Post on 22-Jun-2015
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Exploración de muñeca
Dr. Juan González LeijaR1MT
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Muñeca y mano Unidad compleja de pequeñas articulaciones muy activas que se usan casi de manera continua durante las horas de vigilia.
Reciben poca protección por parte del tejido que las cubre,lo que incrementa su vulnerabilidad a traumatismos y discapacidad.
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La muñeca se forma por las partes distales del radio y el cubito además de los ocho pequeños huesos del carpo
Un disco de fibrocartílago blanco separa el cubito de la cavidad articular.
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Articulación radiocubital inferior
(extremidad distal del cubito y la fosa sigmoidea del radio)
Movimientos de pronosupinación de la mano.
En sinergia con la articulación radiocubital proximal (en el codo).
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Los huesos del carpo se disponen en dos hileras
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PiramidalSemilunarEscafoides
*Pisiforme: hueso sesamoideoEn la inserción del Tendón del cubital
anterior.
Primera: (de cubital a radial)
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Segunda: (de cubital a radial)
GanchosoHueso grande
Trapezoide
Trapecio
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Articulaciones radiocarpiana(entre el radio y la primera hilera)
Intercarpiana (entre las dos hileras del carpo)
Donde se producen movimientos de flexo, extensión y de desviación cubital y radial
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Estos segmentos se ven reforzados
Capsula articularLigamentos extrínsecosLigamentos intrínsecos *Ligamentos escafosemilunar *Ligamentos (semi) lunopiramidal
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Complejo ligamentoso que juego un rol muy importante en la biomecánica de la muñeca estabilizando la Articulación radiocubital inferior.
Se inserta en los márgenes de la fosa sigmoidea del radio y base de la estiloides cubital.
Se interpone entre la extremidad distal del cubito y el carpo.
El fibrocartílago triangular
Por el lado carpiano se inserta en los ligamentos cúbito-semilunar y cúbito-piramidal.
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Cara posterior
Se encuentran los tendones extensores de la mano,atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca.
1ª corredera: abductor largo y extensor corto. 2ª corredera: los dos extensores radiales del carpo.3ª corredera: extensor largo del pulgar. 4ª corredera: extensor común y del índice. 5ª corredera: extensor del quinto dedo. 6ª corredera: extensor cubital del carpo.
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Cara externa
Constituida por la tabaquera anatómica. Limitada hacia el dorso por el tendón del extensor largo del pulgar y hacia la palma, por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar.
En el fondo de la tabaquera está el escafoides carpiano y la arteria radial.
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Cara anteriorSe encuentran los tendones del palmar mayor
(externo) y del palmar menor (interno) por debajo el ligamento anterior o anular del carpo, que conjuntamente con la cara anterior de los
huesos del carpo va a formar el llamado
““túnel del carpo” túnel del carpo”
por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos (4 del flexor profundo, 4 del flexor superficial y el flexor propio del pulgar), y el nervio mediano.
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En la parte externa:
El ligamento anular constituye un pequeño compartimiento para el tendón del palmar mayor.
El canal del pulso, conformado por el tendón del palmar mayor y del supinador largo, es el lugar donde se palpa laarteria radial, la cual está acompañada por la rama anterior sensitiva del nervio radial.
Cara anterior
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En la parte interna:
Por fuera del músculo cubital anterior, transcurre la arteria cubital con el nervio cubital.
Ambos disponen de un desdoblamiento aponeurótico superficial llamado canal de GUYON.
Cara anterior
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La apófisis estiloides del radio está situada a 1.3 cm más distal que la del cúbito.
En plano frontal la cara articular del radio es oblicua. (mira al meñique: hacia adentro y abajo un ángulo de 15º a 30°)
En plano sagital , también es oblicua. (mira al pulgar: adelante y abajo en un ángulo de 10º)
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Se ubica en el dorso del radioIndica el borde cubital del extensor largo del pulgar.
Tubérculo de LISTER
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Biomecánica
La muñeca es una condiloartrosis.
(flexión, extensión, abducción, aducción, circunducción)
Flexión: Palmar mayor, Flexor radial y cubital del carpo.
Extensión: Extensor radial largo y corto, Extensor Cubital del carpo.
Aducción: Flexor Cubital del carpo y Extensor cubital del carpo.
Abducción: Palmar mayor y Extensores radiales largo y corto
Pronación: Pronador redondo y cuadrado.
Supinación: Supinador corto y bíceps.
La posición neutra es aquélla en que la mano está al mismo nivel que el antebrazo.
ANTEBRAZO
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Rango de movilidad articular
-Extensión (dorsiflexión) es de 0° a 70°-Flexión palmar es de 0° a 80°-Desviación cubital mayor (Aducción) de 0° a 30º-Desviación radial menor (Abducción) de 0° a 20º
Desviación cubital es mayor que la radial, debido a la longitud menor de la apófisis estiloides del cúbito.
A medida que progresa la edad, más en personas de poca actividad manual, el arco de movimiento disminuye.
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Desviación cubital y radial de la muñeca
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Flexión y extensión de la muñeca
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Los movimientos de la muñeca se efectúan en torno a dos ejes:
Eje transversal (CABEZA DEL HUEZO GRANDE)
(condiciona los movimientos de flexión y extensión)
Eje anteroposterior
(condiciona los movimientos de aducción abducción).
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Un tercer eje (longitudinal o axial) Permite movimientos pasivos de pronosupinación a nivel metacarpiano y/o intercarpiano.
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Eje de la mano: hueso grande, tercer metacarpiano y el tercer dedo, está situado en la prolongación del eje del antebrazo.
El movimiento de circunducción, es la combinación de los movimientos de flexión, extensión y lateralización.
La posición funcional de la muñeca es de ligera flexión dorsal.
Posición de referencia
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Examen clínico
Inspección
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La comparación de ambas muñecas es una forma sencilla de descubrir signos patológicos.
Observar si los movimientos de las manos son normales y simétricos al entrar el paciente por primera vez.
Inspección
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Superficie palmar
La superficie de la muñeca tiene pliegues situados en los sitios donde la fascia se inserta en la piel.
Surco tenar (Da contorno a la eminencia Tenar)
Surcos de la muñeca
Valorar cara anterior de la muñeca, presenta en la flexión, dos pliegues bien marcados (BUNNELL), que señalan los límites proximal y distal del semilunar.
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En la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito.
Inspeccionar si hay deformaciones, alteraciones de la piel.
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Colocando la Mano derecha en supinación, en flexión palmar combinada con aducción cubital, se pone tenso y se hace notorio el tendón del cubital anterior.
Mano en flexión palmar y abducción radial, se pone tenso y notorio el palmar menor.
Aproximando el pulpejo del pulgar al del meñique, estando en ligera flexión la muñeca, sobresale el palmar menor.
Generalmente por detrás de él está el nervio mediano.
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Debemos valorar si hay cambios de temperatura, volumen y forma.
Existen tres puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito, el tubérculo de LISTER y la apófisis estiloides del radio.
Buscar puntos dolorosos en la epífisis distal del radio y del cúbito, al igual que en los huesos del carpo; en lo posible, comparar con el lado contralateral.
Palpación
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Palpar la apófisis estiloides radial del paciente con el pulgary con los dedos índice y medio la apófisis estiloides cubital.
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Se palpa toda la longitud de la apófisis estiloides radial.
Se palpa la tabaquera anatómica que se explora mejor si se extiende el pulgar alejándolo de los demás dedos.
Se trata de palpar el hueso escafoides que se encuentra en el piso de la tabaquera anatómica con desviación cubital.
Este hueso es el mas grande de la primera hilera del carpo y el que mas frecuentemente se fractura.
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Dolor en la tabaquera anatómica
En caso de duda sobre una fractura luego de un traumatismo del carpo: realizar una radiografía de control a los 15 días
Caídas apoyando la mano.Recepciones con las manos.
MECANISMO DE LESIÓN
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Se trata de palpar el trapecio el cual se articula con el primer metacarpiano.
Esta articulación es en silla de montar.
Se explora mejor se flexiona y extiende el pulgar.
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****Se trata de palpar el tubérculo de Lister en el dorso de la muñeca en la tercera parte del trayecto hasta la apófisis estiloides del cubito.
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Se palpa en sentido distal al tubérculo radial la base del tercer metacarpiano el cual es el mas grande de los huesos del metacarpiano.
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Entre el tubérculo y el tercer metacarpiano se encuentra una depresión donde se encuentra el hueso grande.
El hueso semilunar se palpa mejor en flexión de la muñeca.
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El semilunar se distingue porque es el hueso que mas comúnmente se luxa.
Es el hueso que tiene el segundo lugar de frecuencia de fracturas en la muñeca.
El semilunar, el hueso grande y el tercer metacarpiano están alineados y están cubiertos por el tendón del segundo radial externo.
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Se continua la palpación con la apófisis estiloides cubital, la cual se extiende menos en sentido distal que la apófisis estiloides radial.
En posición anatómica se encuentra mas medial y posterior.
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La apófisis estiloides cubital no participa en realidad en la articulación de la muñeca.
Se palpa todo el borde cubital hasta el olecranon y de regreso.
En la apófisis estiloides cubital se puede palpar un surco dorsal superficial que corre longitudinalmente donde se palpa el tendón del musculo cubital posterior.
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El hueso piramidal se encuentra distal a la apófisis estiloides del cubital en la primera fila del carpo.
Se palpa mejor con desviación radial de la muñeca.
Aunque es complicada su palpación, pues se encuentra por debajo del pisiforme.
Ocupa el tercer lugar en fracturas de la muñeca.
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Conforme se explora la porción antero lateral del piramidal se encontrara el hueso pisiforme el cual es un hueso sesamoideo incluido en el tendón del musculo cubital anterior
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Continuamos con el hueso ganchoso tratando de localizar el gancho de este hueso.
Colocamos nuestro dedo pulgar en el hueso pisiforme apuntando hacia el espacio interdigital del dedo índice y pulgar del dedo del paciente.
Palpamos profundamente.
Este hueso forma el borde lateral del canal de Guyon.
El borde medial lo forma el pisiforme.
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A partir de la posición neutra, se realiza la flexión dorsal, tratando de llevar el dorso de la mano hacia el dorso del antebrazo; la flexión palmar se realiza tratando de llevar la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo.
En personas con hiperlaxitud ligamentaria, están completamente aumentados.
En los ancianos tienden a disminuir; a partir de la posición neutra también se miden los movimientos de aducción-abducción.
Movilidad Pasiva
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Movilidad Pasiva
MUÑECA
FLEXION: 80ºEXTENSION: 70º
DESVIACION CUBITAL: 30ºDESVIACION RADIAL: 20º
DESVIACION CUBITAL RESTRINGIDA PUEDE SUGERIR FRACTURA DE COLLES CONMINUTA.
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El primer compartimiento o túnel es un sitio de importancia.Tenosinovitis de Quervain. Inflamación de la túnica sinovial que estrecha la apertura de este túnel.Dolor a la movilización.Prueba de Finkelstein .
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Cerrar la mano con el pulgar dentro .
Frente al paciente se sostiene el antebrazo con la mano proximal y rodea el pulo con la distal.
Se realiza desviación cubital.
Aparición de dolor de los tendones a nivel de la apófisis radial.
Prueba de Finkelstein .
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Dolores nocturnos acentuados por la hiper-extension, por la hiperflexión y por la percusión
Síndrome del túnel del carpo
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Normal: no parestesia(+): posible afectación túnel carpalValora estado Túnel carpal y N. Mediano.
Al sostener la posición 1 min, aparece parestesia en el territorio del N.Mediano
Phalen Invertido (Manos en posición de rezo): se Valora igual.
Maniobra Phalen
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(+) Parestesia recorrido N. Mediano(-) no parestesia.Valora el estado del canal del carpo. Al percutir en la muñeca, se produce compresión del Nervio Mediano,sensación eléctrica en distribución.
Maniobra de Tinnel
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Patología más frecuente
1. Fractura de COLLES: frecuente, con su típica deformación en dorso de tenedor y en bayoneta, dolor electivo en epífisis distal del radio (a 2.5 cm distales del radio); se acompaña en la mitad de los casos de fractura de la apófisis estiloides del cúbito.
2. Fractura de SMITH (o COLLES invertida): el fragmento distal está angulado hacia adelante; se produce hiperflexionando la muñeca.
3. Fractura de RHEA BARTON: es la marginal posterior del radio y es intraarticular .
4. Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran limitación funcional.
5. Luxación del semilunar: es anterior; el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano.
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6. Luxación perilunar del carpo: todo el carpo se luxa hacia atrás, excepto el semilunar; produce marcada deformación y no es frecuente .
7. Deformidad de MADELUNG: subluxación posterior de la extremidad distal del cúbito. A veces es secuela del cierre prematuro del cartílago distal del radio postraumático, mientras el cúbito sigue creciendo.
8. Enfermedad de QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar. Dolor intenso a la presión del estiloides radial, Signo de FILKENSTEIN. Haciendo puño y llevando la mano en aducción forzada, se despierta dolor intenso en la estiloides radial .
9. Tenosinovitis crepitante: es muy dolorosa; dolor y crepitación a la palpación en la cara posterior externa del radio, a unos 5 cm por encima de la articulación de la muñeca.
10. Ganglión: tumoración redondeada, tensa en el dorso del carpo; no suele ser dolorosa a la presión, a nivel de la articulación escafo-semilunar; a veces se presenta en la cara palmar de la muñeca, entre los tendones del palmar mayor y supinador largo.
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11. Tenosinovitis tuberculosa de la vaina cubital: tumoración en forma de reloj de arena, que abomba por encima y por debajo del ligamento anular del carpo con fluctuación y crepitación.
12. Tenosinovitis supurada; dolor intenso en el trayecto del tendón, gran impotencia funcional y cuadro general.
13. Síndrome del túnel del carpo: discrepancia entre contenido y continente del túnel que produce compresión del nervio mediano.
14. Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar, generalmente postfractura de este hueso.
15. Tuberculosis de los huesos del carpo.
16. Artritis reumatoidea.
17. Artrosis del carpo.