Transcript of Exploración nrl en atención primaria
- 1. Elisa Lallena ArteagaR1NRL
- 2. NDICE: INTRODUCCIN METODOLOGA FUNCIONES CORTICALES FUNCIN
MOTORA FUNCIN SENSITIVA COORDINACIN Y MARCHA MENINGISMOS
- 3. INTRODUCCIN: La anamnesis y la EF son las bases del
diagnstico. Anamnesis: hiptesis sobre la naturaleza de
laenfermedadVascularInfecciosasDegenerativaTumoralTx. endocrino
metablico. EF: aproximacin a la localizacin
- 4. METODOLOGA FUNDAMENTAL PARA EL DIGANSTICO OBSERVACIN +
COLABORACIN DEL PACIENTE SISTEMTICA Siempre mismo orden: Funciones
corticales Pares craneales Sistema motor Reflejos Sensibilidad
Coordinacin Marcha
- 5. FUNCIONES CORTICALES
- 6. FUNCIONES CORTICALESNIVEL DE CONCIENCIA: Regulado por el
SRAA Se clasifica y describe en relacin con la intensidad de
losestimulos sensoriales requeridos para despertar a unapersona:
Consciente Obnubilado: somnoliento >parte del tiempo, pero
realizamovimientos espontneos. Estuporoso: escasos movimientos
espontneos Comatoso:responde al dolor
- 7. ESCALA DEGLASGOW
- 8. FUNCIONES CORTICALESORIENTACIN en tiempo, espacio y
personaLA ATENCIN (repeticin de dgitos en sentido directo e
inversoCOMPORTAMIENTO (normal, agitado, deprimido,
negativista...)MEMORIA1. Memoria inmediata: recordar 3 palabras, al
minuto preguntarle2. Memoria reciente, antergrada o de fijacin: qu
tuvo dedesayuno, quin le visit ese da..3. Memoria distante,
retrgrada o de evocacin: preguntas sobre supasadoIMPORTANTE:BUSCAR
CONFABULACIN!!PRAXIAS (ideomotora, ideatoria, motora, constructiva,
del vestido)GNOSIAS (estereognosia, somatognosia, nosognosia,
simultagnosiaCAPACIDAD DE JUICIO, RACIONAMIENTO Y
ABSTRACCIN(interpretacin de historias y de refranes, test de
semejanzas ydiferencias...).
- 9. FUNCIONES CORTICALESLENGUAJE: DISARTRIA:bases gramaticales
intactas DISPROSODIA:alteracin en las inflexiones y ritmodel habla
AFASIA:Prdida o deterioro del lenguaje. Fluencia Compresin
Nominacin Repeticin
- 10. LENGUAJE:AFASIA
- 11. PARES CRANEALES
- 12. PARES CRANEALES:
- 13. PARES CRANEALES:PAR CRANEAL EXPLORACIN HALLAZGOS PATOLOGAI
Granos de caf:C/fosa nasal,tapando la
contraria.Hiposmia:interferencia contabaquismo
einfeccionesrespiratorias.TCEMeningioma delsurco
olfatorioEnfermedades desenos paranalesEstadios inicialesde
Parkinson
- 14. PARES CRANEALESPAR CRANEAL EXPLORACIN HALLAZGOS PATOLOGAII
Agudeza visualCampo visualFondo de
ojoPupilasAmbliopa,amaurosisAgnosiasEdema de papilaAlteracin
reflejosCompresin del n.pticoNeuritis pticaEsclerosis
mltipleOptotipo deSnell:6 m.
- 15. Agudeza visual:DEFECTO LOCALIZACIN PATOLOGAPrdida
devisinmonocularL.Nervio ptico oretinaNeuritis pticaCompresin
n.pticoHemiapnosiahomnimaCorteza
occipitalcontralateralACVTumorL.estructuralCuadrantopnosiaRadiacionespticasHemianopsiahomnimacongruente
sinafeccinmacularL.Lbulo occipital Infaro de
ACPHemianopsiaheternimabinasalL.periquiasmtica T. Alrededor de
lasilla turcaHemianiopsiaheternimabitemporalL.quiasmtica T.
hipofisarioCAMPOVISUAL
- 16. Fondo de ojoNORMAL EDEMA DEPAPILA
- 17. DEFECTOS PUPILARES Valorar:tamao, morfologa, respuesta a
reflejofotomotor directo y consensual, convergencia..
- 18. PAR CRANEAL EXPLORACIN HALLAZGOS PATOLOGAIII Motilidad
ocular:rectossuperiores, inferior einterno, oblicuo inf,pupilas y
musculosciliares, elevador delprpado superiorOjo desviado
haciaafuera y
abajoMidriasisDiplopiaPtosisCompresinmesenceflicaInfarto
isqumicofrecuente en diabticos.IV Oblcuo superior Imposibilidad
demoverse hacia abajo, niafueraDiplopia verticalTraumatismoVI Recto
externo Diplopia incrementadahacia lado de lesinImposibilidad
deabduccin del ojo connistagmus compensadordel otro ojoHICIII,IV
,VI
- 19. III PAR
- 20. IV PAR.Signo de bielschowsky
- 21. VI PAR
- 22. V PARF.sensitiva F.motoraSensibilidad tctil y algsica
enV1,V2,V3Reflejo corneal:-Aferente:V par-eferente:VII par Inerva a
musculos:temporal ymaseteros.Tcnicas:-intentar abrir boca
contraresistencia.-Mover mandbula hacia loslados.-Masticar: palpar
temporales-Cerrar boca:palpar articulacintemporo-madibular:
contraccinmaseterosReflejo maseterianoLESIN V PAR:Desplazamiento
mandibularhacia el lado afectoAtrofia musculatura.
- 23. V PARReflejocornealReflejomentoniano
- 24. VII PARAnatoma Es el par craneal ms complejo. Funciones:
Moviliza los msculos de la cara, Participa en la sensibilidad
gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua Sensibilidad
general de algunas partes del odo externo Regula la secrecin
salival y lagrimal. Tiene 2 races principales: 70% motoneuronas del
ncleo facial (ventral y lateral al ncleo del VI par). 30% fibras
sensitivas y autonmicas que forman el nervio intermediario o
deWrisberg (fibras sensitivas aferentes que proceden de ganglio
geniculado yfibras eferentes que se dirigen a glndulas secretoras
salivales y lagrimales)..
- 25. VII PARTipo de funcin Carcatersticas ExploracinMOTORA
N.Motor de msculos de la caray cuelloProtuberancia inferiorArrugar
frenteCerras ojosEnsear dientesSoplarSENSORIAL Sentido del gusto de
los 2/3anteriores de la lenguaHisopos algodonadosAzcar, sal,
limn,quinina(amargo)Vaso con agua para enjuagueC/hemilengua por
separadoSENSITIVA Sensibilidad del dolor de laoreja(zona de Ramsay
Hunt) ymeato auditivo externoPARASIMPTICA Glndulas
lagrimales,sudorpadas de cara, salivaressubligual,
submaxilar..
- 26. VII PARParlisiscentralParlisisperifrica
- 27. VIII PARANATOMA: Se compone de 2 ramas: Coclear, que se
encarga de la audicin Vestibular, que se encarga del sentido del
equilibrio
- 28. VIII PAR1. Explorar la funcin auditiva o coclear:ANORMAL
Weber:lateralizacin Rinne:comparacin de conduccin area y sea
- 29. 2. Vestibular: la presencia de nistagmo. Prueba de Romberg.
Prueba del ndice de Barany. Maniobra de Dix-Hallpike.
- 30. VIII PARMANIOBRASDE DIX HALLPIKENDICES DEBARANY
- 31. Vertigo perifrico Vrtigo centralCAUSAS Sndrome de
MeniereVrtigo Posicional BenignoNeuronitis
VestibularLaberintitisOtitisTraumatismo acsticoNeurinoma del
AcsticoACV VertebrobasilarEsclerosis MltipleMalformacin de
Arnold-ChiariMigraa BasilarTumores cerebelosos
otroncoencfaloEncefalomielitisEpilepsiaSENSACIN GIRO Objetos
rotatorio bien definido. Mal definidoAPARICIN SbitaInfluida por
movimientosLentaNo influyen movimientosDURACIN Corta Larga
duracinCLNICA VEGETATIVA Florida EscasaFOCALIDAD NRL Ausente
PresenteNISTAGMUS siempre en la misma direccinproporcional a la
intensidad delvrtigoFatigable fase rpida al lado contrario a
lalesin.horizontal,vertical o rotatorio,envarias
direccionesdesproporcionado a la intensidaddel vrtigono
fatigablecon la fase rpida al mismo lado dela lesin.ROOMBERG Cae al
lado de la lesin IndiferenteMARCHA Hacia lado de la lesin Hacia
lado del nistagmus
- 32. IX y X PAREXPLORACIN INTERPRETACINELEVACIN DEL VELO
DELPALADAR:-Abrir boca y decir a, lo queproducir la elevacin del
velo delpaladar. Observe la vula:debe estar enposicin medialVULA
DESPLAZADA HACIA LADOSANOREFLEJO FARNGEO O NAUSEOSO:-Estimular con
depresor paredesposteriores de faringeINHIBICIN DEL
REFLEJONAUSEOSO
- 33. XI PAR nicamente motor. ECM:pedir que gire la cabeza/
Trapecio:elevar hombrocontrarresistencia Debilidad de msculos ECM
ipsolateral, conafectacin del giro de la cabeza hacia el lado
opuesto Atrofia
- 34. XII PAR Exclusivamente motor Debilidad ipsolateral de la
lengua +/-fasciculaciones Protusin y desviacin de la lengua hacia
el lado de lalesin
- 35. MOTOR
- 36. MOTOR
- 37. MOTOR:COMPONENTES A ESTUDIAR1. TONO MUSCULAR2. FUERZA3.
ROTS4. REFLEJOS PATOLGICOS
- 38. MOTOR1. TONO MUSCULAR: INSPECCIN: Procurar que el pte. est
tranquilo Posturas anmalas o forzadas Atrofias Fasciculaciones
PALPACIN FLEXOEXTENSINRESISTENCIA PEQUEA Y CONTNUA A LOSMOVIMIENTOS
PASIVOSRgido/espstico Flacidez
- 39. MOTOR2. FUERZA Explorarla moviendo al paciente contra
resistencia Siempre comparar un lado y otroO/5 Ausencia de
movimiento1/5 Contraccin muscular sin movimiento2/5 Movimiento
sobre la horizontal3/5 Movimiento contra gravedad pero nocontra
resistencia.4/5 Movimiento contra resistencia, peromenos de lo
esperado.5/5 Fuerza normal
- 40. MOTORMANIOBRAS DEBARRE YMINGAZINNI
- 41. 3. REFLEJOS:REFLEJO ANATOMABICEPS N. Musculocutneo
c6TRICEPS N. Radial C7BRAQUIORRADIAL OESTILORRADIALN.Radial
c6ROTULIANO N.Crural L4-L5AQULEO N.Citico, plexo sacro S1
- 42. MOTOR3. REFLEJOSPROFUNDOS
- 43. MOTOR3. REFLEJOS PROFUNDOSRESPUESTA PUNTUACINArreflexia
0/4Hiporreflexia 1/4Normorreflexia 2/4Hiperreflexia 3/4Clonus
4/4
- 44. 4. REFLEJOS SUPERFICIALES: REFLEJOS ABDOMINALES (D8-D10,
D10-D12) REFLEJO CREMASTRICOS (L1,L2)
- 45. MOTOR5. REFLEJOS PATOLGICOS:REFLEJOS DE LIBERACIN: De
prensin de la mano: golpear connuestros dedos la palma de la mano
delpaciente: flexin de los dedos Palmomentoniano: golpeteo de la
manoy observacin de la contraccin de losmsculos periorales
ipsilaterales De hociqueo: golpeteo de la piel entre ellabio
superior y la nariz: fruncimiento delos labios. Glabelar: golpeteo
entre las cejas,manteniendo la mano fuera del campo devisin del
paciente: parpadeo incapaz dereprimir.REFLEJO PLANTAR: Roce de la
planta del pie, desde partemedia, hacia base de
losdedos:patolgico:respuestaextensora:BABINSKI.Alteracin de la
funcin del lbulofrontal: demencia, tumores,hidrocefalia, hematoma
subdural..Alteracin subcortical:Si apareceslo:Enf.ParkinsonDemencia
o disfuncin lbuloforntal:ms los anteriores.Si 1x:Lesin
cerebral:ictus, l.ocupantede espacio,absceso...Si 2x:
L.medular
- 46. MOTORHALLAZGOS PATOLGICOS DEL SISTEMAMOTOR:S.PIRAMIDAL
S.2MOTONEURONATONO AUMENTADO DISMINUDOROTS EXALTADOS
ABOLIDOSREFLEJOSPATOLOGICOSPRESENTES AUSENTESATROFIA DISCRETA
INTENSA
- 47. SENSIBILIDAD:
- 48. SENSIBILIDAD: Parte + subjetiva, compleja, poco rentable.
TIPOS DE SENSIBILIDAD:1. Tctil: contacto fino2. Trmica: calor y
fro3. Dolorosa: estmulos nociceptivos4. Artrocintica:Posicin de las
articulaciones5. Vibratoria o palestsica.
- 49. SENSIBILIDAD MANO C6,C7,C8TRONCO C3,D4,D10,D12PIERNAS
L3,L4,L5,SI
- 50. SENSIBILIDAD:SESIBILIDAD SUPERFICIAL:1. Algsica: Alfiler
enc/dermatoma2. Trmica: Tubos de ensayorellenos de agua fra y
caliente3. Tctil fina: algodn.SENSIBILIDAD PROFUNDA:1.
Vibratoria:Diapasn 128 Hz2. Artrocintica: Movilizacinpasiva de los
dedos.Preguntarposicin.
- 51. SENSIBILIDAD PRUEBAS DE DISCRIMINACIN SENSTIVIA:Valoran la
capacidad de la corteza cerebralcontralateral (lbulo
parietal)ESTEROAGNOSIA: Capacidad de identificar objetos mediante
tacto. Si anormal, realizar las siguientes pruebasGRAFESTESIA:
Capacidad para identificar objetos dibujados en la piel En la palma
o en la espalda.EXTINCIN: Se palpa de manera simultnea 2 puntos, en
cada lado. SI existeextincin, el paciente slo percibe uno.
- 52. HALLAZGOS PATOLGICOS:TIPO DE LESIN
CARACTERSTICAS:N.PERIFRICO Y RAIZ Prdida sensitiva de acuerdo a la
distribucincutnea correspondienteAfecta a todas los tiposMDULA
ESPINAL 1. SECCIN MEDULAR COMPLETA: Abolicin de TODAS por debajo de
ese nivel2. AFECCTACIN CENTROMEDULAR: Anestesia disociada:PRDIDA de
sesibilidadtermoalgsica y CONSERVACIN de la tctil,posicional y
vibratoria.3. SDME CORDONAL POSTERIOR:ABOLICIN de profunda,
CONSERVASUPERFICIAL4. BRONW SEQUARD:Prdida de s.profundaIPSILATERAL
y termoalgsicaCONTRALATERALCEREBELO Y TRONCO Patrn de prdida
hemicorporalSMES SENSITIVOS CRUZADOS
- 53. COORDINACIN
- 54. COORDINACIN: Actividad refleja mediante la cual se integran
losmovimientos voluntarios para que puedan realizarsede forma
precisa y armnica. Regulada por:- Cerebelo- Vas de sensibilidad
profunda- Centros vestibulares y pticos. La falta de esta funcin es
lo que se denomina ataxia.
- 55. COORDINACIN:Pruebas dinmicas:MANIOBRA MTODO ALTERACIN
IMPLICACINDedo-nariz-dedo Importante laprecisin, no
lavelocidadTitubeo del dedo enla proximidad delobjetoAtaxia
apendicularcerebelosa:l.cerbelosa IPSILATERALTaln-rodilla
Movimiento de lapierna confrotamientocuidadoso del talnjacoa arriba
y debajode la tibiaTitubeo del talnsobre la espinilla.Ataxia
apendicularcerebelosa:l.cerbelosa
IPSILATERALMovimientosalternativosrpidosDar palmas en elmuslo con
la palma ydorsoalternativamenteDisminucin
delmovimientoLesinextrapiramidal.+frec:parkinsonismoGolpeteo con
losdedosGolpeteo repetitivocon dedos ndice yMovimientosimprecisos
yDisfuncincerebelosa
- 56. COORDINACINPruebas estticas:Prueba de Romberg :La prueba es
positiva cuando el paciente puede permanecerde pie con los ojos
abiertos pero pierde el equilibrio cuandolos cierra.Indica una:
Lesin de la sensibilidad propioceptiva y/o una alteracinvestibular.
Si afectacin exclusivamente cerebelosa el paciente tendrproblemas
para mantenerse en esta posicin tanto con losojos abiertos como
cerrados
- 57. COORDINACINMarcha: Solicitar al paciente que camine
lentamente en lnea recta yque vuelva al punto de partida. Mientras
lo hace, se valora:- la simetra de los movimientos- posibles
desviaciones en recorrido- los movimientos asociados como el
balanceo de los brazos. Solicitar marcha puntillas, talones y
tndem. Cuando la prueba es patolgica hablamos de ataxia de
lamarcha.
- 58. MARCHA
- 59. COORDINACIN Maniobra DD,TR: DISMETRA Movimiento
alternantes:DISDIADOCOCINESIAATAXIA APENDICULAR L.CERBELOSA
HEMISFRICA Marcha: inestable, con tendencia a caer hacia el lado ms
afectado, conaumento de la base de sustentacin. Marcha en tandem
imposible.ATAXIA AXIAL L.CEREBELOSA VERMIX
- 60. SIGNOS MENNGEOS
- 61. MENINGISMO:Pruebas para descartar un cuadro de irritacin
menngea: Examen de la rigidez de la nucaSe colocan ambas manos
debajo del occipucio y se procede a flexionar elcuello hasta que la
barbilla choque con el esternn.- Dificultad para realizar la
maniobra + dolor y espasmos de los msculos delcuello.- Estos signos
se observan clsicamente en las meningitis, hipertensinendocraneal y
artrosis cervical. Signo de Kerning.- Con el paciente en decbito
supino se flexionan la cadera y la rodilla a 90- A continuacin se
intenta extender la rodilla completamente.- En caso de meningitis o
de una radiculopata, el paciente refiere olor en la parteposterior
del muslo y no es posible realizar la maniobra. Signo de
Brudzinski.- Con el paciente en decbito supino se procede a
flexionar el cuello.- En caso de irritacin menngea, el paciente
flexionar de forma inconscienteambas rodillas
- 62. MENINGISMO
- 63. !MUCHAS GRACIAS!
- 64. BIBLIOGRAFA: Exploracin fsica y anlisis de los sndromes
neurolgicos-M.Mumenthaler. Neurologa esencial-Netter. Urgencias
Neurolgicas-Valentn Mateos Marcos.Elsevier Masson. Exploracin
neurolgica y atencin primaria. Bloque I: pares
craneales,sensibilidad, signos menngeos. Cerebelo y
coordinacin-J.G. GarcaBallesteros, J.A. Garrido Robres,A.B. Martn
Villuendas Exploracin neurolgica adapatada a la atencin
primaria-Jesus PortaEtessam.Hospital Clnico san Carlos. Examen
fsico general del sistema
nervioswww.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap13.pdf Manual
CTO 8 edicin de medicina y ciruga. Neurologa yneurociruga