• ¿Existía protocolo de acción por posible Tsunami?

• ¿Se habían definido las responsabilidades en forma clara y precisa?• ¿La población en general estaba debidamente educada

para enfrentar una catástrofe de esta magnitud?

Si se hubieran tomado las medidas antes mencionadas

¿cuantas vidas no lamentaríamos hoy ?

¡ En los hospitales también existen riesgos! ¡ En los hospitales también existen victimas!

Avance Acreditación 201030 Características obligatorias

Unidad de Calidad y Gestión de RiesgoINCA

Características ya realizadas:

Característica Responsable

1.- RRHH Srta. Paula Cádiz

2.-Registros F. Díaz

3.-IIH M. Ubilla

4.-Laboratorio F. Martin

Característica: Dignidad del Paciente: Consentimiento Informado (DP: 2.1)Documento: Protocolo + instrumento de CIResponsable de elaboración: Dr Figueroa (NC adulto) Dr Valenzuela (NC niños), Dra. Cuadra (NFL), M Barraza (Rayos).

Falta: Firma y Distribución

de Protocolo

Lugar de verificación

Responsables del Comité Operativo

NC Adulto Dr. G. Figueroa

NC Niño EU. A. .Garay

SPC Dra. S. Peón y EU S. Canales

Rayos EU. M. Barraza.

Urgencia Dr. F. Valdivia

Policlínico Dra. T. Labra.

Neurofisiología. Dra. L. Cuadra

Responsables de la difusión: Jefes de Unidades

y Servicios

Característica: Calidad (CAL .1.1-1.2)

1.- Existencia de una política explicita de la calidad y un programa de trabajo estructurado anual.

2.- Existencia de responsables de coordinar las actividades de mejoría continua de calidad.

ResponsablesDirección

Unidad de Calidad Y Gestión de Riesgos.

Realizado.

Característica: Evaluación Pre - Anestésica (GCL 1.1)Documento: Protocolo de Procedimiento de “Evaluación Pre- anestésica”Responsable de elaboración: Dr. Gómez

Realizado: Protocolo SSMO

No realizado: Anexos INCA

Lugar de verificación

Responsables del Comité Operativo

Pabellones Quirúrgicos.

Dr. C Gómez.

Responsables de su aplicación , evaluación y

plan de mejora: Dr. Gómez

Característica: Criterios de Ingreso y Egreso a SPC (GCL 1.5 )Documento: ProtocoloResponsable de elaboración: Dr. Poch

Documento con Resolución firmado

y distribuido

Lugar de verificación

Responsables del Comité Operativo

NC Adulto Dr. G. Figueroa

NC Niño EU. A. .Garay

SPC Dra. S. Peón y EU S. Canales

Rayos EU. M. Barraza.

Urgencia Dr. F. Valdivia

Policlínico Dra. T. Labra.

Pabellón Dr. Rojas.

1.- Responsables de la difusión: Jefes de Servicio

2.- Responsable de su aplicación y evaluación: Dr Poch

Característica: Indicación de Transfusión.(GCL 1.7)Documento: ProtocoloResponsable de elaboración: Dr. Gómez

Documento escrito por Dr. Contreras.

Falta Revisión por Dr. Gómez

Pendiente

Lugar de verificación

Responsables del Comité Operativo

NC Adulto Dr. G. Figueroa

NC Niño EU. A.Garay

SPC Dra. S. Peón y EU S. Canales

Rayos EU. M. Barraza.

Urgencia Dr. F. Valdivia

Policlínico Dra. T. Labra.

Pabellón Dr. Rojas.

Responsables de la difusión y aplicación: Dr. Gómez

Característica: Registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias (GCL 1.11 )Documento: ProtocoloResponsable de elaboración: Dra. Tissera.

Protocolo realizadoNo entregado a Oficina

de Calidad

Lugar de verificación

Responsables del Comité Operativo

Anatomía Patológica

Dr. C Tissera.

Pabellón Quirúrgico

Dr Rojas.

Responsables de la difusión, aplicación y evaluación:

Anatomía Patológica: Dra. TisseraPabellón : EU G. Campos.

Característica: Proceso de Identificación del Paciente (GCL 1.12)Documento: ProtocoloResponsable de elaboración: Unidad de Calidad

Realizado y en funcionamiento.

Lugar de verificación

Responsables del Comité Operativo

NC Adulto Dr. G. Figueroa

NC Niño EU. A.Garay

SPC Dra. S. Peón y EU S. Canales

Rayos EU. M. Barraza.

Urgencia Dr. F. Valdivia

Policlínico Dra. T. Labra.

Pabellón Dr. Rojas.

Responsables de la difusión, Aplicación, evaluación y plan de

mejora: Enfermeras supervisoras y clínicas

Característica: Prevención de Eventos Adversos asociados a procesos quirúrgicos.( Cirugía Segura ) (GCL 2.1)Documento: Protocolo Responsable elaboración: Dr. Rojas y EU Gema Campos

Protocolo realizado por EU Gema Campos.

Pendiente revisión Dr. Rojas y Cambio de formato

Lugar de verificación

Responsable Comité Operativo

Pabellones Quirúrgicos

Dr. Rojas.

Responsables de la difusión, capacitación, aplicación,

evaluación y plan de mejora: Dr. Rojas

EU G. Campos

Característica: Prevención de Eventos Adversos asociados a la atención de ( Procesos asistenciales: error de medicación, Caídas y UPP ) (GCL 2.2) Documento: Protocolo Responsable elaboración: EU Soledad Stellé

Protocolo aún no realizado

Lugar de verificación

Responsables del Comité Operativo

DirecciónSub-direcciónNC AdultoNC niñosUrgenciaSPCRayos

.EU Soledad StelléNT: Gladys BarrosEU Ana Luisa Aburto

Responsables de la difusión, aplicación, evaluación y plan

de mejora: Subdirección de gestión de

cuidados

Característica: Procedimientos para proveer atención inmediata en situaciones de emergencia con riesgo vital dentro de la institución (AOC 1.1)Documento: Protocolo y Sistema de alertaResponsable elaboración: Dr F. Valdivia

Protocolo del SSMO realizadoAnexo: algoritmo Dr. Valdivia

Pendiente restitución “sistema alta voz”

Lugar de verificación:

Responsables del Comité Operativo

Salas de espera, de hospitalización, de toma de muestra, kinesiterapia y radiología.-

.Dr. ValdiviaDra. FernándezTO Angélica Flores

Responsables de la difusión, y capacitación: Dra. Fernández y

TO Angélica FloresResponsable de Sistema alerta: Sub- dirección de

operaciones

Característica: Priorización de la atención de Urgencia(selector de pacientes) (AOC 1.2)Documento: Resolución Responsable elaboración: Dr. F. Valdivia

Resolución pendiente

Lugar de verificación:

Responsables del Comité Operativo

Servicio de Urgencia

.Dr. Valdivia

Responsables de la difusión: Dr. Valdivia

Característica: Notificación oportuna de situaciones de riesgo detectadas en exámenes diagnóstico (AOC 1.3)Documento: Protocolo Responsable elaboración: Dra. C. Tissera, QF F. Martin, Dr. R. Rivera

Protocolo:

• Laboratorio: realizado• Patológica: pendiente• Rayos: Pendiente

Lugar de verificación:

Responsables del Comité Operativo

LaboratorioA. PatológicaRayos

F. MartinC TisseraM Barraza

Responsables de la notificación, evaluación y plan de mejora: Dra. C Tissera, QF

F. Martin, EU M. Barraza

Característica: Programa de mantenimiento preventivo de equipos Críticos (EQ 2-1)Documento: Protocolo y ProgramaResponsable elaboración: Sr. A. Salgado

Protocolo y Programa pendiente

Lugar de verificación:

Responsables del Comité Operativo

Dirección, Sub-dirección de operaciones y Servicios Clínicos

Sr. A. Salgado

1.- Responsables de la mantención:

Ing Biomédico (Sr C. Mora) y Técnico(Sr M Becerra)

2.- Responsables del manejo: Personal clínico

Característica: Evaluación periódica del riesgo de incendio y acciones para mitigarlo (INS 1.1)Documento: Documento con ResoluciónResponsable elaboración: Sr. P. Malinarich

Pendiente

Lugar de verificación:

Responsables del Comité Operativo

Dirección y todas las dependencias del hospital

Sr. A. Salgado

1.- Responsables de la difusión, capacitación, informes de evaluación, análisis de resultados:Sr. P. Malinarich2.- Responsable de extintores, red seca, red húmeda y sistemas de alarma: Sr. Patricio Guzmán

Característica ( APA 1.2): Aplica procedimientos explícitos y evalúa los procesos de la etapa pre-analítica Documento: ProtocoloResponsable elaboración: Dra. C Tissera.

Pendiente

Lugar de verificación:

Responsables del Comité Operativo

Anatomia Patologica

Dra. C Tissera.

1.- Responsable de la notificación, evaluación y plan de mejora: Dra. C Tissera,

Característica: Stock Mínimo de medicamentos e insumos predefinido en Unidades Criticas.(APF 1.3)Documento: Protocolo ( Stock, Reposición y periodicidad)Responsable elaboración: QF: Marianne Glaber.

Pendiente

Lugar de verificación:

Responsables del Comité Operativo

Dirección , Farmacia y SPC

QF: Marianne Glaber

1.- Responsables de Stock, Reposición y periodicidad QF: Marianne Glaber2.- Responsable de Documentar el uso y manutención del orden: EUS. Clínicas.

Característica : Etapas del proceso de Esterilización (APE 1.2-1-3)Documento: Protocolo basado en normas MinsalResponsable elaboración: EU: Ana Luisa Aburto.

Pendiente fechas relacionadas .

Lugar de verificación:

Responsables del Comité Operativo

Servicio de Esterilización y todo los Servicios clínicos.

EU Ana Luisa Aburto

1.- Responsables de la difusión, capacitación, informes de evaluación, análisis de resultados:EU Ana Luisa Aburto

Documento listo

Característica (API 1.2): Los procedimientos imaginológicos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras.Documento: ProtocoloResponsable elaboración: EU: Mariela Barraza.

Pendiente

Lugar de verificación:

Responsables del Comité Operativo

Servicio de Imaginología

EU; Mariela Barraza.

Responsable de la notificación, evaluación y plan de mejora: EU: M Barraza.