Evaluaciónytratamientodelaanorexiaybulimia.Prác7caclínica

MontserratGraellBernaUnidadTrastornosdeAlimentación

ServiciodePsiquiatríayPsicologíadelNiñoyelAdolescentemontserrat.graellsalud.Madrid.org

Agenda•  Cues7onesbásicas

•  SignosdeAlarmadeTrastornosdeAlimentación.

•  Evaluaciónydiagnós7co.

•  Principiosdetratamiento.

•  Tratamientoespecífico.

ElhoydelosTCAenniñosyadolescentes

•  EstabilidaddeincidenciayprevalenciageneraldeANyBNdesdelos90-7,4-7,7y8,6-9/100.000añoy1%y3%respec7vamente-(Sminketal2012)

•  Incrementoprevalenciaenedadesde15a19años–  DiagnósAcoprecoz:cuadrosclínicosencurso–  IniciomásprecozdelTCA(Favaroetal2013):

•  MásatenciónaTCAdelaedadescolar:T.E.R.I.•  TratamientosconevidenciacienXfica:

–  IntervenciónfamiliarparaprimerepisodiodeAnorexianerviosa–  PsicoterapiaCogni7vo-conductualparaBulimianerviosa–  ISRSparaBulimianerviosa

CuesAonesbásicas

Hitosevolu7vosdelaingesta•  1ºaño:lactanciaypasoalacuchara,alimentossólidos:texturas,sabores.Reflujo.Vómitos.Seestablece“Es7loalimentario”:voraz,inapetente…• 2ºaño:ritualdecomida.El“no”:Neofobia.

• 3-6años(Pre-escolares):Adquisicióndeautonomía.ComidaselecAva.

• 6-13años(Escolares):Autonomíaenlaconductaalimentaria.Conductasdesafiantesoretadoras.Corporalidad:adquisiciónimagencorporal.Miedos:disfagia.SíntomasdigesAvoscomoexpresiónmalestarpsicológico.

• 14a18años(Adolescencia):Corporalidad.Socialización.Iden7dad.

Cuestiones básicas Evolutiva de la ingesta

Todaslasedades: Alimentaciónycuerpocomoexpresiónde: -Malestarpsicológicoyrelacional(vincular) -Dificultadesdeauto-regulacióny afrontamientodelstress.

CuesAonesbásicasTiposdetrastornosdealimentacióneninfancia

ORGÁNICO

–  Enfermedadorgánicaenlae7opatogeniaypresentePSIQUIÁTRICO

–  Trastornovincularespecífico–  Sintrastornovincular

MIXTO–  Presenciadeenfermedadorgánicaenelorigenoevoluciónperonoenlaactualidad.

DefinicionesBásicasClínicadeltrastornodelaIngesta/alimentación“Psiquiátrico”

enlainfancia,edadescolary(adolescencia)

•  Niñosquenocomensuficiente/escasointerésporlacomida:ANOREXIANERVIOSA

•  Niñosquesóloaceptanunadietalimitadaporunascaracterís7cassensoriales:COMEDORESSELECTIVOS

•  Niñosquerechazanlacomidaenrelaciónaunaexperienciaaversiva:DISFAGIAFUNCIONAL

Alteracióndeldesarrollodsicoyfuncionamientopsicosocial.

DefinicionesBásicasTrastornodealimentaciónenedadescolaryadolescencia

Trastornomentaldeorigenbio-psico-socialquecursacon:–  Conductaalimentariaalterada–restriccióningestay/oatracones-

con/sinconductascompensatoriasdelaingestacalórica(ejercicio,purgas–vómitos,laxantes,diuré7cos-,productosadelgazantes).

–  Pérdidadepesoonogananciadelpesoesperadoporedadyetapadedesarrolloqueprovocaestadodemalnutrición.

–  Síntomascogni7vosyemocionales:edadpre-puberalyadolescencia•  Sobre-es7maciónodistorsióndelaauto-imagencorporal•  Dificultadparapercibiryatribuiradecuadamentelaspropiasseñalescorporalescomohambre,sed,volumencorporal,fa7ga:escasaconcienciadeestadodeenfermedad

•  Preocupación,obsesividadymiedoalpesoylacomida

Agenda•  DefinicionesBásicas

•  SignosdealertadeTrastornosdeAlimentación.

•  Evaluaciónydiagnós7co.

•  Principiosdetratamiento.

•  Tratamientoespecífico.

¿Qué son los SIGNOS DE ALERTA….?

•  FACTORESDERIESGO–  Incrementanprobabilidaddepadecerlaenfermedad

Ej:Enfermedadesperinatales,perfeccionismo,dietas

•  PRODROMOS–  SíntomastempranosquemarcanelinicioinminentedelaenfermedadEj:saltarsecomidas,interésexcesivoporelpeso

•  SINTOMASINICIALES–  Primerossignos/síntomas

Ej:noprogresióndepeso

SignosdealertaenedadinfanAl-  Presenciadeenfermedadesorgánicas:FACTORDERIESGO

-  Complicacionesperinatales:C.I.R.,prematureidad,R.N.bajopeso.-  Alteracionesneurológicas,orofaringeas.-  Enfermedadesdiges7vas:reflujoGE-  SNG

-  PRODROMOSYSINTOMASINICIALES-  Dificultadmanifiestaparaalimentaralniño-  Noprogresiónenelaumentodepeso-  Alteraciónenlahomeostasis:ritmosbiológicos-  Trastornosdelsueñomoderado-severo-  Apar7rdelos24meses:Persistenciaenlacomidaselec7vao

Neofobiaevolu7va

SignosdealertaenedadinfanAl

Dificultadesvinculares:Fallodemedroprimerosdías,semanas…

-  Asincroníadeladíada-  CUIDADOR:

-  Insensibilidadaes7loalimentariodelniño-  Enfermedadcuidador:

-  enfermedadmentalotrastornodepersonalidad,ej.depresiónpost-parto.

-  OFERTAVINCULARDELNIÑOalterada:-  Pasividad-  Irritabilidad-  Inapetenciaextrema

EdadEscolar

Signosdealertaenedadescolar

CAMBIOSENLACONDUCTAALIMENTARIA

§ Nega7va/evitaciónalaingestadealgunosalimentosotexturas.§ Acumularcomidaenlaboca§ Evitartragar§ Intentarsaltarsecomidas§ Comidaensecreto:picoteo,atracón§ Escondercomidaorestosdecomida§ Tirarcomida§ Regurgitación,Vómitos

Signosdealertaenedadescolar

QUEJASSOMATICASsincorrelatoorgánico:§ Dolorabdominaldifusopost-prandial,con7nuo§ Dificultadodoloraltragar§ Náuseas§ Sensacióndeplenitudgástrica§ Inapetencia§ Estreñimiento

Primero:Descartarenfermedadorgánica!!!•  Descartarenfermedadorgánica!!

Signosdealertaenedadescolar

CAMBIOSFISICOS§ Deteccióncurvadepesoyalturaodeldesarrollopuberal.§ RAPIDApérdidadepeso(sinllegaral15%depérdida),incluidodesdesobrepeso.§ Problemasdesueño:Insomnio,Parasomnias.

CAMBIOSENACTIVIDADFISICA

§ Aumentodeac7vidadnsicaespecialmentedespuésdecomer

Signosdealertaenedadescolar

CAMBIOSENLAPREOCUPACIONPORPESOYFIGURA–  Obsesividad:verbalizacióndepreocupacionescorporales.–  Egosintónico

CAMBIOSENESTADODEANIMO–  Irritabilidad,rabietas,ataquesdeira.–  Tristeza,pasividad–  Tozudez,oposicionismo.–  Incon7nenciaemocional:incrementofrecuenciadelllanto–  Miedosdiversos:quedarsesolo,oscuridad,dormirsolo,ala

enfermedadyalamuerte.–  Preocupaciónporlasaludyseguridaddelospadres–  Incrementoore-aparicióndeAnsiedaddeseparación–  Ac7tudOmnipotenteo7ránica

Signosdealertaenedadescolar

•  FUNCIONAMIENTOFAMILIAR:§  DIFICULTADPARAALIMENTARALNIÑO§  Reaccióndelafamiliaalossíntomas:negación,inconsistencia…

•  AISLAMIENTOSOCIAL

•  CAMBIOENRENDIMIENTOESCOLAR•  Incrementodelrendimientopormáshorasdededicaciónalestudio•  Dificultadesenlaatención/concentración

SignosdealertaenedadescolarCLAVES

–  Problemasdealimentacióncomoexpresióndelmalestarpsicológico,familiary/osocial(Acoso!!!).

–  Ansiedadgeneralizadaoespecífica

–  Problemasvinculares

yenlaadolescencia???

Signosdealertaenadolescencia•  PATRONESALTERADOSDEALIMENTACIONYPESO

–  Nega7va/evitaciónalaingestadealgunosalimentos–  Sobre-ingesta–  Intentarsaltarsecomidas,Comidaensecreto,Escondero7rarcomidaorestosdecomida

–  Deteccióncurvadepesoyaltura:Percen7les–  Pérdidadepesorápidaoinsidiosa(sinllegaral15%depérdida,aúndesdesobrepeso)

–  Pérdidadepesonojus7ficabletrasenfermedadnsica(ej.Mononucleosisinfecciosa).Desencadenantensico.

–  Vómitossinatraconesysincausaorgánica.•  CAMBIOSENACTIVIDADFISICA

–  Incrementoointerésnuevo-Incluidosdepor7stas-

Signosdealertaenadolescencia

•  CAMBIOSENLAPREOCUPACIONPORPESOYFIGURA

–  Hablarconfrecuenciaeintensidaddecomida,calorías,peso–OBSESIVIDAD-aúnsinpérdidadepeso.

–  EGOSINTONICO:MOTIVACIONALCAMBIOESCASA.Consultarenpediatría,atenciónprimariaoendocrinopordietassinnecesitarlas!!!

•  CAMBIOSENESTADODEANIMO–  Irritabilidad,inestabilidademocional.–  Tristeza,pasividad,apaXa–  Incon7nenciaemocionalconllantofrecuente

Signosdealertaenadolescencia

• FUNCIONAMIENTOFAMILIAR:

–  Niñooadolescenteenmediofamiliar:irritabilidad,ira,–  Reaccióndelafamiliaalossíntomas:negación,inconsistencia…–  ALERTADELAFAMILIAPORLASCONDUCTASOBSERVADAS

• AISLAMIENTOSOCIAL–  Rechazoasocializar,sen7rsediferente–  Compe77vidad–  COMPARACIONEXAGERADA(nosolocorporal) “Noestoygorda,loestoyencomparaciónconellas”

• CAMBIOENRENDIMIENTOESCOLAR–  Incrementodel7empodedicadoalestudioodelrendimiento

SignosdealertaenadolescenciaSIGNOSFISICOS:

–  Cambiosenelpeso:pérdidauoscilaciones

–  AMENORREA•  Secundaria:avecessinpérdidadepesoimportante(8%).•  PrimariatrasunaTelarquiaprolongada:detencióndesarrolloAunquehayaantecedentesenlafamiliademenstruacióntardía

–  Pérdidadepesotrasenfermedadquenoserecupera.•  Ej:trasmononucleosisinfecciosa

–  QuejassomáAcasinespecíficasquejusAficanlaalteracióndelaingesta:pirosis,estreñimiento,dolorabdominal,sensacióndeplenitud.

SignosdealertaenadolescenciaSIGNOSFISICOS:

–  DiabéAcosconescasaadherenciaaltratamientoymalcontrol•  TCAdosvecesmásfrecuentesqueenotrosadolescentes.•  Prác7camáshabitual:Omisióndeinsulinaparaperderpeso•  30%diabé7cosconductaspurga7vas•  MásfrecuentelaBulimiaNerviosa•  Factoresdevulnerabilidad:restriccióndeladieta,aumentodepesoalinicio

tratamientoconinsulina,controldeinsulina,enfermedadcrónicaenadolescencia,compromisoenlaautonomía.

•  DescartarTCAencasosde:SignosAlarma–  DMinestable-hiperglucemias,aumentoHbglicosilada-,–  preocupaciónporpesoycomida–solicitacambiosdieta,ejercicioexcesivo-.–  inestabilidadpsicosocial–norevisiones,síntomasdepresivos-.

•  DiabetesEa7ngProblemsSurvey(DEPS-R)•  Consecuencias:

–  IncrementodeHbglicosilada–  Patologíamicrovascular:re7nopaXa,nefropaXa.

OlmstedMPetal.PredicQonoftheonsetofdisturbedeaQngbehaviorinadolescentgirlswithtype1diabetes.DiabetesCare2008;31:1978-1982.

Signosdealertaenadolescencia

u Analí7canormalenmujerquepierdepesoocones7loalimentarioalteradosegúnobservaciónfamiliar.

u Negaciónmanifiestaycongrancargaemocionalporpartedeladolescentedelaconductaalimentariaobservadaporlospadres.

u Conductaalimentariaosíntomascompensatorios(vómitos,ejercicioexcesivo)alteradareferidaporlosprofesores,compañeros.

Signosdealertaenadolescencia

§  Interéscreciente(compulsión)enwebsespecíficasoredessocialesde:•  Dietas•  Imagencorporal•  Trastornosdealimentación:“anaymia”•  Autolesiones

§  Consultarpordietassinsobrepeso

SignosdeAlertaenlaAdolescencia

CUESTIONARIOSDESCREENING

SCOOFSensibilidad81,9%yEspecificidad78,7%

– 2respuestasposiAvas(2puntos)puntodecorteenversiónespañola

– ParadeteccióndeTCAenAtenciónPrimaria,tantoAnorexianerviosa,BulimianerviosacomoTrastornosdelComportamientoAlimentarioNoEspecificado.

ValidaciónespañolaporGarcia-Campayoetal.PsychosomaQcRes.2003

Agenda•  DefinicionesBásicas

•  SignosdeAlarmadeTrastornosdeAlimentación.

•  EvaluaciónydiagnósAco.

•  Principiosdetratamiento.

•  Tratamientoespecífico.

¿QuéhacercuandosesospechaTCA?

•  EVALUACIÓNINICIAL:CLINICA(niñoypadres)–  Establecerorientaciónclínico-diagnósAca:Alerta

cumplimientocriterios*

–  Severidaddesíntomas:establecerestadonutricional–  Evaluaciónpsicosocialinicial–  RegistrodecomidasyacAvidaddsicaalmenos1semana–  ObtenerhistoriadehábitosalimentariosdepadresoA.B.O.S.Losinformantessonbastantecerteros

•  MONITORIZARPESOSEMANAL(dosvecessemana)durantealmenos1mes.CRITERIODIAGNOSTICOEVOLUTIVO

Aguilar Hurtado et al. Aten Primaria. 2004: 34:26-31)

EvaluacióncomoprocesoterapéuAco:alianzaterapéu7caconniñoypadres

EVALUAC

IONINICIAL Anamnesis

(niñoypadres)Exploracióndsica

ANTROPOMETRIA,F.C.,T.A.

HistoriayREGISTROConductaalimentaria

(niñoypadres)

EstadomentalyFuncionamientopsicosocial

MONITORIZACIONPESOSEMANAL(2-4sem)

ExploracionesComplementarias

DiagnósAcoDiferencial

ORIENTACIONDIAGNOSTICAyTERAPEUTICA

ClínicadelosTCA

Expresiónsintomá7caestamediadapor:ü Losestadiosdeneurodesarrollooevolu7vos

§  Capacidadverbal,abstracción,modulacióndelasemociones,insight,“conductaantesquepensamiento”

§  Retrasodelcrecimientoydelapubertad

ü Factorestemperamentalesdelniñooadolescente§  Irritabilidad,pasividad,impulsividad,evitación

ü Lospadres/familiasonlosinformantesprincipales§  Acomodaciónsintomá7ca

ü Ladetecciónprecozenestadiosinicialesdeltrastornodalugaraldiagnós7codesíndromesincompletosoenevolución

CursoclínicodelosTCA

•  Factoresderiesgo•  Pródromos•  Síntomasiniciales•  Síntomascompletos•  VirajediagnósAco•  Remisiónparcial•  Remisióntotal•  Recaída•  Cronicidad

Síntomastempranos,Signosdealerta

ANaBN40%a6años

FactoresmantenimientoResistenciaal

cambio

FactoresdeProtección

•  Educaciónenhábitosdesalud•  Alimentaciónsanafamiliar:Modelamiento•  Comidasregularesconlafamilia,convivencia.•  Transmisióndevaloresculturales•  AlfabeAzaciónenmedios•  Límitesyseguridad•  Implicaciónfamiliarendetecciónytratamiento•  Deporte

AcademyForEaQngDisordersPosiQonPaper:TheRoleOfTheFamilyInEaQngDisorders.LeGrangeD.,LockJ.,LoebK.,NichollsD.IntJEatDisord2010

FactoresdeRiesgo

•  VulnerabilidadgenéAca:HEREDABILIDAD50-60%–  Psicológica:rasgosdetemperamento–  Vulnerabilidadneuropsicológica–  Vulnerabilidadfamiliar–  Regulacióndelaingesta:sobrepeso

•  Neurodesarrollo:–  Factoresperinatales–  Enfermedadesorgánicas–  Vínculo–  Adversidadpsicosocial

•  Valoresculturalesyfamiliares–  Imagencorporal/peso–  Alimentación–  Es7lodevida

•  Conductasderiesgo: DIETA(+insa7sfacción+emociónnega7va)

CursoclínicodelosTCA

•  Factoresderiesgo•  Pródromos•  Síntomasiniciales•  Síntomascompletos•  VirajediagnósAco•  Remisiónparcial•  Remisióntotal•  Recaída•  Cronicidad

Síntomastempranos,Signosdealerta

ANaBN40%a6años

FactoresmantenimientoResistenciaal

cambio

ManifestacionesclínicasdelosTCA

TCAAenendoscomponentes

1.-Alteraciónconductualypsicopatológicaasociadaconlosproblemaspsicológicos.

2.-Alteracionesdsicas:epifenómenosresultadodelamalnutriciónydelasconductaspatológicas.

EvaluaciónTCAniñosyadolescentes

•  Variosinformantes:niño,padres,escuela•  Entrevista/exploraciónconjunta•  Entrevistaindividual:darvozalniño,relación

terapéu7ca.•  ExploraciónespecíficaOBLIGATORIA:

–  Física:ANTROPOMETRIA,EXPLORACIONPORAPARATOS…alertaalossignosdedesnutrición/deshidratación!!!

–  Psicométrica:EAT-Ch(niños);SCOFF,EAT(adolescentes);ABOS(padres)

•  Diferentesetapasdeneuro-desarrollo:diferenteexpresiónsintomá7ca

EvaluaciónTCAniñosyadolescentes:Entrevista

•  “¿PorquéCREESqueestamosaquí?”Mo7vodeconsulta:especificoogeneral.

•  Observacióndesuaspectoyac7tud•  Psicopatologíaespecífica:“Hablemosdetuscomidas”

–  Frecuencia,can7dad,7po(seleccióndealimentos),ritmo.–  Sen7mientosdespuésyantesdecomer:preocupaciónporla

comidaoporestardemasiadolleno,pérdidadeplacerydesignificadosocial

–  Conductasdespuésdecomer:ejercicio,purgas–  Alteracióndelapercepcióndehambre-saciedad“¿Cómotesientescontucuerpo?”:–  Imagencorporal:deseodedelgadez,preocupaciónporla

corporalidad,dismorfofobia,intelectualidaddefigura,asce7smo.

EvaluaciónTCAniñosyadolescentes:Entrevista

•  “¿Cómotesientes,piensas?”:Exploraciónpsicopatológica–  AtenciónyConcentración.Rigidezcogni7va–  Ansiedadymiedosyenrelaciónaqué:corporalidad,social,

familia,escuela...–  Sen7mientosdepresivos:cronología,reac7vidad,inestabilidad

emocional,irritabilidad.–  Alexi7mia:dificultadparaexpresarsen7mientosyemociones–  Rumiaciones,Obsesividadyrituales–  Compulsiones–  Impulsividad–  Pensamientosdemuertey/osuicidas–  Es7locogni7vo:dicotómico,mágico,abstracciónselec7va,

magnificación,generalización,autorreferencial,defectosdeself(autoes7ma)

Hablemosdeloimpensable:abuso,maltrato

EvaluaciónTCAniñosyadolescentes:ExploraciónFísicayComplementarias

•  ExploraciónFísicaporaparatos.OBLIGATORIA•  Peso,talla–pliegues-yConstantes:FC,TA,TemperaturaOBLIGATORIA•  AnalíAcageneral:hemograma,electrolitos,funciónrenalyhepá7ca,lípidos,

Hierro,hormonas7roideas.OBLIGATORIAMarcadoresnutricionales:C3,C4,Proteinasséricas(transferrina,albúmina,PTR)

colinesterasa,25-0HvitaminaD.•  EKGy(Ecocardiograma):adaptacióncardiovascularalamalnutrición

OBLIGATORIA

•  TAC/RMN:Vómitosnocturnos,signosneurológicos

•  ORL/DIGESTIVO:Disfagia,Reflujo

•  PSICOMETRIA:ChEAT,EAT,SCOFF

.

Evaluaciónfamiliar

•  Historiaclínicadelpaciente:hábitosalimentariospasadosyactualesyABOS:CAMBIOS????

•  Es7lodeApego•  Es7loEduca7vo•  Comunicaciónfamiliar•  EmociónExpresada•  Patologíapadres•  Capacidadparaelcuidado.•  Estrategiasdeafrontamiento Losinformantessonbastantecerteros

Nodebehacerdescartaranorexianerviosa.....

-Sexomasculino,edad<12años

-Nega7vaadeseodeperderpesooverseobeso

-AUSENCIAdealteracionesanalí7casdemalnutrición

-Sintomatologíadepresiva

-Trastornoorgánicooestrésaliniciodelapérdidadepeso

-Nodieta,peropresenciadeejercicioexageradoocompulsivo(incluidosprofesionales)

DIAGNÓSTICOsegúnedadinicioCICLOVITAL

Nacimiento

TRASTORNOSDEALIMENTACIONINICIOENLAINFANCIA:TRASTORNODELAINGESTAEVITATIVO/RESTRICTIVO(DSM-5):•  ANOREXIAINFANTIL•  TRASTORNODELAREGULACIONALIMENTARIA•  T.C.A.DELVINCULO•  COMEDORESSELECTIVOS•  T.C.A.POST-TRUMATICO•  T.C.A.ASOCIADOENFERMEDADESORGANICAS

PICA RUMIACION

6 años

13 años

TRASTORNOSDEALIMENTACIONPRE-PUBERALES/INICIOTEMPRANO

•  TRASTORNODELAINGESTAEVITATIVO/RESTRICTIVO(DSM-5):

•  COMEDORESSELECTIVOS•  DISFAGIAFUNCIONAL•  RECHAZOEMOCIONALDECOMIDA•  T.A.INICIOINFANTIL

•  ANOREXIANERVIOSA(PRE-PUBERAL)•  BULIMIANERVIOSA•  TRASTORNOPORATRACON

TRASTORNOSDEALIMENTACIONINICIOENLAADOLESCENCIA•  ANOREXIANERVIOSA•  BULIMIANERVIOSA•  T.C.A.N.E.•  TRASTORNOPORATRACON 18 años

- Vómitos Ciclícos / Psicógenos -  Hiperfagias asociadas a Obesidad

?

CambiosDSM-5(yCIE11ª)Trastornosdelanutriciónylaalimentaciónagrupadosparatodaslasedades.• AnorexiaNerviosa:pesoenrelaciónamomentoevolu7vo,sehaeliminadoelrequerimientodeamenorrea,yelcriterioBnosóloincluyemiedoaganarpesooalteracióndelaimagencorporalsinotambiénconductaspersistentesqueinterfierenconlagananciaomantenimientodepeso.Evitaes7gma7zación.

• BulimiaNerviosayTrastornoporAtracón:enelDSM5lafrecuenciarequeridadeatraconesyconductascompensatoriasbajadedosalasemanadurante6meses,aunaalasemanadurantetresmeses.

• Introduccióndeunanuevacategoríadiagnós7ca:TrastornoevitaAvo/restricAvodelaingesta(TERI).• TantolaPicayRuminacióncomoelTrastornodeevitación/restriccióndeingestadealimentoscomolosTrastornodeeliminación,sepuedendiagnós7caracualquieredadenelDSM-5.

• Eliminacióndeltrastornodealimentacióndeinicioenlainfancia

TRASTORNO DE LA INGESTA EVITATIVO/RESTRICTIVO (DSM-5)

A. Alteración en comer o alimentarse (incluyendo pero no limitado a una aparente falta de interés en la comida; evitación basada en las características sensoriales de los alimentos; o la preocupación por las consecuencias aversivas de comer) que se manifiesta por el fracaso persistente para satisfacer las necesidades nutricionales y / o energéticas adecuadas asociadas con uno o más de los siguientes: 1. Pérdida significativa de peso (o la falta de aumento de peso o retraso en el crecimiento en los niños);2. Deficiencia nutricional significativa3. Dependencia de alimentación enteral o suplementos nutricionales; 4. Interferencia marcada con el funcionamiento psicosocial. 

TRASTORNO DE LA INGESTA EVITATIVO/RESTRICTIVO (DSM-5)

B.Nohayevidenciadequelafaltadealimentodisponibleounaprác7casancionadaculturalmenteasociadaseasuficienteparaexplicareltrastorno.C.Laalteraciónalimentarianoseproduceexclusivamenteduranteelcursodelaanorexianerviosaobulimianerviosa,ynohayevidenciadeunaalteraciónenlaformaenlaqueseexperimentaelpropiopesoofiguracorporal.D.Eltrastornoalimentarionoseexplicamejorporunacondiciónmédicaconcurrenteuotrotrastornomental.Cuandoseproduceenelcontextodeotracondiciónotrastorno,lagravedaddeltrastornoalimentariosuperalohabitualmenteasociadoconlaafecciónotrastornoyjus7ficaatenciónclínicaadicionalNota:EltextoincluiráladescripcióndetressubQposprincipales:-personasquenocomenlosuficiente/muestranpocointerésenlaalimentación;-personasquesóloaceptanunadietalimitadaenrelaciónconlascaracterísQcassensoriales;-y,laspersonascuyorechazoalacomidaserelacionaconunaexperienciaaversiva.

ESTUDIOTAIT:Diagnós7coTCAedadescolarsegúnGOSH(Lask&Bryant-Waugh,1997)

N=250

EstudioTAIT:Diagnós7coDSM

n=250

DSM-IV-TR DSM-5

EstudioTAITTrastornoEvitación/RestriccióndeIngestavs.AnorexiaNerviosa

A.N.(n=128)

T.E.R.I.(n=84)

tStudentChiCuadrado(p)

Edad 12,07(d.t.:0,99)<12a.:33/128(25,7%)12-13a.:95/128(74,2%)

9,75(d.t.1,71)<12a:70/84(83,3%)12-13a:14/84(16,6%)

p=0.001p=0.001

Género M:113/128(88,2%)H:15/128(11,7%)

M:55/84(65,4%)H:29/84(24,52%)

p=0.001

DuraciónTrastorno(meses)

x:10,5(d.t.:9,3) x:32,9(d.t.:42,6) p=0,001

I.M.C.Kg/m2ZscoreI.M.C.

x=15,7(d.t.:2,1)x=-0,95(d.t.:0,61)

x=15,1(d.t.:2,10)x=-0,82(d.t.:0,73)

p=0.04n.s.

%PesoPerdido x=20,7(d.t.:7,29) x=12,8(d.t.:6,7) p=0,001

Ejerciciodsicoexcesivo

83/112(74,1%) 3/70(4,2%) p=0,001

Hx.Vómitos 11/120(9,1%) 16/67(23,8%) p=0,001

ProblAlimentTempranos

22/109(20,18%) 24/64(56,2%) p=0,001

EstudioTAITTrastornoEvitación/RestriccióndeIngestavs.AnorexiaNerviosa

MoAvoalter.alimentación

A.N.(n=100) T.E.R.I.(n=83) ChiCuadrado(p)

AdelgazarInapetenciaMoles7asFísicasMiedoatragantarseMiedoaengordarInsa7sfaccióncorporalAversiónsensorial

52/100(52%)14/100(14%)5/100(5%)019/100(19%)10/100(10%)0

021/83(25,3%)12/83(14,4%)31/83(37,3%)0018/83(21,6%)

X:130,9gl6p=0,001

Agenda•  DefinicionesBásicas

•  SignosdeAlarmadeTrastornosdeAlimentación.

•  Evaluaciónydiagnós7co.

•  Principiosyprocesodetratamiento.

•  Tratamientoespecífico.

Principiosgeneralesdetratamiento

TratamientoefecAvoaAendeALAVEZ:-EstadoFísico -EstadoPsicológico

AlimentaciónPeso

Estadometabólico

VínculoyfamiliaCognicionesEmocionesSocializaciónEscolarización

Principiosgeneralesdetratamientoenniñosyadolescentes

•  Restablecerelestadonutricional(Percen7lIMC)saludable: INDICACIONNUTRICIONAL PSICOLOGIACONDUCTUAL INTERVENCIONFAMILIAR

•  GARANTIZARelcrecimientoydesarrrollonsicoypsicológiconormalesenniñosyadolescentes.

•  Tratarlascomplicacionesdsicas:

TRATAMIENTOMEDICO•  IncrementarlamoAvaciónaltratamiento:

PROGRAMACONDUCTUAL ENTREVISTAMOTIVACIONAL

Principiosgeneralesdetratamientoenniñosyadolescentes

•  Cambiarpensamientos,acAtudesysenAmientosdisfuncionalesrelacionadosconelTCA:PSICOTERAPIA

•  Tratarlacomorbilidadasociada.

PSICOFARMACIOLOGIA PSICOTERAPIA

•  Proporcionarapoyofamiliar,asesoramientoyterapia

familiarapropiados:INTERVENCIONFAMILIAR•  Prevenirrecaídas:SEGUIMIENTOINTERVENCIONISTA

Principiosgeneralesdetratamientoenniñosyadolescentes

Decidircontextodetratamiento–  PediatradeAtenciónprimaria(+nutricionista+profesionalsaludmental)

•  Casosleves-moderados

–  ProgramadeTCAenCentroSaludMental+revisiónmédica•  Síntomasmentalesmuyprominentes:comorbilidadpsiquiátrica•  Pediatranosesienteconfortableconestossíndromes

–  Unidadespecializada(+con7nuarseguimientocaso)•  Casosgravesqueprecisantratamientointensivo

ProcesoTerapéuAcointerdisciplinarenTAEvaluacióncomoprocesoterapéuAco

–  AlianzaterapéuAcaconelpacienteylafamilia–  Descartarenfermedadorgánicaydiagnós7codiferencial

Tratamientodelascomplicacionesmédicas:Renutrición Factordemantenimientoesencial(Silber,,2013)

Psico-educaciónpacienteyfamiliaeIntervenciónconpadres–  Comprensióndeltrastorno.Atribución/Acomodacióndelossíntomas–  Repercusióneneldesarrollopsico-social-familiar

ManejodeconductasalimentariasyacAvidaddsica–  Aprenderymantenerconductaalimentación:tragar,comerconritmo

normal,can7dadadecuada,evitaratracónypurga–  NormalizaracAvidaddsica Factordemantenimientoesencial(Silber,,2013)

ConelPLANDEVIDA:indicacionesmédico-conductuales

PlandeVida:Instrumentoesencialenprocesoterapéu7cointerdisciplinar

217 Capítulo 18. Trastornos del comportamiento alimentario del adolescente

Intervenciones terapéuticas

Convivencia en grupo

La mayor parte del tiempo transcurre en convivencia con el grupo (de pares y terapéutico). El equipo ofrece un am-biente estructurado que conforma el medio terapéutico.

Este medio establece límites y restricciones fijos para pro-porcionar una experiencia emocional correctiva. A fin de mantener la congruencia y el equilibrio, es fundamental una atmósfera de buen entendimiento, coordinación y comuni-cación libre entre los distintos componentes del equipo.

Grupo de plan de vida

El plan de vida que se establece en el hospital de día tiene la finalidad de adaptar, prolongar y mantener la es-tructura de éste en aquellas áreas fundamentales de la vida del paciente, y llevarlas a un contexto de experiencias reales y cotidianas. Es un documento individual, que elabora el paciente con la ayuda del equipo terapéutico, y en el que se compromete a utilizar todos los recursos aprendidos para el logro de los objetivos propuestos semanalmente.

Se realiza al final de la semana con objeto de señalar una hoja de ruta para los fines de semana y generalizar las con-ductas aprendidas en el ámbito institucional y extrapolarlas al ámbito familiar. Este plan de vida, aceptado por los pa-dres –que ayudan a su cumplimentación–, se encuentra presente en todos los programas del modelo de continui-dad de cuidados que se sigue en la Unidad de Trastornos Alimentarios del Hospital Niño Jesús de Madrid.5

El plan de vida (Tabla 18.4-2), personal e individuali-zado, es revisado conjuntamente por el paciente y el equipo terapéutico a principios de semana para evaluar los logros

y consecuciones, así como aquellos aspectos en los que han existido mayores dificultades.

Actividades de enfermería

La base del hospital de día del Hospital Niño Jesús de Madrid son los cuidados que proporciona enfermería, a

Tabla 18.4-1. Ejemplo de cronograma de un hospital de día para adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria*

De 12:00 a 13:00 Psicoterapia Arte-terapia Psicoterapia Arte-terapia psicodinámica psicodinámica

De 13:00 a 14:30 WC - Peso WC - Peso WC - Peso WC - Peso WC - Peso Acogida Acogida Acogida Acogida Acogida Medicación Medicación Medicación Medicación Medicación Comidas Comidas Comidas Comidas Comidas

De 14:30 a 16:30 Profesores Profesores Profesores Profesores Profesores

De 16:30 a 17:00 WC - Meriendas WC - Meriendas WC - Meriendas WC - Meriendas WC - Meriendas

De 17:00 a 18:30 Rehabilitación Relajación Rehabilitación Evaluación Psicoterapia corporal Paseo con padres corporal psicopatológica cognitivo- Taller de prensa Técnicas de estudio conductual

De 18:30 a 19:30 Taller Taller de teatro Taller de danza Planes de vida Cine de habilidades sociales

De 19:30 a 20:30 WC - Medicación WC - Medicación WC - Medicación WC - Medicación WC - Medicación Cenas Cenas Cenas Cenas Cenas

Horas Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

* Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid.

Tabla 18.4-2. Ejemplo de plan de vida de un hospital de día para adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria*

Menú: Suplemento: Líquidos:• En comedor acompañado• Debe tomar todo• No debe intervenir en la preparación de la comida• No debe acudir al baño hasta una hora después de las

comidas

• Una hora después de comer y cenar; media hora después del desayuno y la merienda

• Completo, parcial, tiempo de estudio, evaluaciones escolares

• Paseos, deportes, gimnasia escolar, otras actividades...

Alimentación

Reposos

Horario escolar

Actividades

Medicación

Otra

* Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid.

MorandéG.,GraellM.,BlancoA.:Trastornosdelcomportamientoalimentarioyobesidad:unenfoqueintegral.Ed.Panamericana,2014.

ProcesoTerapéuAcointerdisciplinarenTA

•  TratamientospsicoterapéuAcos•  Psicofármacosytratamientocomplicacionesmédicas

•  Seguimientoyestrategiasdeprevenciónderecaídas

ProcesoterapéuAca:Intervencioneseficaces•  AlianzaterapéuAca(Oyeretal2015;

•  Intervencióninterdisciplinarcoordinada•  Intervenciónprecoz:

–  Diagnós7coprecoz–  Tratamientointensivoalinicio!!!

•  Rehabilitaciónnutricional(Marzolaetal2013)yPlandeVIDA(Morandé2014)

•  Intervenciónbasadaenlafamilia:AdolescentesyAdultos•  TerapiaCogniAvo-Conductual(Schmidt2009;Zipfeletal2014)•  TerapiaPsicodinámicaFocal(Zipfeletal2014)•  TCCyExposicióninvivoconPrevencióndeRespuestaenBN

(Fairburnetal1998;MarQnez-Mallenetal2007)•  ISRSenBN(NICE)

Específicos,prolongados,intensivos,mul7disciplinares. (HalmiK.,WorldPsychiatry2009;Herpertz-Dahlmannetal2015)

ModelodeIntervenciónFamiliardeUnidadTCAHospitalNiñoJesús

q  Lafamiliadebeaprendercómoeseltrastorno,cómoafrontarloycómotratarlo,tambiénloslímites(salud,susproblemas):COMPRENSIONTAMBIÉN….nuestracomprensiónyayuda.

q  Familiacolaboraenelprocesodeevaluaciónytratamiento.COLABORACION

q  Lafamilia“esovaaestar”capacitadaparaayudareneltratamiento.(Re)Aprenderánacuidarasuhijo.Mejoraránelclimaemocionalfamiliar.CAPACITACION

q  Lafamiliaaprenderá:CRECIMIENTO

q  Reconocer,promoveryaceptareldesarrollodeladolescente,q  Unes7lodecomunicaciónadecuadoq  Regularlasemocionesq  Rolesfamiliaresq  Cuidarse

MásintervencionesterapéuAcaseficaces….

–  TerapiaConductualDialécAca(DBT)(Halmi2009)

–  Aceptaciónemocional(Mindfullness)(Hartmannetal2015)

–  Remediación-rehabilitacióncogniAva(Tchanturia&Lock,2011)

–  Orientadaenlapareja(adultos)(Bodell&Keel,2010)

–  Intervencionespsicológicasbasadasenlatecnología:chatdeapoyoapadres(BinfordHopfetal2013);Realidadvirtual(Perpiñaetal1999,2012Pla-Sanjueloetal2015;GuQerrez-Maldonado2013);podcast.

PararevisiónSchlegletal2015

Específicos,prolongados,intensivos,mul7disciplinares.Confuertealianzaterapéu7ca

Programasasistencialeseficaces…

•  HospitaldeDíatrashospitalizaciónbreveenadolescentes(Herpetz-Dahmannetal,2014)

•  HospitaldeDía=Hospitalización(Maddenetal2015)

•  Tratamientoambulatorio:unaodossesiones/semana(Hay2013)

•  Tratamientosresidencialesentransicióndesdehospitalizaciónoresistentesatratamiento

Ordenarlasintervencionesterapéu7cascomounaorquestainterpretandounasinfonía…..

Agenda•  DefinicionesBásicas

•  SignosdeAlarmadeTrastornosdeAlimentación.

•  Evaluaciónydiagnós7co.

•  Principiosdetratamiento.

•  Tratamientoespecífico.

IntervencionesterapéuAcasESPECIFICASsegúnEDAD

Nacimiento

TRABAJO VINCULAR INTERVENCIÓN CON PADRES LOGOPEDA

6 años 13 años

INTERVENCION FAMILIAR TRABAJO VINCULAR COGNITIVO-CONDUCTUAL- EMOCIONAL LOGOPEDA PSICOFARMAOLOGÍA

INTERVENCION FAMILIAR PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL,INTERPERSONAL, DINAMICO PSICOFARMACOLOGIA 18 años

PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL , REGULACION EMOCIONAL y ORIENTACION PSICODINAMICA INTERVENCION FAMILIAR PSICOFARMACOLOGICO REHABILITACION COGNITIVA,PSICOSOCIAL y LABORAL

IntervencionesterapéuAcasESPECÍFICASsegúnESTADÍOCLÍNICO

Pródromos

Síntomasiniciales

SíntomasCompletos

RemisiónparcialRemisióntotal

-Monitorización-AtenciónPrimaria-Intervenciónfamiliar

-Diagnós7coprecoz*-A.Especializada-Alianzaterapéu7ca-PlandeVida

-Diagnós7co-Renutrición-PlandeVida-Psicoterapia**-Criteriosde�ointensivo

-Mantenimientoestadonutricional-Psicoterapia-Seguimientomédico-psicológicoprolongado

*Fockeretal2014**Zipfeletal:Focalpsychodynamictherapy,cogni7vebehaviourtherapy,andop7misedtreatmentasusualinoutpa7entswithanorexianervosa(ANTOPstudy):randomisedcontrolledtrial.Lancet.2014Jan11;383(9912):127-37.

IntervencionesterapéuAcasESPECÍFICASsegúnESTADÍOCLÍNICO

Virajediagnós7co

Comorbilidad Cronicidad

PlandeVidaPsicofármacosPsicoterapia

-Diagnós7coprecoz-Atenciónespecifica-Psicofarmacos-TratamientoDual

-PlandeVida–modelocapacitación--Tratamientomédicoycomorbilidad-Psicoterapia

AutoconocimientoIden7dad

-Criteriosde�oIntensivo/Residencial-Rehabilitacióncogni7va,psicosocialylaboral

¿CómopodemoscambiarelcursoclínicodelosTCA?

•  PrevenciónPrimaria:familia,colegio,ins7tuciones– Disminuirlaprobabilidaddeexpresarelfeno7po(heredabilidad:50%devarianza):evitarfactoresderiesgoypotenciarfactoresdeprotección.

•  PrevenciónSecundaria:DiagnósAcoprecoz– SensibilidadenfamiliasycolegiosalossignosdealarmadelosTCA

– FormaciónenAtenciónPrimariayotrosespecialistasendetección

¿CómopodemoscambiarelcursoclínicodelosTCA?

•  PrevenciónSecundaria:Tratamientoeficazyprecoz (Russell&Treasure,2011)–  Intervencionesterapéu7cas:

• Accesibles• Precoces:antesde3añosdeiniciodeTCA• Eficaces• Coordinadas.

– Evitarlasrecaídas:seguimientoadecuadoen7empoy7po.

– Ges7ónadecuadaderecursos

¿CómopodemoscambiarelcursoclínicodelosTCA?

•  PrevenciónTerciaria:Rehabilitación–  Intervencionesterapéu7cas:

•  Accesiblesydisponibles•  seguras•  eficaces(específicasycomorbilidad)•  coordinadas.

– Rehabilitaciónlaboral– Ges7ónadecuadaderecursos

TareasdelPediatradeAtenciónPrimariaenlaatenciónaTCA

–  EvaluaciónyDiagnósAcoprecoz–  DiagnósAcodiferencialmédico

–  Psico-educaciónnutricionalfamiliar

–  Indicaciónnutricionalinicial

–  CriteriosdederivaciónaSaludMentalgeneral

–  CriteriosdederivaciónaUnidadTCA

– Monitorizaciónyseguimientomédicodepacientesenseguimiento

EdadInfanAl/Escolar¿CuándoderivaraUnidadTCAinfanAloatenciónespecializada?

-  Desnutriciónocarenciasnutricionalesespecíficas

-  Patrónalimentariomuyinadecuado(horario,canAdad,frecuencia)

-  Dificultadesmanifiestasdelafamiliaparaalimentaralniño

-  Desarrollomotor,emocionalosocialalterado

-  Aversionessensorialesgraves

Adolescencia¿CuándoderivaraUnidadTCAoatenciónespecializada?

-  Desnutriciónocarenciasnutricionalesespecíficas

-  Patrónalimentariomuyinadecuado(horario,canAdad,frecuencia)quenorespondeaindicaciónnutricional.NOMANTENERDESNUTRICiON!!!!!Esfactordemantenimientodelaenfermedad

-  Dificultadesmanifiestasdelafamilia

-  Psicopatologíaespecíficamoderada/severaquerequiereintervenciónpsiquiátrico/psicológicaespecífica

-  Comorbilidadpsiquiátrica

CONCLUSIONES

–  PediatrasdeAPsituaciónprivilegiadaparadetecciónprecozdeTCA.

–  Existensignosdealarma:factoresderiesgo,pródromos,síntomasinicialessegúnlaetapaevolu7va

–  Protocolizaciónycoordinacióndelaatenciónenpediatríadeatenciónprimaria

GRACIASPORSUATENCIÓN!!