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8/3/2019 Examenes de Salud_unlocked
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EXMENES DE SALUD EN EL CUERPO DEBOMBEROS DE LA COMUNIDAD DE MADRID
Dra C. Romero. Dra. M. Rodrguez. Dr. V. Moreno. Dr. S. CartonMdicos del Cuerpo de Bomberos de la Comunidad de Madrid
Introduccin
En la actualidad nuestro Servicio cuenta con un total de 1328 bomberos, repartidos en
20 Parques por todo el territorio de la Comunidad de Madrid.
Los exmenes mdicos al personal de los Cuerpos de Bomberos, adems de
constituir un imperativo legal suponen una necesidad para:
- Comprobar el impacto de las condiciones de trabajo en la salud del trabajador,
- Conocer si sus caractersticas personales pueden convertirse en factores de
riesgo de accidente para s mismo o para sus compaeros.
- Evaluar si el bombero presenta alguna patologa contemplada como
excluyente en los Cuadros de Aptitud Mdica para Permanencia o Ingreso,
propios de cada Departamento o Cuerpo de Bomberos, (elaborado por la
Comisin Nacional de Tcnicos Sanitarios de Bomberos de Espaa).
Desde el punto de vista legal, el artculo 22 de la Ley de Prevencin de Riesgos
Laborales se establece la importancia de la vigilancia peridica del estado de salud de
los trabajadores, vigilancia que, en nuestra opinin, debe tener carcter obligatorio en
actividades de especial peligrosidad como es la profesin de bombero, en la cual el
estado de salud del trabajador puede repercutir decisivamente sobre su seguridad y
sobre la de terceras personas.
Periodicidad
En este momento se estn realizando los reconocimientos mdicos con periodicidad
anual a partir los 50 aos y al personal en situacin no operativa, cada dos aos a los
bomberos que cuentan entre 40 y 50 aos, y cada tres aos a los menores de 40
aos.
Este criterio es el propuesto por la Subcomisin de Salud del Comit Tcnico
Internacional de Prevencin y Extincin del Fuego (CTIF), el cual no excluye
lgicamente, revisiones ms frecuentes en caso de patologas o situaciones de bajorendimiento fsico que as lo justifiquen.
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Recursos humanos: Dos mdicos y una enfermera.
Recursos tcnicos: Instalaciones que constan de:
- Sala para extracciones.- Se ha mejorado la calidad de los exmenes con la reciente adquisicin de
nuevos equipos en sustitucin de los antiguos:
Audimetro.
Espirmetro.
Aparato de control de visin.
- Prueba esfuerzo: - Tapiz rodante y cicloergmetro.
- Electrocadigrafo.- Analizador de gases.
- Manguito de presin arterial.
Pruebas y exploraciones a realizar:
1- Cuestionario:
Datos personales, antecedentes familiares, hbitos txicos (tabaco, alcohol, otras
drogas), anamnesis deportiva (deportes que practica, frecuencia, ejercicios que no
puede hacer), antecedentes personales (patologas que se le han detectado desde el
reconocimiento previo, interrogatorio por aparatos, historia actual (quejas actuales).
Se le informa de lo que se le va a hacer y de los riesgos potenciales, y el sujeto firma
su consentimiento y aceptacin.
Objetivos:
- Dar su consentimiento para realizarle las pruebas que se le van a hacer, sobre
todo la prueba de esfuerzo.
- Informacin: Conozca qu pruebas se le van a hacer y sus riesgos potenciales
- Hacer un ejercicio de memoria antes de pasar con el mdico para recordar lo
que le ha pasado desde el reconocimiento previo.
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2- Analtica:
- Hemograma
- Bioqumica: glucosa, colesterol total, LDL y HDL, triglicridos, GOT, GPT,
GGT, hierro, cido rico, urea y creatinina.- Ac de superficie de VHB (vacunacin).
- Orina elemental.
- PSA a mayores de 45 aos .
- Otras determinaciones segn sntomas o signos.
Resultados:
- Detectamos un considerable nmero de pacientes hipercolesterolmicos y DM
tipo 2, sobre todo en los grupos de edad mayores, que derivamos a susmdicos de familia para seguimiento y tratamiento si procede.
- Llama la atencin el elevado nmero de pacientes por hipertransaminasemia:
es un hallazgo relativamente frecuente: de portadores de hepatitis B y bastantes
C en sujetos de edad, hgados grasos, hemangiomas Los derivamos a un
especialista en hepatologa con el que tenemos comunicacin directa y que
realiza su seguimiento.
- Comprobamos la proteccin vacunal frente a hepatitis B. El 91 % de la plantilla
tiene ttulos protectores frente al virus hepatitis B.- Se han detectado 3 casos de neoplasia de prstata por los niveles de PSA en
pacientes asintomticos.
3- Audicin:
Una audicin correcta es necesaria para mantener un nivel adecuado de vigilancia en
condiciones de trabajo adversas.
Se realiza audiometra. En casos de hipoacusia se explora la va sea. Se deriva a
ORL concertado en caso de patologa.
4- Visin:
Se mide la agudeza visual de lejos, de cerca con y sin lentes. Se derivan al
oftalmlogo u ptico en caso de defectos de visin.
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5- Espirometra basal:
Valora la funcin pulmonar
6- Consulta mdica:
Valoracin del cuestionario que el bombero ha rellenado:
- Hbitos txicos: consejo antitabaco y alcohol.
- Medicaciones.
- Hbitos de alimentacin.- Valoracin del hbito de entrenamiento.
- Interrogatorio sobre antecedentes familiares y personales.
- Interrogatorio por aparatos.
- Bsqueda precoz de neoplasias segn antecedentes y edad:
Factores de riesgo de neoplasia de colon.
Derivacin a revisin rutinaria por urlogo a mayores de 50 aos.
Consejo de proteccin solar a personas con factores de riesgo (piel
clara). Neoplasias pulmonares en sujetos con factores de riesgo (fumadores).
- Historia actual.
- Respuesta a dudas.
- Valoracin del estado vacunal:
VAT (est vacunado correctamente el 95.49% de la plantilla).
VHB, habiendo alcanzado ttulos protectores el 91% de los vacunados
(92% de la plantilla est vacunada).
VAG si el examen de salud se hace en campaa de vacunacin.
Exploracin fsica:
Dentro de ella, hacemos especial hincapi en la exploracin del aparato locomotor, por
un lado para asegurar que su estado permite la realizacin de los movimientos
precisos para la actividad del bombero y, por otro lado, porque el mayor ndice de
morbilidad que es causa de consulta en nuestro Servicio es debido a patologa de esta
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ndole, derivada bien del propio trabajo o, ms frecuentemente, del entrenamiento
necesario para el mismo.
Biometra:
Teniendo en cuenta que un adecuado peso corporal es fundamental para mantener
una buena aptitud para trabajos metablicos de carga moderada-alta, como es el de
bombero, pensamos que es muy importante que estos trabajadores eviten el
sobrepeso.
Dado que trabajamos con sujetos que habitualmente presentan un gran desarrollo
muscular, nos encontramos con personas que presentan un peso mayor del normal yno por ello son obesos.
De ah que en lugar de valorar el ndice de Ketelet, que nos podra inducir a error,
estimamos ms indicado realizar una valoracin del porcentaje de grasa corporal
mediante la medicin de pliegues cutneos.
Se recogen los siguientes datos: peso, talla, pliegues (bceps, trceps, subescapular,
suprailiaco, abdominal, muslo y pierna), dimetros seos (biestiloideo y bicondleo).
Un porcentaje adecuado para varones que realizan ejercicio moderado debe estar por
debajo del 15%, y por debajo del 25% en mujeres.
Tambin medimos la Relacin de cinturas, ndice cintura / cadera:
La obesidad abdominal o de tronco contribuye a la aparicin de un conjunto de
alteraciones patolgicas relacionadas con el metabolismo de las grasas y de los
hidratos de carbono (glucosa), por lo que se considera de utilidad proceder a su
medicin. La relacin de cinturas es la relacin de las cinturas abdominal y pelviana y
se recomienda que debe ser como mximo de 0.95 para los hombres y de 0.80 para
las mujeres.
Se constata el progresivo aumento de peso con paso de los aos, y ya que existe una
relacin clara entre actividad fsica y composicin corporal en cuanto al peso graso y
muscular, parece claro que no hay un adecuado control de la forma fsica de los
bomberos, siendo esto ms llamativo en los grupos de mayor edad.
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A esto contribuye sin duda la inexistencia desde hace unos tres aos del profesor de
educacin fsica.
7- Prueba de esfuerzo:
La ltima prueba de la que consta el Examen de Salud y la que acapara la atencin es
la prueba de esfuerzo.
En la actividad cotidiana del Bombero, mucho ms que en otras profesiones, su
capacidad de rendimiento fsico se ve comprometida prcticamente en todas sus
intervenciones. No slo requieren una serie de conocimientos tcnicos especiales sino
que, adems, el Bombero va a estar sometido a una tensin psquica de gradovariable y, por supuesto, a un esfuerzo fsico cuya intensidad y duracin no son
fcilmente previsibles.
Todo esto hace que el conocimiento del estado de salud de estos trabajadores, tanto
en condiciones basales como de esfuerzo, as como el anlisis peridico de su
capacidad de rendimiento fsico, sean tareas fundamentales dentro de la actividad
habitual de una Unidad de Asistencia Mdica de Bomberos.
Con la prueba de esfuerzo se persiguen dos objetivos:
- Descartar la aparicin de respuestas patolgicas al esfuerzo, bien cardiacas o bien
de tensin arterial, que pudieran suponer un peligro para la salud del bombero
- Por otro lado, hacer una valoracin de laboratorio de cul es su capacidad funcional
cardiovascular y de si se ajusta a las necesidades fsicas reales de su profesin.
La condicin fsica se deteriora invariablemente con la edad y, por desgracia, en
muchas ocasiones tambin por la falta de entrenamiento. Es necesario, por tanto,
determinar si esa condicin fsica es la adecuada para el tipo e intensidad de los
requerimientos fsicos a los que se va a ver sometido.
Por ello, en este reconocimiento durante la prueba de esfuerzo se va a realizar el
anlisis de los gases espirados mediante un analizador, con dos funciones
primordiales:
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- Por un lado, nos sirve para medir, de manera exacta, el volumen de aire que ventila
el sujeto durante el ejercicio mximo.
- Por otro lado, mide directamente el consumo de 02 y la produccin de CO2 durante
el ejercicio, permitindonos valorar de manera totalmente objetiva la capacidad derendimiento fsico del sujeto.
Esta determinacin exacta y objetiva del nivel de rendimiento cardiovascular nos va a
permitir la confeccin de un programa de entrenamiento individualizado para cada
bombero, dicindole donde est, donde tiene que llegar y que tipo de entrenamiento
general tiene que realizar para lograrlo.
Vamos a detenernos en la explicacin de la realizacin y resultados del test deesfuerzo.
EQUIPAMIENTO
Se dispone del material necesario para realizar una Reanimacin Cardiopulmonar
bsica y avanzada (material de intubacin, de venoclisis, desfibrilador)
Tapiz rodante conectado a un equipo CASE 5.15 (PC para la realizacin de pruebas
electrocardiogrficas que permite ver las 12 derivaciones).
Analizador de gases, que nos va a dar el consumo de oxgeno.
Esfingomanmetro, que no podemos usar por dificultades tcnicas.
PREPARACIN DEL PACIENTE
Se explica al paciente en qu consiste la prueba.
Se le colocan los electrodos, previamente la enfermera le ha rasurado el vello si lo
tiene en la zona donde va a colocar el electrodo, limpiado la zona con alcohol y le ha
pasado una lija suave para facilitar la adherencia del electrodo y la conduccin del
mismo. Le colocar un manguito de presin alrededor del brazo para monitorizar la
presin arterial durante la prueba.
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Se sube al paciente en el tapiz rodante, y se le coloca la mascarilla del analizador de
gases.
Se conecta al sujeto a estudiar a travs de una pieza bucal que soporta un sistemacon las salidas individuales para l y el sensor de gases. La mascarilla no le permite
respirar por la nariz, obliga a la respiracin bucal.
REALIZACIN DE LA PRUEBA
La prueba es mxima, hasta el agotamiento o hasta que se alcanza una frecuencia
cardiaca superior al 85-90% de la frecuencia cardiaca mxima terica, calculada como220 menos la edad en aos, intentando llevarle al 100%.
Se aplican dos protocolos diferentes, uno ms intenso y otro ms progresivo. La
aplicacin de uno u otro protocolo se decide en funcin del estado fsico y
entrenamiento del bombero.
PROTOCOLO
Se realiza un electrocardiograma en decbito supino, un segundo electro en
ortostatismo (que ser el basal durante la prueba de esfuerzo) y un tercer electro tras
realizar una hiperventilacin. El objeto de realizar estos dos ltimos es valorar los
posibles cambios en el electro debidos a la postura y a la hiperventilacin.
Durante la prueba se monitorizan las 12 derivaciones, que se imprimen cada 2
minutos, pudiendo imprimir tambin en cualquier momento en el que se produzca un
acontecimiento clnico importante. Se registran tambin durante la fase de
recuperacin hasta que el paciente se encuentre nuevamente en situacin basal.
Se toma la TA en decbito supino y antes de iniciar la prueba.
La siguiente toma se realiza cuando termina la prueba, y despus cada dos minutos
hasta su normalizacin.
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Lo ideal es tomar la TA cada dos minutos durante el ejercicio, y de hecho contamos
con un manguito preparado para ello, pero por dificultades tcnicas debidas a
excesivas vibraciones de la instalacin no podemos utilizarlo.
Se realizara una prueba de esfuerzo incremental (de esfuerzo incrementable) continuay mxima con anlisis de gases y con registro electrocardiogrfico en 12 derivaciones
tanto en papel como en pantalla en todo momento, durante la prueba y la
recuperacin.
El protocolo que ms utilizamos est dividido en etapas de 2 minutos, comienza con
una velocidad de 6 km/hora y una pendiente del 1%. Progresivamente va aumentando
la velocidad 0.5 km hora cada 30 segundos y va aumentando la pendiente.
La prueba se detiene cuando llega a su mximo terico, se observa alguna anomala
en el electro, o el bombero quiere parar por algn motivo (agotamiento, dolor) lo que
nos indica elevando el brazo derecho.
Normalmente la duracin de la prueba est entre 10 y 15 minutos.
Contina caminando dos minutos ms antes de pararle completamente.
Signos y sntomas clnicos:
Dolor torcico: Es el principal sntoma a valorar en pacientes con cardiopata
isqumica. La aparicin de dolor asociado a cambios en el ECG (depresin del
segmento ST) inducidos por el ejercicio es altamente predictiva de arteriopata
coronaria. Es importante comprobar la asociacin de sntomas sugestivos de cortejo
vegetativo, asociacin a baja gasto cardaco, y confirmar que el dolor es tpico o
similar a episodios previos de angina.
Durante la prueba el electrocardigrafo nos permite ver las 12 derivaciones
simultneamente y de manera continua, imprime automticamente cada dos minutos y
nos permite imprimir en cualquier momento. Realiza mediciones del ST a intervalos
regulares y los sobrepone a un complejo de ECG de referencia, mostrndonos los
cambios del ST en detalle.
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Esto no nos lo vamos a encontrar en los sujetos a los que realizamos nuestras
pruebas de esfuerzo, puesto que un bombero con cardiopata isqumica conocida o
con una historia sugestiva de la misma, no va a ser sometido a una prueba de
esfuerzo.
Respuesta FREC cardiaca: La frecuencia cardiaca aumenta, de forma fisiolgica, con
el ejercicio y es un determinante principal de la capacidad para hacer ejercicio del
individuo. Como hemos referido anteriormente, es posible calcular la frecuencia
cardiaca mxima que puede alcanzar un individuo con la frmula de Astrand (FC
mx=220-edad), siendo normal la ergometra en la que el individuo supera el 85-90%
de la frecuencia mxima. La insuficiencia o incompetencia cronotrpica se presenta en
aquellos individuos en los que el incremento de la FC es menor y no supera el 85%,siendo ste un dato sugestivo de cardiopata (disfuncin de ventrculo izquierdo,
enfermedad del seno, respuesta miocrdica isqumica, tto con betabloqueantes,etc).
Respuesta tensin arterial: La tensin arterial tambin aumenta fisiolgicamente con el
ejercicio, alcanzando la TA sistlica cifras de 200-220 mmHg siendo mnimas las
variaciones de TA diastlica, que se mantiene o disminuye por vasodilatacin
perifrica. Una elevacin de la TA por encima de estas cifras (respuesta hipertensiva)se asocia a HTA, mientras que una respuesta hipotensiva (incremento inferior al 10%,
no supera valores de 120 mmHg, descenso respecto del reposo) se asocia a
enfermedad coronaria grave, generalmente enfermedad del tronco o equivalente
(enfermedad de tres vasos).
Se deriva a consulta cardiolgico, si bradicardia sinusal severa, extrasstolia ventricular
frecuente en el ECG basal o en la prueba de esfuerzo, historia de TPSV o de sncope.
PRUEBA DE ESFUERZO CON ANLISIS DE GASES ESPIRADOS
(ERGOESPIROMETRA)
Esta tcnica aade a la ergometra clsica el anlisis de los gases respiratorios, lo que
permite obtener informacin adems del aparato respiratorio y del metabolismo
energtico durante el ejercicio.
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El parmetro calculado en esta prueba es el consumo de oxgeno (VO2 mx), que se
define como el mximo consumo de oxgeno por parte del organismo correspondiente
a un nivel de carga determinado.
Por qu es interesante el VO2?
El principal inters de esta prueba es que la determinacin del VO2 permite estudiar el
estado funcional del sujeto (YO).
El VO2 es la fraccin de O2 consumida por el metabolismo del msculo en
movimiento. La capacidad mxima de los sistemas cardiovascular y pulmonar limita
esta entrega de O2. Este lmite funcional es el mximo consumo de O2 orgnico o
VO2 max, y se define cuando el VO2 no aumenta con el aumento de la carga detrabajo.
El final de la prueba se determina cuando el paciente para por fatiga de miembros
inferiores o por alcanzar un plateau en su volumen de oxgeno mximo (VO2max).
El VO2max se define como el ritmo ms alto de consumo de oxgeno alcanzable
durante la realizacin de ejercicios mximos agotadores. Si incrementamos la
intensidad de nuestro ejercicio ms all del punto en que se alcanza el VO2maxnuestro consumo se estabilizar (plateau) o se reducir ligeramente.
El consumo mximo de oxgeno supone la prueba por excelencia para medir el
potencial aerbico de un deportista, ya que la formacin aerbica de energa est
directamente ligada al consumo de oxgeno.
Asumiendo que a mayor capacidad de consumir O2 obtendremos un aumento de la
capacidad de trabajo aerbico. La potencia aerbica mxima siempre se ha medido en
funcin del volumen de oxgeno mximo alcanzado al final de la prueba de esfuerzo
en relacin a los kilogramos de peso del deportista (VO2max/kg/min)
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RESULTADOS
Se emite un informe personalizado e individualizado con los resultados de todas las
pruebas que ha realizado, todos los consejos que se le han dado oralmente al
paciente (dietas, consejo antitabaco, antialcohol, ejercicios recomendados, derivacina especialista).
De acuerdo con la prueba de esfuerzo se le calculan los umbrales aerbicos y
anaerbicos con los ritmos de entrenamiento correspondientes.
Se comentan los resultados de la analtica. Y se le recuerda su estado vacunal (VAT Y
VHB).
CONCLUSIONES
- Las pruebas de esfuerzo realizadas rutinariamente dentro de los
reconocimientos mdicos peridicos a realizar a los bomberos, se muestran
como una prueba eficaz para el despistaje de patologa que pueda poner en
peligro grave la salud del bombero.
- Asimismo, la evaluacin peridica de la capacidad fsica del bombero
mediante estos tests, son de gran utilidad para detectar deterioros importantes
de la condicin fsica del bombero que pudieran poner en peligro su vida o la
de sus compaeros en una intervencin.
- El consumo mximo de oxgeno es el mejor parmetro para cuantificar el
grado de preparacin o entrenamiento fsico de un sujeto, por lo que es de gran
utilidad el poder realizar a los bomberos, peridicamente, un test de esfuerzo
con anlisis directo de consumo de oxgeno, para determinar con exactitud este
parmetro.