Post on 27-Jun-2020
Хирургическое лечение рака шейки матки.
Россия. Основные методы лечения
Елена Александровна Ульрих
д.м.н., профессор
Руководитель научного отдела репродуктивных технологий и онкофертильности ФГБУ НМИЦ им.В.А.Алмазова
Профессор кафедры онкологии СЗГМУ им.И.И.Мечникова, ведущий научный сотрудник НМИЦ онкологии им.Н.Н.Петрова
Russia - 146 million peopleSaint-Petersburg – 5 million people
ANNUALY IN RUSSIA
Morbidity - 17.505 women
Mortality - 6.500 women
20
18
г
Состояние онкологической помощи населению России, 2018, 2019
CERVICAL CANCER
WHO : Cervical Cancer control strategy
Primary prophylactic :
Girls 9-13 years old:
HPV vaccination
Secondary prophylactic :
Women >30 years old:
screening
Tertiary prophylactic :
Women any age:
Treatment of invasive cancer
WHO : Cervical Cancer control strategy
Primary prophylactic :
Girls 9-13 years old:
HPV vaccination
2019
HPV vaccines registered in Russia
Vaccine 2-valent 4-valent
Antigen VLP VLP* HPV 16, 18 VLP HPV 16, 18, 6, 11
Scheme0, 1, 6 months
(0, 2, 6 months)0 , 6 months (< 15 years old)
0, 2, 6 months (0, 1, 3 months)
0 , 6 months (< 13 years old)
Indications Women 10 - 45 years oldWomen 9 - 45 years old
Men 9 - 26 years old
1. CervarixTM. European Summary of Product Characteristics, 2007;
2. Gardasil®. European Summary of Product Characteristics, 2008.
*VLP – virus like particle
HPV vaccines registered in Russia
Vaccine 2-valent 4-valent
Antigen VLP VLP* HPV 16, 18 VLP HPV 16, 18, 6, 11
Scheme0, 1, 6 months
(0, 2, 6 months)0 , 6 months (< 15 years old)
0, 2, 6 months (0, 1, 3 months)
0 , 6 months (< 13 years old)
Indications Women 10 - 45 years oldWomen 9 - 45 years old
Men 9 - 26 years old
1. CervarixTM. European Summary of Product Characteristics, 2007;
2. Gardasil®. European Summary of Product Characteristics, 2008.
*VLP – virus like particle
WHO : Cervical Cancer control strategy
Secondary prophylactic :
Women >30 years old:
screening
WHO : Cervical Cancer control strategy
Secondary prophylactic :
Women >30 years old:
screening
Russian Ministry of Health Regulation № 572н (2012, November, 12)Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 572н
• During prophylactic examinations of women, cytological screening for the presence of atypical cells of the cervix, mammography, ultrasound of the pelvic organs is carried out.
• prophylactic examinations at least 1 time per year.
Russian Ministry of Health Regulation № 124н (2019, March, 13)Приказ №124н от 13 марта 2019
1 in 3 yearsAge 18-64 years old
Cervical cancer. Stages. Russia
66,0%
29,5%
9,8%
I / II
III
IV
Состояние онкологической помощи населению России 2014г, НИИ им.П.А.Герцена, 2019
Cervical cancer. Stages. Russia
66,0%
29,5%
9,8%
I / II
III
IV
Состояние онкологической помощи населению России 2014г, НИИ им.П.А.Герцена, 2019
40%
WHO : Cervical Cancer control strategy
Tertiary prophylactic :
Women any age:
Treatment of invasive cancer
Russian Ministry of Health Regulation
• Clinical recommendations• Cervical cancer
• ICD 10: C53• Year of approval (frequency of review): 2019 (review every 3 years)
Cervical cancer. Stages. Russia
37,2%
28,9%
29,5%
9,8%
I
II
III
IV
Состояние онкологической помощи населению России 2014г, НИИ им.П.А.Герцена, 2019
• Surgery • in early stages:
IB1-IIA1
ЛЕЧЕНИЕ T1b1/T2a1 СТАДИИ
Группа риска Размер
опухоли
Лимфоваскулярная
инвазия
Стромальная
инвазия
Тип радикальной
гистерэктомии
Низкий < 2 Нет Внутренняя 1/3 B1(A)
Промежу-
точный
≥ 2
< 2
Нет
Есть
любаяB2(C1)
любая
Высокий > 2 есть любая C1(C2)
Группы риска, основанные на прогностических факторах (для определения
типа радикальной гистреэктомии)
• Тип радикальной гистерэктомии должен основываться на факторах,
определяющих прогноз
ЛЕЧЕНИЕ T1b1/T2a1 СТАДИИ
• Стандартный объем лимфаденэктомии – двустороння тазовая лимфаденэктомия. Настоятельно рекомендуется выполнять биопсию сигнальных лимфатических узлов до этапа тазовой лимфаденэктомии.
ЛЕЧЕНИЕ T1b1/T2a1 СТАДИИ (продолжение)
• Сохранение яичников должно быть обсуждено с пациентками молодого возраста, у которых выявлен плоскоклеточный гистологический тип опухоли или аденокарцинома шейки матки, ассоциированная с ВПЧ. Необходимо выполнять билатеральную сальпингэктомию.
ЛЕЧЕНИЕ T1b1/T2a1 СТАДИИ (продолжение)
• Радикальный курс лучевой терапии, включая брахитерапию, представляет собой эффективный вариант лечения. Данный подход терапии больных возможен в случае сочетания неблагоприятных факторов прогноза заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ T1b1/T2a1 СТАДИИ (продолжение)
• Неоадъювантная химиотерапия в комбинации с хирургическим лечением не рекомендована.
Cervical cancer. Stages. RussiaIB2/ IIA2
37,2%28,9%
29,5%
9,8%
I
II
III
IV
Состояние онкологической помощи населению России 2014г, НИИ им.П.А.Герцена, 2019
40-50%
ЛЕЧЕНИЕ при Т IB2/ IIA2 стадий
Основная стратегия лечения должна основываться на отказе от комбинации
радикального хирургического лечения и послеоперационного курса
дистанционной лучевой терапии, в связи с повышением частоты осложнении при
комбинации методов и отсутствия преимуществ в выживаемости больных.
Предпочтительным методом лечения является проведение химиолучевой
платиносодержащей химиотерапии и брахитерапии
Парааортальная лимфаденэктомия (до уровня нижней брыжеечной артерии)
может быть выполнена с целью стадирования до проведения сочетанной
химиолучевой терапии. Не рекомендуется выполнять тазовую лимфаденэктомию
EUROCARE5 database: https://w3.iss.it/site/EU5Results/ (last accessed 13 July 2014)
Cervical cancer 5-year net survival
неоадъювантное лечение + операция?
IB2/ IIA2 стадий
Local-advanced Cervical cancer treatment options
R.Angioli, 2013
Выбор
ХЛТ
• Развитие инновационных технологий
• Достаточное количество радиологических центров
• Высоквалифицированныерадиологи
НАХ+хир
• Сильная Традиционная хирургическая школа
• Недостаточное число радиологических центров
• Высокое число осложнений в неспециализированных радиологических центрах
НАХ – неоадъювантная химимотерапия
Distribution of cervical cancer patients by treatment options, 2015. Russia
37%
21%
11%
31%
surgery
RT
CRT
combine
Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году, Москва, 2019
ANNUALY:
17.505 invasive cervical cancer
14.180 (81%) – suitable for radical treatment
CERVICAL CANCER treatment options. Russia
29%
28%
9% 34%
surgeryradiotherapychemoradiocombine
Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году, Москва, 2017
29%
28%
9%34%
21%
16%
33%
30%
surgeryRTCRT37%
21%
11%31%
Distribution of cervical cancer patients by treatment options, 2015. Russia
33%
25%
11% 31%
surgeryRTCRTcombine
Saint-Petersburg
Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году, Москва, 2019
• 507 cases annually
• 389 (77%) – suitable for radical treatment
• Most of centres use neoadjuvant treatment
25,9%24,8%
34,8%13,0%
I
II
III
IV
НАХ+хир vs хир±ЛТ
Резектабельность опухоли, патоморфологический ответ, меньшее число рецидивов в НАХ+Хир
2010, Rydzewska et al. The Cochrane Collaboration. Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus surgery for cervical cancer.
НАХ+хир хир
НАХ+хир vs ЛТ
Jayne Tierney, , Larysa Rydzewska Neoadjuvant Chemotherapy for Cervical Cancer Meta‐analysis Collaboration (NACCCMA) Collaboration, 2004
НАХ+хир ЛТ
before during after 3 m 6 m 9 m 12 m 18 m
Cervical cancer patientsStage I, II
2 640 questionnaires
Study design
N=100
Ulrikh EA, Tambieva ZA, Urmancheeva AF, Vopr Onkol. 2007;53(6):717-21.
Quality of life Assessment:• FACT-G
Quality of life (QoL) Качество жизни
38
Cervical cancer patients I, II stages: Dynamics of QoL by method of treatment
74,7
66,4
69,8
80,9
82,9
84,486,8
88,9
71
65,5
69,4
77,7
82,585,4
86,3
88,8
70,7
64,6 64
66,7
70,671,6
74,4
76,7
60
65
70
75
80
85
90
95
before during after 3 mnth 6 mnth 9 mnth 12 mnth 18 mnth
Surgery
Combine
Radiotherapy/ChemoRT
FAC
T-G
об
щи
й
Ulrikh EA, Tambieva ZA, Urmancheeva AF,, Vopr Onkol. 2007;53(6):717-21.
QoL
Quality of life (QoL) Качество жизни
39
Cervical cancer patients I, II stages: Dynamics of QoL by method of treatment
74,7
66,4
69,8
80,9
82,9
84,486,8
88,9
71
65,5
69,4
77,7
82,585,4
86,3
88,8
70,7
64,6 64
66,7
70,671,6
74,4
76,7
60
65
70
75
80
85
90
95
before during after 3 mnth 6 mnth 9 mnth 12 mnth 18 mnth
Surgery
Combine
Radiotherapy/ChemoRT
FAC
T-G
об
щи
й
Ulrikh EA, Tambieva ZA, Urmancheeva AF,, Vopr Onkol. 2007;53(6):717-21.
QoL
Quality of life (QoL) Качество жизни
40
Cervical cancer patients I, II stages: Dynamics of QoL by method of treatment
74,7
66,4
69,8
80,9
82,9
84,486,8
88,9
71
65,5
69,4
77,7
82,585,4
86,3
88,8
70,7
64,6 64
66,7
70,671,6
74,4
76,7
60
65
70
75
80
85
90
95
before during after 3 mnth 6 mnth 9 mnth 12 mnth 18 mnth
Surgery
Combine
Radiotherapy/ChemoRT
FAC
T-G
об
щи
й
Ulrikh EA, Tambieva ZA, Urmancheeva AF,, Vopr Onkol. 2007;53(6):717-21.
QoL
Quality of life (QoL) Качество жизни
41
25,525,1
18,1
22,722,8
18,3
19,7
25,425,1
24,4
23,7
21,4
21,3
16,9
18,0
24,524,2
23,0
20,2
21,0
22,5
15,916,0
19,7
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
до во вр после 3 мес 6 мес 9 мес 12 18
хир
комб
луч
18,9
22,1
17,2
14,6
15,1
21,4
20,419,8
19,2
18,1
22,3
16,0
13,8
15,3
21,320,6
19,5
15,8
18,5
18,0
17,2
14,9
15,6
17,0
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
до во вр после 3 мес 6 мес 9 мес 12 18
хир
комб
луч
18,9 18,919,2
19,7
17,817,7
18,8
20,119,9 20,0
19,3
18,418,318,5
19,0
20,0
18,7
17,817,7
17,3 17,2 17,117,3
17,8
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
до во вр после 3 мес 6 мес 9 мес 12 18
хир
комб
луч
21,221,4
15,5
15,9
15,5
16,1
17,3
15,916,1
17,1
20,320,1
19,7
19,1
19,2
15,2
16,5
17,7
21,2
20,6
20,1
15,415,215,3
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
до во вр после 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 18 мес
хир
комб
луч
FACT-G
Ulrikh EA, Tambieva ZA, Urmancheeva AF, ., Vopr Onkol. 2007;53(6):717-21.
PH
YSIC
AL
WEL
L-B
EIN
GSO
CIA
L/FA
MIL
Y W
ELL-
BEI
NG
FUN
CTI
ON
AL
WEL
L-B
EIN
GEM
OTI
ON
AL
WEL
L-B
EIN
G
QoL
42
Cervical cancer patients I, II stages: Dynamics of QoL by method of treatment
74,7
66,4
69,8
80,9
82,9
84,486,8
88,9
71
65,5
69,4
77,7
82,585,4
86,3
88,8
70,7
64,6 64
66,7
70,671,6
74,4
76,7
60
65
70
75
80
85
90
95
before during after 3 mnth 6 mnth 9 mnth 12 mnth 18 mnth
Surgery
Combine
Radiotherapy/ChemoRT
FAC
T-G
об
щи
й
Ulrikh EA, Tambieva ZA, Urmancheeva AF,, Vopr Onkol. 2007;53(6):717-21.
QoL
Quality of life (QoL) Качество жизни
Tumor response. According to tumor size
Neoadjuvant distant CRT(РОД=2Gy; СОД=20-30Gy; Cisplatin
40mg/m2 weekly)
Complete response 21 (6,7%)
Partial response размеров >50% of
primary size144 (46,0%)
Partial response размеров <50% of
primary 99 (31,6%)
Stable 49 (15,7%)
Химиолучевая терапия рака шейки матки и рака тела матки С.Я. Максимов, К.Д. Гусейнов, С.Б. Баранов // Практическая онкология Т.9, №1-2008
Efficacy of dose-intensive platinum-containing neoadjuvant chemotherapy in
the combination treatment for locally advanced cervical cancer
Дизайн исследования
105 больных РШМ IB2-
IIB FIGO стадии
(T1b2-2b NХ/0 M0) в
период с 04.2016 по
10.2018
3 цикла НАХТ* по схеме АР
(цисплатин 75 мг/м2 и
доксорубицин 35 мг/м2)
с интервалом в 10-14 дней
3 цикла НАХТ* по схеме ТР
(цисплатин 60 мг/м2 и
паклитаксел 60 мг/м2)
с интервалом в 10-14 дней
МРТ
органов
малого таза
(RECIST 1.1)
прогрессированиеобъективный ответ:
(полный ответ,
частичный ответ)
Сочетанная
химиолучевая
терапия
(цисплатин 40 мг/м2
еженедельно)
Радикальная
гистерэктомия
(III типа PIVER)
+ лучевая терапия
*НАХТ - неоадъювантная химиотерапия
Стабилизация
IB2- IIA2
FIGO
стадии
IIB
FIGO
стадии
Оценка патоморфологического регресса опухоли
9,4 %13,3%
69,3%
50 %
9,3%
16,7 %
АР ТР
полный регресс ypCR неполный регресс
отсутствие регресса
p, двусторонний критерий Фишера
Полный регресс Неполный регресс Отсутствие регресса Полный+Неполный
0,51 0,062 0,31 0,11
Gupta et al, J Clin Oncol 36:1548-1555. 2018
Gupta et al, J Clin Oncol 36:1548-1555. 2018
Gupta et al, J Clin Oncol 36:1548-1555. 2018
Gupta et al, J Clin Oncol 36:1548-1555. 2018
IB2 IIA2
IIB
Slide 1
Presented By Gemma Kenter at 2019 ASCO Annual Meeting
Slide 2
Presented By Gemma Kenter at 2019 ASCO Annual Meeting
Slide 6
Presented By Gemma Kenter at 2019 ASCO Annual Meeting
Slide 7
Presented By Gemma Kenter at 2019 ASCO Annual Meeting
Slide 8
Presented By Gemma Kenter at 2019 ASCO Annual Meeting
Slide 11
Presented By Gemma Kenter at 2019 ASCO Annual Meeting
Slide 12
Presented By Gemma Kenter at 2019 ASCO Annual Meeting
Slide 19
Presented By Gemma Kenter at 2019 ASCO Annual Meeting
Slide 20
Presented By Gemma Kenter at 2019 ASCO Annual Meeting
Slide 22
Presented By Gemma Kenter at 2019 ASCO Annual Meeting
EORTC 55994, Indian trialIndian trial (Gupta S et al, 2018) EORTC 55994, (Kenter G, 2019)
Неоадъюв+хирХЛТ
316317
314312
Ib2IIaIIb
18%25%57%
27%15%57%
Радикальное хирургическое лечение
72% 77%
5-летняя БРВНеоадъюв+хир
ХЛТ69,3%76,7%
58,8%67,1%
5-летняя ОВНеоадъюв+хир
ХЛТ75%75%
72,5%75,5%
Kenter G at 2019 ASCO Annual Meeting, Gupta S et al, J Clin Oncol 36:1548-1555. 2018
ЛЕЧЕНИЕ при Т IB2/ IIA2 стадий
Выполнение неоадъювантной химиотерапии с последующей
радикальной операцией является спорной альтернативой. Не определено
прогностическое значения уменьшения объема опухоли в этой
категории больных.
Таким образом,ЛЕЧЕНИЕ Т IB2/ IIA2 стадий
Основная стратегия лечения должна основываться на отказе от комбинации
радикального хирургического лечения и послеоперационного курса
дистанционной лучевой терапии, в связи с повышением частоты осложнении при
комбинации методов и отсутствия преимуществ в выживаемости больных.
Предпочтительным методом лечения является проведение химиолучевой
платиносодержащей химиотерапии и брахитерапии
Парааортальная лимфаденэктомия (до уровня нижней брыжеечной артерии)
может быть выполнена с целью стадирования до проведения сочетанной
химиолучевой терапии. Не рекомендуется выполнять тазовую лимфаденэктомию
Выполнение неоадъювантной химиотерапии с последующей радикальной операцией
является спорной альтернативой. Не определено прогностическое значения
уменьшения объема опухоли в этой категории больных.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ. КОНТРАВЕРСИИ
В1898 г – первая абдоминальная радикальная гистерэктомия
К 1905 г. 270 операций (летальность 18%, выживаемость 31%)
В 1912 г. - 500 (летальность10%, выжививаемость 50%)
Всего 1300 операций.
Австрийский хирург
Ernst Wertheim
(1864-1920)
Забвение на несколько десятилетий связано
с внедрением в начале 1900-гг радиации
с низкими показателями летальности
и высокими показателями выживаемости.
(В 1913 конгресс в Галле).
Ренессанс с 1940-хгг связан с неудачами
лучевой терапии, успехами
антибактериальной терапии, анестезиологии
и усовершенствованием хирургической
техники
в начале 1900-гг внедрением радиации
с низкими показателями летальности
и высокими показателями выживаемости.