EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio

Dr. José Luis Ruiz SandovalServicio de Neurología

Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”

Febrero 2014

EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio

Epidemiología (USA)El riesgo de EVC (IC, HIC y TVC) varía de 3.8 a 29.1/100,000 partos.

EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio

Epidemiología (Francia)“The French Stroke in Pregnancy Study Group”Preeclampsia/eclampsia: 47% de infartos cerebrales 44% de hemorragias intracerebrales

“Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study” (USA) Preeclampsia/eclampsia: 24% de infartos cerebrales 14% de hemorragias intracerebrales.

EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio

El Embarazo y Puerperio son condiciones que predisponen o incrementan el riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral

TiempoTipo de EVCMecanismo (s)

Pronóstico

Infarto cerebralHemorragia intracerebralTrombosis venosa cerebral¿?Estasis venosaHipercoagulabilidadHAS-embarazo pre-eclampsia* eclampsiaDiabetes-gestacionalFibrinógeno alto

EVC durante el Embarazo, Parto y Puerperio

El Embarazo y Puerperio son condiciones que predisponen o incrementan el riesgo de Enfermedad Vascular Cerebral

Infarto cerebralHemorragia intracerebralTrombosis venosa cerebral

Estasis venosaHipercoagulabilidadHAS-embarazo pre-eclampsia* eclampsiaDiabetes-gestacionalFibrinógeno alto

* Factor de riesgo independiente para EVC en seguimientos a largo plazo 30@ (5 veces +)• Condicionantes subyacentes comunes (pre-eclampsia/EVC)* Prevención primaria….

EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio

Experiencia en una cohorte mexicana de 240 pacientes(embarazo, parto y puerperio) entre 1988 al año 2005

TiempoTipo de EVCMecanismo (s)Pronóstico

EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio (n=240)

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (1988-2005)Pacientes consecutivos

Estudios de imagen: TAC, IRM , ARM, Veno-IRM, Angiografía

Panel antitrombofilia: APP, PC, PS, ATT-III, rPCa, mutación del gen de la protrombina (G20210A) y niveles de homocisteina en pacientes seleccionados.

Tipos de EVC:Infarto cerebral (IC), hemorragia intracerebral (HIC) y Trombosis venosa cerebral (TVC).

EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio (n=240)

Tiempo del EVCEmbarazo1ro, 2do o 3er Trimestre

PartoPrimeras 12 horas

Puerperio12 hrs a 5 semanas

Evolución del embarazo

InterrupciónEmbarazo interrumpido48 hrs después del EVC

Continuado (no interrumpido)

EVC durante en Embarazo, Parto y Puerperio (n=240)

Pronóstico (materno) al altaRecuperación excelenteRankin 0-1Incapacidad leveRankin 2Incapacidad moderada/severaRankin 3-5MuerteRankin 6

Pre-eclampsia/eclampsiaDavey DA.

The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy.

Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 892–898.

27% 17%57%

Tiempo del EVC y tipo de EVC

72 (30%)

15 (6%)

153 (64%)

Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio

Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio

Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio

Tipo de EVC según tiempo de embarazo, parto o puerperio

Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)

1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio2.- Primer trimestre3.- PUERPERIO

Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)

1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio2.- Primer trimestre3.- PUERPERIO

Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)

1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio2.- Primer trimestre3.- PUERPERIO

Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)

1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio2.- Primer trimestre3.- PUERPERIO

Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)

1.- Principal tipo de EVC en el embarazo y puerperio2.- Primer trimestre3.- PUERPERIO

Trombosis venosa cerebral 136/240 (57%)

Pre-eclampsia/eclampsia 9.6%Anemia 61%

Trombofilia: 60/136 (58% anormalidades) rPCa 11

SAPP 10Hiperhomocistinemia 9Deficiencias PS 2

Deficiencias PC 2Deficiencias ATT-III 1

Stroke 2004;35;664-670

ISCVT n=624

Stroke 2004;35;664-670

20.1

N= 2000 pacientes, de los cuales 59 fueron TVC (3%)

45% asociadas a embarazo y puerperio

Tratamiento de TVC

Medidas generalesManejo del cráneo hipertensivoEvacuación del hematomaCraniectomía descompresiva

Anticoagulación: Heparinas de bajo peso molecular (embarazo)

Heparina (puerperio) Warfarina/acenocumarina (puerperio) (mínimo 6 meses) (indefinida: estado protrombótico)

Nuevos anticoagulantes orales ?????

Recurrencia de TVC en próximos embarazos

Riesgo es de 2 - 4 %

Es mayor en estados protrombótico

•Vigilancia estrecha en subsiguientes embarazos (no se contraindica embarazo)

Heparinas de bajo peso molecular??

Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio64/240 (27%)

Mecanismo del ICAsociado a Pre-eclampsia/eclampsia 23 (36%)

Indeterminado20 (31%)

Cardioembolismo*10 (17%) 5 valvulopatía mitral 5 foramen oval permeable

27/64 estudio trombofilia 11 (17%) SAPP 9, Deficiencia PC 1, LES 1

Angiopatia puerperal 2Disección arterial

1

* Ningún caso asociado a cardiomiopatía dilatada

Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio64/240 (27%)

Infarto cerebral en el embarazo, parto y puerperio64/240 (27%)

Medidas generalesTrombólisis intravenosa (poca experiencia)Manejo del cráneo hipertensivoCraniectomía descompresiva

Heparina a dósis profiláctica

Antiagregantes plaquetarios

Anticoagulantes (cardioembolismo, estado protrombótico)

Hemorragias intracerebrales durante el embarazo, parto y pueperio n=40 (17%)

Hemorragias intracerebrales durante el embarazo, parto y pueperio n=40 (17%)

Tratamiento de la Hemorragia intracerebral

Medidas generales

Manejo del cráneo hipertensivo

Evacuación del hematoma

Abordaje de etiología (exéresis de MAV)

Evolución del embarazo n=64/72

72 (30%)

15 (6%)

Continuado: 34 ( 53% )

Interrumpido: 30 (47%) (70% en el tercer trimestre)

HIC: 53% IC : 33% TVC: 13%

Pre-eclampsia/eclampsia 17 casos El propio EVC 13 casos

Condición al egresohospitalario

Encefalopatía posterior reversible (PRES)

Pre-ecampsia/eclampsiaCefaleaSíntomas visualesCrisis convuslivasConfusión

Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible

CefaleaConfusiónCrisis convuslivasDéficits motor/sensitivo

Signos de alarma

1.- Nulo control pre-natal2.- Anemia3.- Hipertensión4.- Pre-eclampsia5.- Eclampsia6.- Cefalea7.- Síntomas visuales8.- Crisis convulsivas9.- Déficit motor o sensitivo10.- Afasia/disartria11.- Confusión12.- Alteración del estado de conciencia13.- Signos meníngeos14.- Papiledema