������$+�#�$�#� �(����$������$�������%���������#�$���$�����C�$��B������#(%��$��

��#�����#G������+%���C�$����0�������(%�$�#��$���B�$����#���#���$�(�+����$������%$�#��$��

��� �#����� ��� ��� �#(�$+����O� $���B�$� $�+������ ����$��� .� ��#��+G������ ��� �#����� ��� ��

�#(�$+����O�.�#��($��%�#��$��%��$���+��G$����&

/�#����$�+���:%��#������%(����#������#��(���$�����(����$������$������.�+�#����������#�%#

���%�����������#�$����8���$���$��0���$����:%������$��%�����+���+�#��$�������$��%������

��#��5�#������%�������C��0���$������$��8�����$�����(����$������$�����������������$������C�

��������$�C����$���������%��.��������(�+������:%���%C��$�#��#(�$+������+���$����$�C�&

� ,"� # � ���! "�� �� "���$ "�#��� ��� � � # � ��"*��� � �� ��#%�

3���$���#����������������+���$����$�C��.�+%�$������$��%��#�������$����D��%#�����#������

�$���D�.�%#��$���+��#�����+�$�#��<�0� @0�.���������+���$����:%���%�#��������$��$�+��

��� ��#�$��� ��� ���+���$��� ��#��(������� ��� $��%��� ���+�$��������.� ��� ��C�$�������� ���

�#(�����#�����$�����������<� @&

/%�#���+G�� �����+�$�� ��� ����#������� .� ��� �$���+��#��� ����$�B�B����������:%��%#�

�#(�����#���$�������������C��%���#�����$�C�����+�.�$�<�0�0�0�0� @0��%��:%��$�(����$�:%�

��#�$�B%.�����$���#��$�����$�����������������������+���$��0���#���+�#���$�$��$���+��#��0

�#�$�+�#��������$�����+���.���$������#�������(�������8����������$G����&���*��$���������(������$

���%#�C�$������������E��:%�������$�����+����%+�#�����#���#�$���<�0�@&�*#����������#����:%�

��#�������� �#(�$+��� ��#� (��B$�� .���$��� �,#��+���#�� �����,(�������$� C�$�����,��� ��

�$���#��#� ��+2#+�#��� C�$����+�#�(�������#��� .� ��+��������#��0� ��B������:%�� ���

�$��$������� �#(�������� ��#� (�$+���+��%$������ ���� ��$G������ ��#� ���%���$����� �#� ���

�$��#���C������0��$�C���#����B��$%����#�����(�%E��+��$���$�%����$���<�@&

*#�-�%$�0� ����:%��(%�$�#�����#��������������%5�����%#��,�������B�$���#����(��B$�0��

��B�$�$���B�����$���+��#�������%5�������,��������B�$���+�#D�������(��B$�0��%C��$�#

+G��$����������%($�$����+���$�����C�$�&��%B��%#������:%��$���B�������$���+��#�������%5�

�0�0

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

��� ���,���<�M��������������$���B��$�#��$���+��#�������%5������ ��,��������#�$�(��B$�@&

*#���������%����������������������+������8�+�#����������$%��������%5���������,�����

��B�$���#����(��B$�&

3����8��������#����������$��$������#��������#�������.�����$���+��#���������+���$���:%����

�%���#���$�B%�$��� ���� ��$C��������� ���%�0� (%�$�#� $���$�������#� $�%#��#�������8��$���

�%���������� ��$� ���'$��#�D����#�"%#����� ��� ��� ���%�&� ��� ��� $���$�����:%�� �����

$��$����������B�#�������#���������:%�C���������B������(�������������������,#���0�(�����

�5�#����� �#� ��� ��+����� ���+%���$���� �#� ��� ����#�������+��$��������0� ��+�$�� �#� ��

�#�������#������$���+��#����#��+��G$���0�.�������#������B�����������$G(����<�0�@&

*#������#�$�C�������#��$�(%#������$����D������������#(�$+������+���$����$�C��.��#����

�%��������C�$B����0�����%�������$+�#�$�:%�����%#�������������������+���$����$�C��#�

(%�$�#�����#�������������$�%#�+�#��0�������$������B5$��������+��������8�+�#��������

�$%���0������#�$�C���������#����$�#�:%������$��%���������������8G+�#���(%�$�#�#�����C��

.�:%����$�����+���C��#����� ����������� �$���+��#����#��+��G$���&�*����$��#���������%�

�#�$�C�������+�#�(�����:%����B,����(����#������#��������������������G+�#�����+������#

�����$�+�$���#�C�����������#���#&

*#������#�$�C������.������%��������C�$B����0������#�$�C��������$�(�$��$�#�:%�����+�.�$,����

�������������+���$����$�C�0�(%�$�#�����#�����������#��%�������O�������%�����#����$�:%�

���B2�:%��������C�������B�$$�������(�B$�����#��(%���$����������#�(�$+���%(����#����#����

�%��$��������#����$�C�#,�#������#(�$+������+���$����$�C�&

3��+���$�����C�$����+B�5#�����%�����$���#��$���$��$���+��#�����#����%�����<�0�@&�*#���

�$���#������%���������#����$�#��$���+��#�����#����%������%�#������%����D����$������$����#

���������+���$�����C�$�0������$����D�#��$���+��#�����#��+���������$�(����������%+���+��#��

���������#��0����%�#��������+�#���$���$���+��#������#�(G$+������#�(������&�3����$���+��#���

�#����%����0��#�������%���0������%���#��8�����$���$:%�������$���#������#������#�+���$��

�$�C���#�����/�#�$���������%�0�(���������%��$C����#������$���+��#���$����D���0�#�����$���$��#

����($������������$���+��#��0����+�#�E���+B%����$��+�#������+���$����#������#����.�#�J��0

.���$:%��(����#��$���������:%���#��:%�#����$�+�#��������$��#���������%����+����B�#

���%�$���$���$�C�#�$����+���$����$�C��.���$��+�#�E�$�������%���+�#��&

�1

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

>#����%�����������$���+��#�����#����%������#������%��$����������%����������$������#�����

�����#��+��G$����0������$������#����������G��#�$�+�#��#���<�� 0��@&�*#������$��������

���+���$������������ �J������0� ��� ��#����$�B�����%������ ��� ���$�:%�#�� ��+���$�+�$

��:%�+������$���+��#��0��%#:%������#����B�������$������#���������$������#���������$�:%�#�

.����%�(���8�#�6��$�+���+�#��< �@&

3�� �#�8��$��#���� ���� ��$��#��� �#� ���+�#�E�����+���$��� �$�C�0� ��+B�5#� �8������ ���

�$���+��#���� �#����%����&�3�� �#�8��$��#��������������$��#��0� �#���������������$�+�$

#�C���������#���#0������B����:%������$�C���#����������+���$�����C�$�����B�E��.����������

$������#�������$��#���������%�&

3��:%�+���$�(���8������%#��+�������8��������$��$��%��$��������������+���$����$�C���#

�����#����.�#�J���<�@&����$���+��#���%����D�$�+�����+�#�����#��+��G$������#��������

C��E�$���D�#���+��G$�����< � �@0�����$������%����D�$�����#��$G����������#��(������#������

$������#�������������$G�����&�/�+�B�����#������$���$���:%�����:%�+���$�(���8���$��%�����

+���$�����C�$���#�#�J���.�+��$��������#���0��C���#����#��%��C�����B�E����������#���$0

��$:%��$��%��������#��������$�����$��&�*#�����$����#������%�����������#��#�$��:%��#����

%#���$G������ ��+2#� ���:%�+���$�(���8��0� .� �#� ���� ����B����+��#����:%�� ��� $����D�B�#

%����D�B�#� ���$�:%�#�&� ��#� �+B�$��� ��� �$�#������ �$�B��+�� ��� ����� �$G������ ��� ��

�$���#������������� $������#������� ������$G������+��G$������#������������������������

���������&�*#����-�$2�������$���$�����$������#������������$�:%�#��<���@�.���#��+B�$��

���%����D�B�&��������,��%������������$�:%�#����B������:%������#�$+���.��$�����+��#���

��$�����/�#�$���������"���$����#����B�#�:%�������B��$����D�$�:%�+���$�(���8����������#

������$����< �@&

���! "�� �� "���$ ����*��%�#��

3���(����$������$������:%��+G���#(�%.�$�#��#����$��$������������#�������.��$���+��#�����

���+���$�����$���� ���������� (%�$�#� ���� $������#������� ��� (����������#���+��#������ ��

�#(�$+�����.��%����+��������#��0���,���+������%��$���+��#��&�����#��#�$��:%������:%�

#����B,�#�$���#���$��%G#�������$���B�����%#���#(�����#�������%���+�0���$������#�$��

+�#�E�B�#������,#��+�����#��#�������$���B������#(�$+�����������E�$���.�B�#��#��0�.

�#� ���+�.�$,�� ��� �����0� ������ �����#���� (%�$�#� �$������� ��#� $�+������ ����$��� �

+�����+�#���� ��#�$�� ���� �,#��+��&�*���� ���%����#���� ($��%�#��� �#���������� �#�G$���

��#���#����.�+���$��0������:%�� �����,#��+��� �#����������� ���+���$�����#���+���$����

�%��:%��$��#(�����#O��#�G$�����#�5+��������+���$�����+B�5#�����%���#���#(%#��$���#

�/�/

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

��$����#(�����#�����+�����$��($����0�+�#�#�����0��#�$����$���<�0�@&�*�����%�����%�������C�

��$+�������#���$�:%�������+B�$�D�������#��#(�����#�+��G$������%+�#�:%�������,#��+��

�#���������������#(�����#���#��$��������������������#&

*C���#��+�#��0�����$�B�B������������#���$���+�����%�$�($�#�����%#���#(�����#�+��G$���

����#������� ����8��$��#�����$�C�����#� ����#(�$+�����:%���%������#�$� ��� (�+��������

�#(�$+�&�*#���������%��������#��#�$��:%�����������#����:%��#���%C��$�#��#������#������

+���$�����#,�#�+�.�$����$�B�B�������������#(�$+�$����+���$����$�C�&

>#������%�������$�����������#(�$+����#0���+%#������#0�.���%�����#���B$,����#�%����

��+���(���$������#�%������������#(�$+������+���$���($�#������+�#�E���������#(�$+����0���#

#��������� ��� :%�� ���%#�� ��� ��� (�+����� ��#��� :%�� �#(�$+�$� ���+���$��&� '�$�

�8��������#�������(����������#���+��#����������#(�$+��������:%��#��$���B��$�#��#(�$+����#

��� ���� ����B����+��#������� ���%�0���:%�� ���� ���$��������%����D�����#�� (%�$�#� ����+G�

�(����C��&�/�#����$�#���:%����+B�5#�(%��(����$����$���������+���$����$�C�����B�E��#�C��

��%����C�0�����#(�$+����#���B�$,����$����(G������+�$�#���#0��#��������B����C���#���+�#�

��E��� ���$����&

3�����#���+��#���0������%����.��$G���������������#(�$+������+���$������#�#�$������#���#

�������$�#����%��%$������������&�*#�������%���������#����%����������$����#�����#���(�$�#���

��$����$,�����������$G(�����.��%��%$����0�������%���$�#��#(�$+������+���$����#����������.

��� ���C������-�$2&�*#� ��� $����#���� ��� ���C�� ����B��$C��+�.�$��$$������� �������$�#��

�%��%$������������0�+���$�$�#������#(��#D����������$C������������%����������$�+�$���#�C����

������#���#0�.���������#��E��������$�+���$�������%�&�3����#�$�C��������$�(�$��$�#��$�(�$�$

��$� ���#�������$� �%�� (�+����$��� .���$� �%$�#��$��0� �2#�������$����:%�� ���� �,#��+��

��$�����#&�����#��#�$����+B�5#�:%���$�(��$�#���%��$���$����+�#��������������0�.��������

����#� �%�#��� ��� �#(�$+����� ��� �$�C�� .� �%�#��� �%�� $�+������ �$������#����� #�

$��%��C�#�����#(�$+����&

3������$������������*/���B�#���#����$�$������+�$�#���#���B�����������B�����#��BE���C�0

< �@&�-�$����+�$�#��$��� ����%���#�������2B������BE���C�����#�����$��� ���#��(���$� ��#

+%�����������C������������B�����#�:%�����G��8�%��������$�����0���������#�(�������+�#��$

�����B�����#���$���%�������B�$�$����+�#��E�������%�$���������+�#���:%������%��#��+G�

C%�#�$�B��&�*#���������%���������#����#��(�����������$%����+G��C%�#�$�B���0��#���#�����

�%������$���$�%#�����$���������%����C��+G����$������&�-�$���#��J�$����$�C�#�$����������

���+���$��� �$�C�� ��� ��B�$,�#� ���#��(���$� �� ������$��#���:%�� ���#�#��$�(�$�#�������$

�4

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

%����D�$������%$�#��$��0�:%��#����#���#�����#������#�������+���$�����$����������0�:%�

#�� ��#(,�#� �#� ���� ��$C������ ��� ���%�� .� :%�� ���#�#�+�#�$��� #�C����� ��%����C��&� ��

��B�$,�� �#��#��$�%#�����$������� ��%����C����$�������� ���� �%$�#��$��� �#� $���#���$� ���

���������+���$����$�C����$��:%���%���#���$�$�(�$���������������������&

���! "�� �� "���$ -%� ��+����� ��# � �!��! � � �# +�"(��! '�#("��

?���(����$������$������:%����+���$�$�#���#�$��#(�%�#�����#����+���$����$�C���#�-�%$��.

3�$����(%�$�#����#����B�$���#�����#������#�������+���$���.�#��($��%�#��$��%��$�����#��

��.��$�#�+����#����+���$��&�>#���8��������#�:%���%���#�������������D������:%������8�������#

�����$G�����(�C�$�������$���%������#+%#�������������$�&��������$���$�����:%���%�#���+G�

���($��%�#��#�����G$����+��G$���������$�B�B�����������#(����$������+�.�$0�.���$���#�����

�#�$�+�#����������B��������������$$����$��#+%#�������#�$�������$G�����+��G$����< �0 @&

�������$�B��:%�����$���%������%+�$�����#�$�������$G�����+��G$���������#��0�.�������������

����$��%��$��#���%�$�������G��#�(%#���#�������($��%�#��������#��%�����#���������+����0

��#(�$��#���%#������������$�+%#����#0�:%�����G�������������%�C�D���%#��������B�E����

��$�����+��O�������$�+%#����#������B���������B$���#+%#���#�������������$G����0���%#�

�#+%#��%�$����#��������#(�����#�+��G$����.������C�$�����#��#���5#����������$G�����< @&

3���$�+�$��(�����������#+%#���������#����8����.��%������.�%#���$��$���C�����+�#%���#

�������#�C�����������$G���������%�����%$$���$��%��+�#�������%5��������#�J�D�< �@&�*���

�#+%#������%#:%��#���$�������������#(�����#������+���$����:%��$��%��������C�$�������

����#(�����#�.������,#��+���������+���$��&�3���#+%#�����������+���$���$�:%��$��%#����+��

��$�����$���#�����$��0�.�#�����������$�����$��������#(�$+������#��,0�+����,�����(����C����$�

$��%��$������(��������#��+G������.������C�$������������#(�$+����0���$������$�D�#�����#�J��

��#�+G�� �%������B����< @&�"�$��� <���@� $���$��� ��� $������#��#�$�� ���+�$B���������$

+���$�����C�$��.�����#�C���������$�#�+����#��������#(�$+����O�������%��$��#��#�$��:%����

$����������#(�$+�������C�$���(%��+G��B�E���#������B�����#���#�+G��������#��#��������

�$�#�+����#0� .� ����+G�������� $�����������#(�$+�$� (%�$�#��B��$C����� �#���B�����#��

�8�%������ ��#�C�����+���$����� ��B�E������ �$�#�+����#0� 5�� $���$���:%�� ���� ��������

+���$�����C�$�0��#��%.�#���+���$�����$�B$���.��#�+�����C�$��(%�$�#�+�.�$����%�#�����

�$�#�+����#�������+���$����$��+�#�$�< @&

����

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

���! "�� -%� � ����� ��� #� '%�"!� + " '�#�"�� $"�*�

*#� �����#�$�C������ $����D������� ����+5������:%�� �$���#� ���������+���$����$�C���#� ���

�������������� �:%�����.��%���#�� ������ �#(�$+����:%�� ���+%�$�����$�+���$����$�C�� ��

�$��%�����$� ��(����#����� ��� $��%$���� �#� ���� ����������� .� �� :%�� ��� ��������� ��%��#

����������C�#D������������#(�$+����&�'�$������%�������#�$���$�����:%��+%����������

+%�$������$�+���$����$�C�������B����$��$������#��������#�������.��$���+��#���<��0� �0� @

.����$$�$����#����+�#�E����������������#���&�3����$$�$���+G��($��%�#�������$���$��#��#����

$�%#��#��� �#��$#����#����� ��� �8��$���� ��B$��+���$��� ��C�$�� �%��������� ��$� ��

'$��#�D����#�"%#��������������%��<�0�0� @&

*#�������%���������#�����$+�#�������%#�����(����#������#����+�#�E����������������#���0

$�(�$�������$������$������+5�������$���#���&

3�����������+���(%�������#�����#���,#����+G����+�#�������$�����+5�������#�$�C�������0

.�:%������$���#�����#�+G�� ($��%�#�����#������#����.�#�J��&�3�����������+����������

��#����$���� %#�� ��� ���� �$�#�������� ��%���� ���+%�$��� �%�#��� #�� ���+�#�E�

��$������+�#���< �@&�3�����������+�������$���#�����+B�5#��%�#����$���#���#�:%�#�#�

<�@O� ����+5������ �#�$�C�������� �#����$�#� :%�� ��#��,�#� :%�� ��� :%�#�#�� �$��%�,�

���������+���.�:%���#����%#��������������$�#���$�#��#�����$G�����&�*#������������������

�:%�����.��%���#�������#��#��#�$������+������#�����$��+�#���$��$���������+��0���B�����

:%�� ����+5������ �$���#����#����#(,�#��#� ���� $��%����������� ��B�$���$���.�:%��+%����

C��������#�#�:%��+�#�E�$�����,#���+�#��&

3��������$������#������������������������(%��%#�����������+��������#���+G��($��%�#���

�B��$C������#�#�J���.��#���#��0�.���#��+B�$������+�#�E�������(%����,#���0������:%�����

�����������#�������#,�#����+��������$��+���$��������#���#�$�&�������$���$�����:%����

��������� �G������ ��� %#����� ���� �$�#�������� ��%�������+%�$�����B����� ������������

����������<�0��0��@&�3�����������+���B���������%#�(�$+����#���#�������$���#�����#������

+���$��� ��C�$�� �#� ��%����� .� #�J��&� *#� #�J��� ��� �$�#�����+�#��� ��� ��������� �G�����

+��#�$���:%���#���%��������������������C����$�C������$����(�����$�#���:%������$��%����#

�����������#����<�@&�3�����C������#��#�$����#����G������G�������#������#�$���$�C��#����

���������������#��$�B���0��$�#�����+�#�������+2��%�����:%��5����&�/�+������#�%(����#���

$�#�����#�$�B%.�����+�#�$�� �+��$��#����� ������$����#���� �����������0�%#� �#����%���

+�#�E������,:%��������$,�����C�$�������$���#�����#���,#���������������0���$�����$�D�#���

�+��$��#���$����D�$�%#�����%����+�#�E������,:%������#������������#���&

��

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

3���#�%(����#����$�#���(%������$������+�������($��%�#�����$�����+5�������#�$�C�������&�3�

����$����#�$�#������%#���#��B����#������$������$�#�������������+���$����$�C����$�����������

���������0���#�$��+�#������#��%#����$�#�$�C�$��B�����$�����#������$��������%���+�#��

�%���������$���#��$������%B%��$���%��&�>#����#�����+����$�#��������������$���#�����#���

�$����#�#���#� & �+�6���<�0�@&�/%�#���#�������$�#�$����D�$���G��������$���#�����%C��$�#

:%���#C��$�������������������������������������,�0���B���������(��������$��%$���&

7�#��+�#��0���$��(����$�:%���#�$�+�#������$���������+%�$�����$�+���$���(%�����(�������

%#�����%����+�#���$�����������(������������$�����:%�����#�����:%�#�#�&�*#���������������

����:%�����.��%���#��#�����$����D�������+�#���$��0�������$����:%������+5������$�(��$�#

��#���$��������(�����&������� $���$�����:%�� �%������� �����+�#���$����#����:%�#�#�0

�%������%$$�$�%#���+���E������,#��+�����$����$,���������#���������+��R��#��#��+�T

<�0�@&� *���� �,#�$�+�� ��� ��$����$�D�� ��$� ��� �$���#�����#���� D%+B����� �#� ���� �,���0

#G%����0��#�������.�C����#�B�$$���&�3�����������8�����������:%�#�#�0��$��%���$������#��

+G���$�C�����������+��������#���#�����$����#���������#�%����#�+���G$����0����%�$�0

��$��$�� .� �#�+��,��� ���� �����+����$C�����/�#�$��� <�0�@&�/%�#��� ��� ��+�#���$�� ��

:%�#�#���#�(�$+���#��C�#���0���B������$�����#��+�#��0����#������C�������������%����

��$��:%����������������������#�����$��0���������#�$�$�������%���#��B��$C�$��(�����

��C�$���� �$�C��� <�0�@&� � *#� ���� ����������� ��� �:%����� .��%���#�� ��� #�����$��� :%�� ��

$�������%#������%����C�����#��������������,#��+�����$���C���$�������#�������$��5#����&

����%���$��:%���������������+���$����$�C����B�#���$����#�������#�����������%������

�#��#��C���<�0�0�@�.���#��+B�$����#�-�%$��#���%�#��#���#��������$C����&

�����B�$,��$�(�$D�$���������������#�������$��#����#��%�#������+�#�E��.��$�C�#���#���

���+���$����$�C�0��#�����������#������$�+�$���#�C�����������#���#&������B�$,���+���+�#��$

�#�����������������%���#��%#���$C��������>/����$�����#��$��������������+���$����$�C�0

��,���+���:%���$�.���������$������$��#��������B�$���$�����$��$����D�$������$%�B�����

���.���������#�����������������������+���$����$�C�&

3��'$��#�D����#�"%#������#�$�%#��#�������8��$����<�0�@�����%B������������$$�$���+G�

��+%#����#����+�#�E��������+���$����$�C��.���+����������$��������������:%���%���#

�$�C���$����+%�$������������#��0�5��������#�#�$������#���#�����#��#�$�����#���������%���&

����

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

��5�������

<�@ "���=0��#(�$+�����)�����#�����-$��$�+�������#������/�#�$������+���$���.���$����#(�$+������

+���85#����0�����&

<@�I*�=/*6')*6"���=�I���$���*����+�����������+�#�����&��0�*#�$�� &

< @ I*�=/*6')*6"���=&������������%����#�������%�&����%����#�������+���$����#����-�$20

����&

<�@ U�$$��0�?&=&�7������$%+�+���$���<+����#�#�0���$���#��$��%B���$���#�+���$��@&�*#��$%���/�A���X�

����#�����+���$�����.&���$B�$��"�)�����&������$�Y����%����#&���� &

<�@ U�$����������'$��#�D����#0�/�++%#���B���?��������/�%���$&���C�$��7������$%+�"���$��&

4$�#������#���(�4���I�.���������.��(�4$�������"�����#���#���.���#�� O���0��%����+�#�

�����6�����6��&

<�@ '"�0�-$���:%�����������+����5$������%����%���+�0�I����$���X%#�)$�%�������#��(�:%����

�X'"�&��5$������I����$�������#�:%���� �&�'$��#������#�+�#��������������#�5&�)�#ZC�&����

<@ "�%����0�1&0���%��#0�?&�.�/�$#�C���0�-&0�"�.�#������%���������$��5���&�3%�����#�����%��:%�&

*#�-��%���+�&�"�$�,#�?�#������1��#�"�%����&�>#�C�$���5��($�#�����#��&�*�������6=%���(&

����0���� �� �&

<�@ '$��#�D����#�-�#�+�$���#�����������%�&�=��#���#�"5��������/�����)$�C���.�/�+�����������

"���$��&�I�%#��#�45�#�����#(�$+������%#��$%����#��$#����#�������������������0����$���#������$

���'$��#�D����#�"%#��������������%�&�/%���$#��45�#������&��0�U����#���#0����0���������

��

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

<�@���((+�#���&�?���#����0�4$���+�#�0��#��-$�C�#���#��(�"���$��&�"�������/��#�����(���$���=+�$���

���O��<�@��� �� ��&

<� @�-=�'6U�'&�"���$��0��#��?�$����#��/�%#���0��

#��������#��(�����I����#���/�++�����0

U����#���#0�����&� &�-������

<��@�'-�0�"�#%��� ��B$�����*#(�:%�����I�������#� ���=��#���#�"���$#�� �#(�#���0�'$��#�D����#

-�#�+�$���#�����������%�0�U����#���#�?&/&0���$���-����8���&�0������0������ �&

<�@�)�+�����"�#����=0�/�$��$�I&0�"�#����/�0�?����.���=&0���$���-�Y�"�#����[&�/�%���$�#���(

"���$����#(�����#��A����#��#��#��+������%�����#��$��S��(�+���$��������������A���������.����(

��%��#����#��$%����#&�=+�$���#�1�%$#����(�4$�������"�����#���#���.���#������O���<�@�����

<� @�;��G�:%�D�=&�*��%�������(����$������$��������������#�+�����:%��(�C�$���#������#�����

��+B$��C����$�+����#��� ��� ����$+�#����#� ��� �#���%�$���� �#��+��G$����&� ;�#�D%���

��������&�4�������$������$�����$�������"������$��#�"���$�����,��.���#��+��#���=+B��#���

��� &�>#�C�$���������/�$�B�B�0�"�$���.&

<��@�;��G�:%�D�=&�-5$�D��&�*��%�������(����$������$��������������#�+�����:%��(�C�$���#������#�����

��+B$��C����$��#��%$%�%��0�*�������%�$�&�7�$+�#�%+&�I�C�����;�#�D���#�������������,��.

=#�$������,�0�>3=&�"5$���&�;�#�D%������� ���O� �.��<�@�����&

<��@�)$��#A�����&�4���+��$������+�����.��(�+���$����#�������+��$��#������+���$�����#�$��&

4$�#�&��(�����I&����&��(�4$��&�"��&��#���.�&�����O�� ����&

<��@���\�#��%��0�U�����40�U$�.�10���D�.���&�4���$�����(���+��$��S�(����$���(��8���%$�����+���$��

�#�����$+�#�#�������%���+���(������++%#�(�%�$����#���#��B��.�������#��#�%$B�#����%�����#&

4$�#�&��(�����I&����&��(�4$��&�"��&��#���.�&�<����@O�� ���� ���

<�@�?%$�#���0�]%�#��=0���.$��?&�7����$������I������=�����������"�$����������$�"���$������������

�$�C���#����������������=��.���:%����&�;�/�#�$����-�$%�#�����*#(�$+��������#(���������.

4$������������O�;�������&�&

<��@�H��S�$�7&�"���$����$�C����$�������������&�=C������������(������#������#���������#����#�%��

��$���%������+������#��������%���#��$#������+�������������I�(�$�#����&�I�C&�-����&�4$��

����O��<�@����&

<��@�"�$���[&�I������#�B��A��#���C�$��+���$���+�$B����.��#������$�#��#����C����(�����������

�����������$�#�+�����#��#�=($���&�3�#�������O� ��<� ��@����� ��&

�2�2

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

< @��$�+���&0�7�$�#����&0�̂ �#�/&��#C���������#�/%�������C�&�*#�3��#�Y�/�20����&��#C���������#���

'��$����#��0�����0�������� &

<�@��#(�$+������-$��$�+�������#������/�#�$���������"���$���.�'*"�F�"�#����$���������%�0� &

<@�7%�#���I*�=/*6')*6"���=��I���$���*����+�����������+�#����$�&��0�*#�$��0

< @�����$$�"&�"���$����((����������$�#��#���$��#�#��A�+�#�+���&��$������"�������1�%$#��� O

������

<�@�U�$����������'$��#�D����#&� �+���+�#�����#��(�4���)��B���"���$���/�#�$��� ��$����.&

I���$���(���U�'���%�.�)$�%���#������+���+�#�����#��(�����)��B���-��#��(�=����#�(�$

"���$���/�#�$������ � &�U�'�4���#�����I���$����$����� �0�)�#�C�0���� &

<�@�/�+�B����/&�/�+B���#����C�$��+���$����#�=($���#������$�#&��%��&�U�'�����O���<�@������ &

<�@� ��#D�:%�#� 10� =$�+B%$20� /�GC�D� I&� *��%���� ��+��$���C�� ��� ��#��B������� ���

�$���+��#���������+���$�����$�-&�(������$%+������/��$�:%�#��-$�+�:%�#��;���%�(���8�#�6

��$�+���+�#�� �$�+�:%�#�&� ;� /�#�$���� -�$%�#�� ��� *#(�$+������� �#(��������� .

4$��������0����&�;�������&�

<@�-�#�%$��"0�/��G#�*0�U��D���I0�]%�#��#��10�/�GC�D�I&�*��%���� �#�C��$���� �#�C�C����� ��

$���%���������-&�(������$%+������$�:%�#�0��%�(���8�#�6��$�+���+�#�0�:%�#�#�0�+�(��:%�#���#

���D�#����$�%$B�#��.�$%$�������:%����&�;�/�#�$����-�$%�#�����*#(�$+��������#(���������.

4$��������0����O������&

<�@�/��%����&0�]%�#��#��1&�*C��%����#��#�C�C��������$���%�����������������������������$�:%�#�

�#� ��� (���� ��$$���$�� %̂$�+��%��� F� 4�$������ <I����#� 3�$���@&� I�C����� -�$%�#�� ��

*����+�����,�0���� O��<@� �� �

<�@�/��G#�*0�]%�#��#��1&0�7�$$����I0���#�I�+G#�*0�I,���I&�"���$�����$����������������#���

=+�D�#,��-�$%�#�&�I�C��������7�$+������,��.�4�$��5%�������� O� �������

< @���C���S.�I0�U��D���I0�]%�#��#��H0�I����"0�=$�+B%$%�10�)��+�#�I������&��#�C�C��$������#����(

������������������������-.�$�+����+�#�6�%�(���8�#���#������$�#��(�����=+�D�#�I����#��(

-�$%&�=+�$���#�1�%$#����(�4$�������"�����#�����O����%�����

�3

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

< �@�"�#����$���������%�&�?���$�#�0���$+���.�-$�����+��#������$�����/�#�$���������"���$����#���

-�$20�?)�-0�?-/*40�-/"�.�'*"0�����0�����&

< @������#���/�#��$�(�$��#(�����%��?�������&�-$���$�����#�?$%���(�$�-$�C�#��#��"���$��&�4$�C����$\�

������0������66AAA&���&��B6�$�C��6+���$����$%��&��+

< @������#���/�#��$�(�$��#(�����%��?�������&�-$�C�#��#��"���$����#��#(�#����#��/����$�#&�4$�C����$\�

������0������66AAA&���&��B6�$�C��6+��_S���_��&��+

< �@������#���/�#��$�(�$��#(�����%��?�������&�-$�C�#��#��"���$����#�����-$��#�#��U�+�#&�4$�C����$\�

������0������66AAA&���&��C6�$�C��6+��_�$��_��&��+

< �@�7$��+%���;0�3�##�#��0�-����$�-&�/�++%#�����#������4�$�����(�*+�$��#���#(�����#��������

-%B���&�*+�$��#���#(�����%��?�������� O��<�@�����

< �@�"��)$���$0�1&�"���$�����++%#��.���%$$�#���$�#����#���$�������&�=##�����(�4$�������"�����#�

�#��-�$��������.&����O���<�@��������&

< @���((+�#��&3&0�U����$0�I&0�I����.0�U&�*�&�=�&��++%#��.����+���$����#��#��%$���.���:%�$��

�#��B���������������$�%+���$�D������$����#��(�-���+���%+�(������$%+&�4�����A�*#���#�

1�%$#����(�"�����#���#���.���#�&�����O� ��<� @��� ��� �&

< �@�U����0��&�1&0�U�$$���0�?&�=&0�/��#$�C�#��#0�-&0�3���$���%A�#0��&0�U�$$���0�"&�1&0�[$���#�0��&0

U�����+��#0�?&��&�Y�4%$#�$0�I&�/&���C�$���.����.��+����#���.��$�#�%��#��+����#�(������$%+

+���$��&���A�*#���#��1�%$#����(�"�����#�0���� O� �0������&

< �@�*E�C�"0�4%#�40�3A�#��0����#�[&����������B�������%�.��(���C�$��+���$����#�������������������

�#�".�#+�$&��%�����#��(�����U�$����������'$��#�D����#0�����O�<�@�� � � ��

<� @�?`$���+�?0�7$��$�+�#���0�[$%��$�-0�"�B%D��=0��$%.#�1&�/�#(���#������#:%�$.��#���+���$��

������&��%�����#��(�����U�$���'$��#�D����#0�����O�< @�� ���

<��@�"���=0�*C��%����#��������(��������������+�����+�#����%����D�������$������$���+��#��������

+���$�����$����������������������#����+���������#����-�$20�����&

�0�0

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����

?���$�+����#����+�$����#�

1$&����#������#D��� ������#���$E�

4���(�8�������� ��6���������6���������

*+��������C�+�9��$$�&��+&��

�1

��� ��� ����

�� ���� ��� ����� � ��� �� ����� ����