EXACERBACIÓN DEL EPOC

MARÍA DEL PILAR COGOLLO HERNÁNDEZ

VII SEMESTRE MEDICINA INTERNA

PROGRAMA DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

EPOCENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRÓNICA

CONCEPTOS BÁSICOS

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se define actualmente como una patología prevenible y tratable, caracterizada por una limitación progresiva al flujo aéreo, no completamente reversible, asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos (principalmente el tabaco).

Las dos enfermedades pulmonares obstructivas crónicas más comunes son:

Bronquitis Enfisema

FISIOPATOLOGÍA

Los cambios fisiológicos fundamentales en la EPOC son:1. Hipersecreción de mucus (hipertrofia glandular) y

disfunción ciliar (metaplasia escamosa del epitelio respiratorio).

2. Limitación de los flujos espiratorios de la vía aérea, cuya consecuencia principal es la hiperinflación pulmonar, con un aumento de la capacidad residual funcional (CRF), a expensas de una disminución de la capacidad inspiratoria.

3. Alteraciones del intercambio gaseoso: distribución ventilación/perfusión alterada.

4. Hipertensión pulmonar: vasoconstricción (de origen hipóxico principalmente), disfunción endotelial, remodelación de las arterias pulmonares y destrucción del lecho capilar pulmonar.

5. Efectos sistémicos: inflamación sistémica y emaciación (adelgazamiento patológico) de la musculatura esquelética.

ENFISEMA El “hinchado azul” se

caracteriza por hipoxemia, posible retención de dióxido de carbono e hipertensión pulmonar y signos de insuficiencia cardiaca derecha, con tos y esputo prominentes y posible enfisema.

BRONQUITIS

El “soplador rosado” se caracteriza por caquexia y a menudo disnea en reposo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Tos y disnea de curso prolongado

SIGNOS DE LA EPOC EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA

Espiración alargada Insuflación del tórax Auscultación pulmonar:

Sibilancias Roncus en la espiración forzada Disminución del murmullo vesicular

En pacientes graves: Perdida de peso y de masa muscular Cianosis central Edemas periféricos Signos de sobrecarga ventricular derecha

DIAGNOSTICO Sospecha clínica Radiografía de tórax: puede ser normal o mostrar

signos de hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radiotransparencia que sugieren la presencia de enfisema. También pueden detectarse bullas, zonas radiolucentes o signos de hipertensión arterial pulmonar

Espirometría: Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (VEF1): Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración forzada. Su valor normal es mayor del 80% del valor teórico.

Prueba broncodilatadora (con 400 mcg de salbutamol, o equivalente)

Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO)

Gasometría arterial Pruebas de ejercicio

TÓRAX EN INDIVIDUO CON EPOC

RAYOS X DE TÓRAX

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE.UPDATE 2009

TERAPIA

Los objetivos generales de la terapia en EPOC son:1. Aliviar síntomas2. Mejorar la tolerancia al ejercicio3. Mejorar la calidad de vida4. Prevenir y tratar complicaciones5. Prevenir y tratar las exacerbaciones6. Prevenir la progresión de la enfermedad7. Reducir la mortalidad y/o prolongar la sobrevida8. Minimizar las reacciones adversas a los

medicamentos

EXACERBACIÓN DE LA EPOC

CONCEPTO

La reagudización o exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un empeoramiento transitorio de la sintomatología basal, que cursa con un aumento de la disnea, la tos o el volumen o purulencia del esputo.

Se trata de la primera causa de consulta médica y de hospitalización entre estos pacientes, siendo su mortalidad cercana al 14%.

CRITERIOS DE ANTHONISEN

Aumento de la disnea Aumento de la cantidad del esputo Aumento de la purulencia

Clasificación de Anthonisen

Tipo I:      Presencia de los tres criteriosTipo II:     Presencia de dos criteriosTipo III:    Presencia de un criterio

ETIOLOGÍA

50-75% se debe a un agente infeccioso, y en el 25 al 50% restante, el agente desencadenante no está bien definido.

La exacerbación infecciosa está ocasionada en un 50% por bacterias patógenas que en orden de frecuencia y en pacientes con EPOC Clase Gold I-II, son: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella Catarrhalis

Infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes con EPOCgrave (Gold III-IV): Pseudomonas aeruginosa Enterobacterias (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus

mirabilis, Serratia marcescens) Otras causas no infecciosas de exacerbación reportadas son:

Insuficiencia cardiaca Cardiopatía isquémica Cáncer pulmonar Enfermedad tromboembólica venosa.

CLASIFICACIÓN DE LAS REAGUDIZACIONES DE LA EPOC SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA

Exacerbación infecciosa de la EPOCJaume Sauleda • Servicio de Neumología. Hospital Universitario Son Dureta

EPOC. JOSÉ ANTONIO DEL SOLAR H.Departamento de Medicina Interna. Unidad de Enfermedades Respiratorias. Clínica Las Condes[REV. MED. CLIN. CONDES - 2007; 18(2) 68 - 74]

CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD

GRADO CARACTERÍSTICAS

Leve Es Cuando existe un aumento de los síntomas respiratorios, que pueden ser manejados por el paciente, incrementando la dosis de los medicamentos que habitualmente utiliza, sin el uso de esteroides sistémicos. En ausencia de gasometría arterial se deduce la ausencia de insuficiencia respiratoria aguda (IRA).

Moderada Requiere uso de antibióticos y/o esteroides sistémicos. En ausencia de gasometría arterial se asume la ausencia de IRA.

Grave Amerita hospitalización del paciente. Presencia de hipoxemia PaO2 < 60 mmHg sin hipercapnia, PaCO2 < 45 mmHg.

Muy grave IRA tipo II compensada. PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg y PH > 7.35.

Que pone en riesgo la vida

IRA tipo II descompensada con acidosis. PaCO2 > 45 mmHg y PH < 7.35

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Según la gravedad, el paciente puede ser tratado de forma ambulatoria o requerirá ser derivado a urgencias hospitalarias o ingresado. Los criterios de gravedad incluyen:

Saturación de O2 <90% (equivale a pO2 <60 mmHg) Alteración del nivel de conciencia Cianosis Taquipnea (> 25 respiraciones/minuto) Uso de musculatura accesoria o respiración

paradójica Taquicardia (> 100 latidos/minuto) Cor pulmonale descompensado Comorbilidad grave Sospecha de patología aguda subyacente

(neumonía, neumotórax, TEP, neoplasia)

FACTORES ASOCIADOS A MAL PRONOSTICO

Oxigenoterapia domiciliaria Historia de fracasos terapéuticos previos Inicio súbito >3 reagudizaciones en el último año Ancianidad (edad > 65 años) Estado general deteriorado Otras enfermedades asociadas (diabetes) Incapacidad para el tratamiento en domicilio

(vive solo, condiciones sociales) Marcada reducción en la capacidad para las

actividades cotidianas

RECONOCIMIENTO DE CONDICIONES CLÍNICAS ASOCIADAS A EXACERBACIÓN DE

EPOC

Neumonía Neumotórax Derrame pleural Cáncer pulmonar Obstrucción de la vía aérea alta Fracturas costales Embolia pulmonar Insuficiencia cardíaca izquierda / derecha Sobredosis de drogas sedantes o narcóticos.

TRATAMIENTO EMPÍRICO

La gravedad de la EPOC La edad mayor o menor de 65 años La existencia o no de comorbilidad significativa

(diabetes, cirrosis, insuficiencia renal crónica o cardiopatía)

El riesgo de la presencia de Ps. aeruginosa: Tratamiento reciente con betalactámicos Exacerbación intrahospitalaria ≥ 4 ciclos de antibiótico el último año Tratamiento crónico con corticoides orales Bronquiectasias FEV 1 post broncodilatador < 30% del valor de referencia

1. Administrar Oxígeno a flujos bajos2. Aerosolterapia con broncodilatadores3. Corticoides sistémicos por vía oral

SELECCIÓN TERAPEÚTICA

EVALUAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES CON EXACERBACIÓN DE EPOC

Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia hepática

Respuesta inadecuada a los síntomas con el manejo ambulatorio según norma

Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia

Hipoxemia progresiva Hipercapnia progresiva Deterioro del estado mental de ingreso Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo

(apoyo social deficiente)