EVALUACIÓN EN

ORTOPEDIA INFANTIL

RODRIGO PERLAZA PRADO, M.D.Cirujano Ortopedista – Neuroortopedia Infantil.

Univalle-Univalparaíso-Fundación Hospital Ortopédico Infantil.Cali-Valparaíso-Caracas.

Neuroortopedico@gmail.com

ESTABLECER CONTACTO

Reducir el miedo -> niño. Establecer confianza -> familia.

VESTUARIO

Informal: accesibilidad. Formal: refuerza confianza.

Buen juicio y apropiado a la situación.

Más formal: centros de referencia.

«Evite emitir juicios por la forma de vestir»

PRESENTACION INICIAL

En consulta:

1. Tenga en cuenta a todos los presentes.2. Salude a todo el mundo. Incluya al niño.3. Considere la tradición cultural.4. Relación de cada persona con el niño.5. Sea amistoso.

PAUTAS1. Llame a la puerta; paciente desnudo.2. Contacto físico: apretón mano o palmadita hombro.3. Preséntese y colegas.4. Determine razón de visita clínica.5. Siéntese; nivel más bajo que el paciente.6. Muestre la radiografía.7. Evite términos técnicos.8. Evite abandonar el lugar de consulta.9. No hable del tratamiento de otros pacientes.10. No intente impresionar con sus credenciales.11. Exponga el problema, opciones y recomendaciones.12. Evalúe la reacción de la familia.13. Ofrezca realizar un seguimiento.

CALMAR AL NIÑO

Reducir el miedo. Ser cariñoso. Examen suave. Inicio en área distal al problema.

HISTORIA

Deformidad. Dolor. Alteración funcional.

Edad.

No atribuir el problema a un traumatismo: tumor.

Discitis: niño pequeño -> negativa a caminar; adolescente -> enfermedad sistémica (dolor).

DEFORMIDAD«Preocupaciones poco significativas» Posturales:1. Pie plano.2. Rotatorias.3. Deformidades MMII plano frontal.

Evaluación cuidadosa:4. Alteraciones congénitas.

5. Deformidades neuromusculares.

DEFORMIDAD

Inicio. Progresión. Tratamientos previos. Fotos antiguas. Dolor o invalidez asociados. Problema estético?

«La deformidad se origina mucho antes de que se aprecie».

DOLOR

Se relaciona con la edad. Inmovilidad. Llanto contínuo: niño. Dolor: adolescente. Minimizan dolor: atletas.

HNP y osteoma osteoide: escoliosis (antiálgica).

FUNCION ALTERADA

o Cojera: dolor.1. Fractura.2. Sinovitis.3. Artritis séptica.

Función alterada por trauma, inflamación o infección sin daño neurológico se denomina seudoparálisis.

ANTECEDENTES

HC esencial. Historia antígua:1. Historia familiar.2. Ncto: embarazo y parto.3. Dllo: habilidades vs edad (30% caminan tarde: PCI).

4. Intuición materna.

EXAMEN FISICO

1. Examen general.2. Musculoesquelético completo.

EXPLORACION GENERAL Inspección completa

Niño: ropa interior. Adolescente: bata.

Hoyuelo superficial espinal en línea media. Laxitud sistémica: pie plano o cadera displásica.

Pie cavo y daño neurológico.

DETECCION PRECOZ EN EL BEBE

Neonato en brazos de la madre. Figura general del cuerpo. Parálisis o seudoparálisis.

Despistaje de displasia de cadera.

EXAMEN DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

Inspección general:

1. Aspecto enfermo?2. De frente, de lado y dorsal.3. Configuración corporal: simetría, proporción.4. Deformidades específicas.

EXAMEN DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

Pelvis y zona dorsal:

1. Nivel crestas ilíacas: anisomelia.2. Monopodal: DCC y/o PC.

3. Simetría torácica y lumbar: escoliosis.4. «Adams».

EXAMEN DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

Exploración de la marcha:1. Espacio suficiente.2. Talones y puntillas.3. Asimetría, irregularidad o debilidad.

«Marcha en aducción; evaluar perfil rotatorio»

EXPLORACION ESPECÍFICA

Laxitud articular:1. Disminuye con la edad.2. Determinación genética.3. Movilidad tobillos, rodillas, codos, pulgares y dedos.4. Laxitud excesiva en 7% de niños.5. Contribuye: DCC, PPV, SMAR.6. Hiperlaxitud: buscar otros problemas.

Ehlers Danlos y Marfan.

EXPLORACION ESPECÍFICA

Rango de movimiento articular (ROM):1. Varía con la edad; disminución progresiva.2. Rota-externa cadera > ncto.< 2° y 3° año.3. Abducción de la cadera.4. Contractura en músculos diartrodiales: PCI.5. Contractura en flexión cadera:

Thomas o extensión en prono

DEFORMIDAD

Funcional o estructural.

Funcional:1. Secundaria a contractura o espasmo muscular.2. Fijación en posición anormal.

Contractura aductor cadera eleva pelvis lado afectado + reducción funcional: PCI o Perthes.

Estructural:1. Origen en el mismo miembro. Hemimelia

peroneal.

EVALUACION DE LA DEFORMIDAD Posición anatómica: planos corporales. Descripción independiente de cada plano. Frontal o coronal: más vistosas (estética). Sagital: problemas en el plano de movimiento. Transversal: difícil de visualizar; TC o RM.

Tibia vara: frontal y transversal para tto. quirúrgico

FUNCION ALTERADA

Evidente: inicio agudo y reciente. (codo de niñera)

Inadvertida: cuadro crónico. (DCC bilateral)

EF puede ser normal. (estudios de imagen=dg.)

Deformidad, edema o cambio de coloración. Descartar trauma y/o infección.

La incapacidad funcional suele ser más significativa que la deformidad. La deformidad es estática y la función es

dinámica: PCI.

DOLOR

Causa más común : trauma. Dolor normalmente significativo en el niño. En adolescente es más funcional. Descartar Microtrauma o sobreesfuerzo.

PUNTO DE MAXIMO DOLOR

¿donde duele mas? Determina origen anatómico. HC + PMD = Dg.

PMD útil en Rx: Tuberosidad tibial: Osgood-Schlatter. (Lateral rodilla)

Radio distal: fx en torus. (Ap y Lat de muñeca)Cóndilo lateral codo: fx epicondilar (oblicua de codo)

Entesopatias: PMD localizaciones específicas. Aquiles, fascia plantar, trocanter mayor, sacroiliacas.

PRUEBAS MUSCULARES

Grado Fuerza Hallazgo al E.F.

0 Ninguna No existe contracción.

1 Mínima Contracción sólo con la palpación.

2 Pobre Movilidad articular a favor de la gravedad.

3 Media Movilidad articular en contra de la gravedad.

4 Buena Movilidad contra gravedad y resistencia al explorador.

5 Normal Fuerza normal.

Graduación de la Potencia muscular

DOLOR DURANTE EL CRECIMIENTO

Proceso de causa desconocida. 15 a 30% en niños normales.1. Dolor de cabeza.2. Dolor abdominal.3. Dolor de la pierna:

o Predominio nocturnoo Localización inexacta.

o Duración amplia.o Sin cojera evidente ni molestias excesivas.

o Resolución espontánea sin secuelas.

PRUEBAS CLINICAS

Reflejos abdominales

Maniobra de Barlow

luxa

Prueba de Adams

reduce

Maniobra de Ortolani

PRUEBAS CLINICAS Alza de Coleman

o Prueba de Ellis

Prueba de Ely

Ángulo de progresión del pie

PRUEBAS CLINICAS Prueba de rotación de la cadera

Prueba de Galeazzi

Prueba de Ober

Aprehensión rotuliana

PRUEBAS CLINICAS Prueba de Patrick

Prueba de Phelps

Ángulo poplíteo

PRUEBAS CLINICAS Extensión en prono

o Angulo muslo pie

Prueba de Thomas

Prueba de Trendelenburg

IMAGENES

1. Radiografía.2. Tomografía computada.3. Artrografía.4. Gammagrafía.5. Ecografía.6. Fotografía.7. Resonancia magnética.8. Análisis de la Marcha.

RADIOGRAFIA

Sigue siendo estudio principal. Barato, accesible. Menos errores de interpretación. Posición anatómica. Riesgo pequeño; limitar exposición.

Proteger gónadas. Proyecciones de despistaje: lateral u oblícua.

Rx: MMII y columna en bipedestación. Dar las Rx al paciente.

Seguimiento secuencial productivo. Rx comparativas cuando haya dudas.

RADIOGRAFIA

Errores de lectura:

1. Sucesión estandarizada; inicio en tejidos blandos.2. Márgenes antes que área patológica.3. Concordancia estudio y EF.4. Falsos negativos: OTM, DC, AS.5. Variaciones de osificación son engañosas.

“Osículos vs fracturas”

TOMOGRAFIA COMPUTADA

Visión detallada de hueso y partes blandas. Manipulación por computador. Estudios con contraste. Sagital, coronal y transversal (3D).

Necesidad de sedación. Mayor irradiación. Mayor costo.

ARTROGRAFIA

Visualización de partes blandas en articulaciones. Contraste: aire, nitrógeno, anhídrido carbónico,

yodado. Combinación con TC. Muy útil en cadera y rodilla.

Necesidad de sedación. Reacciones al contraste yodado.

GAMMAGRAFIA

Isótopos: Tc-99>uso, Ga-67 e In-111 en infecciones. Muy sensible pero poco específica. Cambios reflejados previos a Rx. Dolor óseo de origen desconocido. Gran variedad de agentes. Selección del colimador. Tiempo de exploración. Uso de técnicas especiales.

ECOGRAFIA

Prenatal:1. Mejora comprensión de la patogenia.2. Tratamiento prenatal: sustituciones, ambiente

intrauterino.3. Preparación de la familia.4. Tratamiento postnatal precoz.5. Interrupción del embarazo.6. Alteraciones musculoesqueléticas.

o Depende habilidad y experiencia del ecografista.Segura, barata, versátil e infrautilizada.

FOTOGRAFIA

Baratas, seguras y exactas. Documentación y educación de los padres. Posición anatómica. Proyecciones como las Rx. Fondo neutro. Distancia: lo más cerca posible.

RESONANCIA MAGNETICA

Excelente en partes blandas. Sin radiación ionizante.

Equipo caro, sofisticado. Sedación.

Pobres imágenes óseas. Interpretación difícil; experiencia limitada.

Sobrediagnóstico.

Útil: cartílago, menisco, necrosis avascular, SN, Tu e infección.

ANALISIS DE LA MARCHA

a) Examen detección precoz.b) Examen clínico observacional.1. Marcha antiálgica.2. Add o Abd del pie.3. En equino.4. Insuficiencia de abductores (Trendelenburg).c) L.A.M.5. Cinética.6. Cinemática.7. Baropodometría.8. Electromiografía dinámica.

Muchas Gracias!!!