Expediente clínico orientado hacia problemas

(ECOP)

Expediente clínico orientad hacia problemas

Definición:Sistema médico que permite organizar en forma racional y secuencial la información que se obtiene del paciente para formular un diagnóstico y registrar la evolución en la clínica.

Objetivo:Facilitar el manejo de casos para llegar a un diagnóstico presuntivo o definitivo y un plan terapeutico real y confiable.

Datos básicos

Historial clínicoExamen físicoPruebas de laboratorio básicas

Lista de problemas

Relación de problemas que el paciente haya presentado en orden de importancia

Se puede dividir en: Lista de problemas de primer importancia Lista de problemas secundarios

Plan inicial

Plan diagnóstico Enlistar en orden de mayor a menor posibilidad las

causas probables del problema Seleccionar pruebas para rechazar o comprobar las

posibles causas “Posibles causas de la enfermedad” "DAMNIT"

Plan terapéutico Evitar el tratamiento hasta conocer la causa

específica del problema

Notas de progreso

Nos sirve para registrar la evolución clínica del paciente

S: Datos subjetivosO: Datos objetivosI: Interpretación de los fatosP: Plan