Esclerosis múltiple y otrasenfermedades Desmielinizantes

Esclerosis Multiple

La esclerosis multiple es una enfermedad crónica, inflamatoria, desmielinizante del sistema nerviosos central y constituye una de las casusas mas comunes de incapacidad neurológica en el adulto joven.

Es caracterizada por la recurrencia de eventos:

1. Neurologicos multifocales

2. Signos y síntomas con grado variable de recuperación.

Guias De Practica Clinica " Diagnostico y Tratamiento en Pacientes con Primer brote y sospecha de esclerosis Multiple"

ESCLEROSIS MULTIPLE

La esclerosis múltiple se caracteriza por la tríada de:

Inflamación

desmielinización

gliosis (tejido cicatricial)

Las lesiones suelen ocurrir en diferentes instantes y en distintas localizaciones del SNC (es decir, están

diseminadas en tiempo y espacio).

EPIDEMIOLOGIA

La Esclerosis Multiple es tres

veces más frecuente en

mujeres que en varones.

La edad de inicio entre 20 y 40 años

de edad

Casi 10% de los casos inicia antes de los 18 años de

edad

frecuencia más elevada en

latitudes muy altas

El riesgo de esclerosis también se correlaciona con

el nivel socioeconómico

alto

PATOGENIA

ANATOMIA;

Las lesiones (placas) varían de 1 o 2 mm a varios centímetros.

Las lesiones agudas se caracterizan por un "manguito" perivenularcon mononucleares inflamatorios, predominantemente linfocitos T y macrófagos, que también infiltran la sustancia blanca circundante.

FISIOLOGIA La conducción nerviosa en los axones mielínicos se realiza de

manera "saltatoria“ (Nudo de Ranvier).

Ocurre bloqueo de la conducción cuando el impulso nervioso no puede atravesar el segmento desmielinizado.

El fenómeno desmielinizante a menudo origina un bloqueo de conducción temporal, antes de que los conductos del sodio(concentrados originalmente en los nudos) tengan la posibilidad de redistribuirse en el axón "desnudo"

INMUNOLOGIA

El modelo de encefalomielitis alergica experimental y los estudios del sistema inmunitario en pacientes de ESCLEROSIS MULTIPLE refuerzan el posible origen autoinmunitario de la enfermedad.

AUTOINMUNIDAD HUMORAL:

parece ser necesaria la

activacion de las celulas B y la respuesta de

anticuerpos para el desarrollo pleno

de las lesiones de desmielinizacion

AUTOINMUNIDAD HUMORAL

En lesiones de ESCLEROSIS MULTIPLE

y en el liquido cefalorraquideo hay un gran numero de celulas B con expansion clonal

y propiedades de memoria del centro

germinativo o de linfocitos productores

de anticuerpos.

AUTOINMUNIDAD HUMORAL

En la EM tambien hay incremento en el LCR

de las concentraciones locales de

inmunoglobulinas de sintesis local y de

anticuerpos oligoclonales derivados

de la expansion de celulas plasmaticas con

restricción clonal.

CitocinasproinflamatoriasTh1

Interleucina 2

TNF alfa

Interferongamma

Participan en la activación y mantenimiento de larespuesta autoinmunitaria

Pueden inducir lesión directa de los oligodendrocitos o de la membrana mielinica

NEURODEGENERACION

ESCLEROSIS MULTIPLE

En cada nueva lesión de MS ocurre daño a los axones; la pérdida acumulativa de axones parece ser la principal causa de incapacidad neurológica progresiva e irreversible en la EM.

Hasta 70% de los axones se pierden en los haces corticoespinales laterales en pacientes con paraparesiaavanzada por EM

La desmielinización puede producir un menor apoyo trófico para los axones, redistribución de los conductos iónicos y desestabilización de los potenciales de acción de membrana

Los axones se pueden adaptar al inicio, pero finalmente ocurre degeneracion distal y retrograda.

Por tanto, el favorecer la remielinizacion temprana y la conservacionde los oligodendrocitos permanece como el objetivo terapeuticomas importante en la EM.

el daÑo a los axones esta regulado de forma directa por celulas inflamatorias residentes e invasoras y por los productos toxicos, en particular de la microglia, macrofagos y linfocitos T CD8.

Es probable que la microglia cause daño a los axones a traves de la liberacion de oxido nítrico (nitricoxide, NO) y radicales de oxigeno asi como a traves del glutamato, que es toxico para los oligodendrocitos y neuronas.

MANIFESTACIONES CLINICAS. COMIENZO; repentino o

insidiosa

SINTOMAS: acentuados o insignificantes.

DEPENDEN DEL SITIO DE LA LESION EN EL SNC PARA SUS

MANIFESTACIONES.

DEBILIDAD DE LAS EXTREMIDADES

ESPASTICIDAD (Extremidades pélvicas)

ESPASMOS DOLOROSOS

INCAPACIDAD DE AMBULACION

NEURITIS OPTICA

VISION BORROSA

DIPLOPIA

ATAXIA

VERTIGO

DISFUNCION VESICAL

DISFUNCION COGNITIVA

DISFUNCION SEXUAL

DEBILIDAD FACIAL

SINTOMAS COMPLEMENTARIOS:

• La sensibilidad al calor se refiere a los síntomas del sistema nervioso producidos por el aumento de la temperatura central del cuerpo.

• Por ejemplo, durante una ducha caliente o con el ejercicio físico puede haber visión borrosa total o parcial transitoria en un solo lado (síntoma de Uhthoff ).

• El sintoma de Lhermitte es una sensacion similar a un choque electrico (por lo general inducida por flexion u otros movimientos del cuello) que se irradia hacia la region dorsal y las piernas.

Los sintomas paroxisticos se diferencian por ser:

• breves (10 s a 2 min)

• gran frecuencia (cinco a 40 episodios al dia)

• no alteran la conciencia

• No originan cambios en el electroencefalograma “de fondo” durante los episodios

• siguen una evolucion autolimitadaque culmina en la desaparicionespontanea (por lo general duran semanas o meses).

Cuando la lesion desmielinizante abarca el punto de entrada (o

salida) de la raiz de los pares craneales:

quinto séptimo Noveno

surge a veces neuralgia del

trigemino, espasmo

hemifacial y neuralgia del glosofaringeo

Neuralgia del Trigemino.

• Es un dolor fácil muy breve y lancinante desencadenado a menudo por un impulso aferente que llega a los dientes y la cara.

• Las mayoría de los casos de este no tienen relación con la esclerosis, sin embargo:

inicio antes de los 50 años

Síntomas bilaterales

Perdida sensorial objetiva

Dolor no paroxístico

Sospecha de esclerosis Multiple.

Miocimia Facial.

• Son contracciones rápidas y persistentes de los músculos de la cara (en particular la mitad inferior del orbicular de los ojos) o una contracción que se propaga lentamente por la cara.

• Es consecuencia de lesiones de los fascículos corticobulbares o el trayecto dl nervio facial del tallo encefálico.

ESCLEROSIS MULTIPLE.

1. Esclerosis múltiple recidivante-remitente

• Comprende el 85% de los casos de EM

• Se caracteriza por:

Ataques discretos con evolución de días o semanas

Afecta gravemente la deambulación durante el ataque

En el lapso intercritico están estables las funciones neurológicas

2. Esclerosis múltiple progresiva secundaria

• Produce un deterioro continuo de las funciones sin relación con los ataques agudos

• Origina un grado mayor de discapacidad neurológica fija

• Parece representar una etapa tardia de la misma enfermedad subyacente en forma de esclerosis multiple recidivante-remitente.

3. Esclerosis múltiple progresiva o primaria

• Las personas no experimentan ataque sino un deterioro funcional constante desde que inicia la enfermedad.

• La enfermedad inicia en etapas avanzadas de la vida (mediana de edad cercana a 40 anos)

• La incapacidad se desarrolla con rapidez

• COMPRENDE EL 15% DE LOS CASOS DE ESCLEROSIS

4. Esclerosis múltiple progresiva-recidivante

• COMPRENDE ALREDEDOR DEL 5% DE LOS CASOS DE ESCLEROSIS MULTIPLE

• Tiene un deterioro incesante en su evolución desde que comienza la enfermedad.

• Es semejante a los otros tipos de esclerosis

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESCLEROSIS MULTIPLE

• 1. La exploracion debe revelar anomalias objetivas del sistema nervioso central

2. El ataque debe reflejar predominantemente enfermedad de los fascículos largos de sustancia blanca, que por lo general afecta:

• a) una via piramidal

• b) vias cerebelosas

• c) fasciculo longitudinal medial

• d) nervio optico

• e)columnas posteriores.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESCLEROSIS MULTIPLE

3. Los datos de exploracion o anamnesis deben implicar el ataque de dos o mas areas del sistema nervioso central.

• Se puede utilizar MRI para corroborar una segunda lesion cuando en la exploración se ha demostrado solo un sitio de anormalidad.

• La MRI confi rmatoria debe incluir cuatro lesiones que abarquen la sustancia blanca o tres lesiones si la localizacion es periventricular.

• Las lesiones aceptables deben tener mas de 3 mm de diametro. En personas mayores de 50 anos hay que satisfacer dos de los criterios siguientes: a) lesion de mas de 5 mm de diametro; b) lesiones junto al “cuerpo” de los ventriculos laterales, y c)lesiones presentes en la fosa posterior.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ESCLEROSIS MULTIPLE

Categorias diagnosticas

1. MS defi nida: cumple los cinco criterios.

2. MS probable: cumple los cinco criterios excepto:

• solo se corrobora una anormalidad objetiva a pesar de dos episodios sintomaticos

• solamente hay un episodio sintomatico a pesar de dos o mas anormalidades subjetivas.

3. Riesgo de MS: se cumplen los criterios 1, 2, 3 y 5; la persona tiene solamente un episodio sintomatico y una anormalidad objetiva.

Estudios Diagnósticos

La resonancia magnetica (MRI) revela zonas brillantes multifocales en las secuencias ponderadas en T2 en >95% de los pacientes, a menudo en una ubicacion periventricular; el realce con gadolinio delinea lesiones agudas con alteraciones en la barrera hematoencefalica

Resonancia magnética T2

Muestra multiplesanormalidades con

señales brillantes en la sustancia blanca

“signo típico de EM”

Imagen sagital

T2

en donde se ha suprimido la senal acentuada del liquido cefalorraquideo (LCR).

Este liquido genera una imagen oscura, en tanto que las zonas de edema o desmielinizacion del cerebro generan una senal acentuada, como se muestra el cuerpo calloso (fl echas).

Las lesiones en la porcion anterior de este cuerpo son frecuentes en la MS y raras en las vasculopatias.

.

Tratamiento:

Tratamiento:

El tx se divide en varias categorías:

1) el tratamiento de los ataques agudos a medida que ocurren

2) la administracion de farmacos que modifican la enfermedad y que reducen la actividad biologica de la MS

3) medidas sintomaticas.

ATAQUES AGUDOS (INICIALES)

Los glucocorticoides se utilizan para tratar los primeros ataques o

exacerbaciones agudas.

Con ellos se obtiene beneficio clinico a breve plazo al reducir la

intensidad y acortar la duracion de los episodios.

El tratamiento con glucocorticoides

consiste en:

metilprednisolona por via endovenosa a dosis de 500 a 1 000 mg/dia

durante tres a cinco días

un ciclo de prednisonapor via oral que

comienza con dosis de 60 a 80 mg/dia

TERAPIAS MODIFICADORAS DE LA ENFERMEDAD EN FORMAS RECIDIVANTES DE EM

1) IFN-β-1a(Avonex)

2) IFN-β-1a (Rebif)

3) IFN-β-1b (Betaseron)

4) acetato de

glatiramer (Copaxona),

5) natalizumab

(Tysabri)

TERAPIA SINTOMATICA

• Los bloqueadores de canales del potasio (como 4- aminopiridina, 10 a 40 mg/dia; y 3,4-di-aminopiridina, 40 a 80 mg/dia) pueden ser utilespara combatir la debilidad.

TERAPIA SINTOMATICA

DOLOR

El dolor se trata con anticonvulsivos (carbamazepina, 100 a 1 000 mg/dia; fenilhidantoina, 300 a 600 mg/dia; o gabapentina, 300 a 3 600 mg/dia o pregabalina, 50 a 300 mg/dia); antidepresivos (amitriptilina, 25 a 150 mg/dia; nortriptilina, 25 a 150 mg/dia; desipramina, 100 a 300 mg/dia; o venlafaxina, 75 a 225 mg/dia), o com antiarritmicos(mexiletina, 300 a 900 mg/dia).

TERAPIA SINTOMATICA

ATAXIA- TEMBLOR

• La ataxia-temblor a menudo es intratable.

• son utiles productos como clonazepam, 1.5 a 20 mg/dia; misoline, 50 a 250 mg/dia; propranolol, 40 a 200 mg/dia, u ondansentron, 8 a 16 mg/dia.

• Las “munequeras” a veces reducen el temblor de la mano o brazo.

• La espasticidad y los espasmos pueden mejorar con fi sioterapia, ejercicio regular y distension.

• Algunos medicamentos que pueden ser eficaces son lioresal (20 a 120 mg/dia), diazepam (2 a 40 mg/dia), tizanidina (8 a 32 mg/dia), dantroleno (25 a 400 mg/dia) y clorhidrato de ciclobenzaprina (10 a 60 mg/dia).

• El tratamiento de la disfuncion vesical se orienta mejor por pruebas urodinamicas

• el bromuro de propantelina (10 a 15 mg/dia), oxibutinina (5 a 15 mg/dia), sulfato de hiosciamina (0.5 a 0.75 mg/dia), tartrato de tolteridina (2 a 4 mg/dia) o solifenacina (5 a 10 mg/dia).

• La disinergia del detrusor o el esfinter puede mejorar con la fenoxibenzamina (10 a 20 mg/dia) o el clorhidrato de terazosina (1 a 20 mg/dia).

• La depresion debe ser tratada y los farmacos utiles para ese fin son los inhibidores de la recaptacion selectiva de serotonina (fluoxetina, 20 a 80 mg/dia, o sertralina, 50 a 200 mg/dia); los antidepresivostriciclicos (amitriptilina, 25 a 150 mg/dia, nortriptilina, 25 a 150 mg/dia o desipramina, 100 a 300 mg/dia) y los antidepresivos no tricíclicos (venlafaxina, 75 a 225 mg/dia).

• Los problemas cognitivos mejoran con clorhidrato de donepezilo, un inhibidor de colinesterasa (10 mg/dia).

NEUROMIELITIS OPTICA

NMO

La neuromielitis óptica (NMO), o sindrome de Devic, consiste en

crisis separadas de neuritis optica aguda (bilateral o

unilateral) y mielitis.

En contraste con la EM, por lo general la resonancia magnetica

del cerebro es normal.

Es frecuente observar en la MRI de la columna vertebral una

region resaltada focalizada de edema y cavitación que se

extiende en tres o mas segmentos de la medula espinal.

NMO

Las crisis agudas suelen tratarse con glucocorticoides en dosis elevadas, al igual que para las

exacerbaciones de la MS.

Tambien se ha utilizado la plasmaferesis en forma empirica para los episodios agudos que no

logran responder a los glucocorticoides.

La profi laxis contra las recaidas puede lograrse con mofetilo de micofenolato, rituximab o una

combinacion de glucocorticoides mas azatioprina.

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA (ADEM)

ADEM

Es una enfermedad desmielinizante fulminante y a menudo devastadora que tiene una evolucion monofasica y puede relacionarse con antecedentes de inmunizacion o infeccion.

Siempre se presentan los signos de la enfermedad neurologica diseminada (p. ej.,hemiparesia o cuadriparesia, respuestas plantares extensoras, arrefl exia o hiperrefl exia osteotendinosa, defi cit sensorial y afectacion del tronco encefalico).

• Puede presentarse:

• Fiebre

• Cefalea

• Meningismo

• letargo que evoluciona al coma y convulsiones.

• Es comun lapleocitosis en el LCR, por lo general 200 celulas/μl.

La MRI puede revelar el realce extensivo con

gadolinio de la sustancia blanca cerebral y la medular.

El tratamiento inicial incluye glucocorticoides en dosis elevadas.

Los pacientes que no responden pueden beneficiarse con un esquema de plasmaferesis o inmunoglobulina

intravenosa.