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ACTIVIDADES INTELIGENTES, TAMBIÉN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Actividades preventivas en la mujer con resultados contraintuitivos
Enrique Gavilán @enriquegavilan Médico de Familia
Granada, 5 septiembre 2013 Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-
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Vacunar a las cohortes de adolescentes entre 11-14 años, para conseguir coberturas elevadas (superiores al 80%) que permitan obtener beneficio poblacional
Grupo de Prevención de Enfermedades Infecciosas del PAPPS, 2012
Silogismo esperado
1. La infección por VPH es factor necesario para el desarrollo del cáncer de cuello de útero
2. La vacuna del VPH evita las infecciones por VPH
3. La vacuna del VPH evita el desarrollo del cáncer de cérvix
¿Más vale prevenir?
Virus del papiloma humano y cáncer de cuello de útero
Evolución hacia la malignidad de la infección por VPH
Schiffman M, Castle PE. N Engl J Med
2005; 353:2101-4
Aclaramiento VPH
• Tasa aclaramiento 12 meses: 61%
• Tasa aclaramiento 36 meses: 91%
Moscicki AB, et al. JAMA. 2001;285:2995–3002
• Duración media infecciones: 8 meses (IC 7-10)
Ho GYF, et al. N Engl J Med. 1998;338:423-8
Curva de supervivencia de los 8 tipos VPH más prevalentes
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
24 Tiempo hasta aclaramiento (meses)
12 36 24 36 24
Regresión CIN 2 En mujeres
adolescentes de entre 13 y 24 años, el 38% de CIN 2 se resuelven después de un año, el 63% después de dos y 68% después de tres años Moscicki AB, et al. Obstet Gynecol. 2010;116:1373–
80
Progresión CIN a cáncer invasivo
Incidencia acumulada de cáncer invasivo de cérvix en mujeres de la India (incidencia moderada-alta de cáncer de cérvix) de 20-60 años
Murthy NS, et al. Br J Cancer. 1990;61:732-6
Situación en España mortalidad cáncer cérvix
Health statistics – Atlas on mortality in the European Union. Eurostat 2009
España (2008) • Incidencia: 6.9 casos/100.000 habitantes. • Mortalidad: 1.9 fallecimientos/100.000 habitantes.
Unión Europea (2008) • Incidencia: 10.9 casos / 100.000 habitantes. • Mortalidad: 5.5 fallecimientos / 100.000 habitantes. Globocan 2008. International Agency for Research on Cancer
Situación España tipos VPH
Estudio CLEOPATRE. Castellsagué X, et al. J Med Virol. 2012;84:947-56
Eficacia “preventiva” vacunas VPH
Vacuna tetravalente (tipos 6, 11, 16 y 18)
Kjaer SK, et al. Cancer Prev Res. 2009;2:868-78
Eficacia “preventiva” vacunas VPH Va
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8
Lehtinen M, et al. Estudio PATRICIA. Lancet Oncol. 2012;13:89-99
A falta de pan, buenas son tortas… Acercándonos a vida real
• Análisis por intención de tratar (resultados en población global no “naïve”): condiciones más parecidas a la vida real
• Escoger datos sobre displasias severas: mayor relevancia clínica, mejor predicción de evolución a cáncer de cérvix y menor variabilidad diagnóstica
• Considerar lesiones provocadas por todos los serotipos: medida indirecta de posible efecto de protección cruzada y reemplazo de tipo
Et voilà!
Gavilán E, Padilla J. AMF. 2013;9(4):201-7 http://www.fda.gov/ohrms/dockets/dockets/07p0210/07p-0210-ccp0001-14-VRBPAC-Background-Document-vol3.pdf
Vacuna tetravalente
Et voilà!
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Lehtinen M, et al. Estudio PATRICIA. Lancet Oncol. 2012;13:89-99
Et voilà!
Eficacia “curativa” vacunas VPH
Vacuna tetravalente
http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006-4222B1.pdf
Eficacia “curativa” vacunas VPH
Vacuna bivalente. Resultados en CIN 3+ sobre todo tipo de VPH Naïve: HPV DNA negative for all 14 HPV types, seronegative for HPV-16 and HPV-18, and negative cytology
No-naïve: positiva para DNA o para serología o citología anormal
Lehtinen M, et al. Estudio PATRICIA. Lancet Oncol. 2012;13:89-99
Vacunadas Grupo control % eficacia (IC 95%) N Casos N Casos
Todas edades Cohorte global 8694 86 8708 158 45,6% (28,8 a 58,7)
Cohorte naïve 5466 3 5452 44 93,2% (78,9 a 98,7)
Cohorte no-naïve 3228 83 3256 114 26,2% (-44 a 3)
21-25 años Cohorte global 3929 43 3898 53 19,5% (-22,7 a 47,4)
Cohorte naïve 2363 0 2281 9 100% (51,4 a 100)
Cohorte no-naïve 1566 43 1617 44 -0,9% (-53 a 33)
Farmacovigilancia seguridad (VAERS)
Gavilán E, Padilla J. AMF. 2013;9(4):201-7
Cuestiones sin resolver
• Efectividad en subgrupos poblacionales de riesgo • Extrapolación resultados países bajo riesgo (España) • Mujeres con infecciones previas • Coinfecciones múltiples • Efectos en distintos grupos etarios • Interferencia con otras vacunas y otros factores
(inmunodepresión, enfermedades autoinmunes) • Efecto relajación de otras medidas de protección • Falta datos inmunidad a largo plazo (revacunación) • Reemplazo de tipo, protección cruzada y de rebaño • Dudas éticas sobre la vacunación escolar
Conclusiones vacunación VPH
• Infección VPH es necesaria pero no suficiente • España: baja morbimortalidad por cáncer cérvix y
baja prevalencia tipos oncogénicos VPH • Impacto real sobre prevención cáncer aún
desconocido • Efecto “preventivo” moderado y “curativa” nula • En general, es segura • Cuanto más se asemejan las condiciones de los
estudios a las de la vida real, menores son los efectos de la vacuna sobre lesiones displásicas
• Prudencia: ¡muchas cuestiones sin resolver!