Cirugía Menor Cirugía Menor en Ginecología en Ginecología y Obstetricia.y Obstetricia.

WALTER SANDOVAL JURUPE

Episiotomía.

Definición y Tipos.

• Es la incisión del introito vulvar y el periné para ampliar el canal del parto.

• Tipos:1. Mediana: • En la línea media.

1. Mediolateral: • Comienza en la línea media

y se extiende lateralmente.

Episiotomía sistemática.

• No se ha demostrado que:– Duela menos y cure más rápido

que el desgarro.– Prevenga el cistocele, rectocele

y la IU esfuerzo.• Se ha demostrado que tiene:– Mayor inciden­cia de desgarro

del esfínter anal y recto.• No se recomienda su uso

sistemático, sólo con indicaciones apropiadas.

Indicaciones.

• Riesgo de desgarro perineal.

• Distocia de hombro.• Parto en podálica.• Occipitoposterior

persistente.• Expulsivo prolongado.• Parto instrumentado.• Sufrimiento fetal.

Técnica.

• Informar a la paciente el procedimiento a realizar.

• Revisar materiales: – Catgut cromado 2/0 o ácido

poliglicólico (Vicryl) 2/0.• Vicryl: < dolor, pero 1/3 requieren

remoción por tensión perineal.• C. crómico: > dehiscencia de la sutura.

– Lidocaína, – Gasas, – Guantes estériles, – Isodine solución y espuma, – Agua estéril, – Equipo de episiotomía.

Técnica.

• Anestesia local:– 10 cc de lidocaína al 2% sin

epinefrina.

• Colocar 2 dedos entre el periné y la cabeza fetal.

• Cortar periné y vagina 5 cm cuando la cabeza esté coronando.

Técnica.

• Presión con gasa hasta la salida de cabeza fetal para reducir sangrado.

• Atención del parto con protección del periné.

• Alumbramiento.

Técnica.

• Sutura cruzada de mucosa vaginal del vértice hasta el himen con cc o vycril 2/0.

• Sutura continua simple de músculos del periné en 1 o 2 planos.

• Sutura piel con puntos subdérmicos o separados.

• Tacto rectal para asegurarse que no fue penetrado por la sutura.

Episiotomía Mediana.

Episiotomía Mediolateral.

Comparación entre episiotomía mediana y oblicua.

Complicaciones.

• Dehiscencia sutura• Infección• Desgarros de III° y IV°• Dispareunia• Hematoma y • Edema.

Dehiscencia de Episiorrafia.

Factores predisponentes:•Infecciones y •Hematomas.

Técnica.

• Buscar:– Infección y – Expulsión de flatos/heces por

vagina.

• Sedación EV o analgesia regional.• Extirpar tejido necrótico y restos

de sutura.• Abrir la herida totalmente.

Técnica.

• Irrigar con:– Sol. de iodopovidona, Agua oxigenada y SF.

• Si esta indicado, antibióticos de amplio espectro VEV.

• Curación de herida 2 a 3 v/d (cepillado e instilación de soluciones). – Jalea de lidocaína en herida antes de curar. – Petidina, si hay dolor severo.

• Baños de asiento varias veces al día.

Técnica.

• Reparación de la Herida:– Realizarla cuando la

superficie esté limpia y c/tejido granulación

– Preparar intestino y ayuno la noche anterior.

– Retirar el tejido de granulación.

Técnica.

• Reparación de la herida:– Reaproximar mucosa rectal

c/cc 3/0, puntos continuos– Reforzar tabique recto-

vaginal c/cc 2/0, p. separados o continuos.

– Reparar esfínter anal c/4 p. separados de Vicryl 2/0.

– El resto de la herida reparar como una episiorrafia.

Técnica.

• Cuidados postoperatorios:– Dieta baja en residuo.– Baños de asiento 3 ó 4 veces al día.– Calor en región perineal con lámpara y

observación continua.

Desgarros Perineales

Clasificación.

1º grado – Lesión de piel perineal.

2º grado – Lesión de músculos del

periné.

3° grado – Lesión del esfínter anal.

4º grado– Lesión de mucosa rectal.

Desgarros de I° y II°

• Reparar sólo si sobrepasan la mucosa vaginal o sangran.– Si la laceración es cerca a

uretra: sonda Foley. – Utilizar catgut crómico o

Vicryl 3/0.• Si la laceración diseca

hasta fosa isquiorectal:– Sutura hemostática

c/puntos continuos de cc 2/0

Reparación de Desgarros de III° y IV°

• Palpación del esfínter entre el dedo índice alojado en el recto y el pulgar en periné y vagina.

• Son lesiones contaminadas.• Campo quirúrgico limpio (asepsia y

antisepsia).• Buena relajación y anestesia de la zona.• Profilaxis antibiótica con una dosis de:

– Cefalosporina de 2ª o 3ª generación EV antes de suturar.

– Alérgicas a ß-lactámicos: GTM 240mg EV + Metronidazol 500mg EV.

• Tener un kit específico de instrumental.

Reparación de Desgarros de III° y IV°

• Sutura mucosa rectal:– Continua o puntos

sueltos invaginantes de Vicryl 3/0 como primera elección.

– No penetrar en la luz de la mucosa para evitar la fístulas recto-vaginales.

Reparación de Desgarros de III° y IV°

• Sutura de esfínter:– Toma de los cabos del

esfínter del ano con pinzas de Allis.

– Sutura con dos o tres puntos separados de Vicryl 2/0 con técnica de: Overlap o End-to-end.

• Sutura de la fascia perirrectal:– Con puntos separados de

Vicryl 2/0.

Técnica para suturar el desgarro de IV Grado

A. Sutura de la mucosa rectal con puntos separados invaginantes.

B. Toma de los cabos del esfínter del ano con pinzas de Allis.

C. Sutura con dos o tres puntos separados.

D. Sutura de la fascia perirrectal a puntos separados.

• El resto se cierra de manera similar a la episiorrafia media.

Desgarros cervicales

Comúnmente ocurren a horas 3 y 9.

Técnica.

• Si no hay sangrado y no son muy extensas, no se repararan.

• Etiología:– Partos instrumentales, – Versión interna del segundo

gemelo, – Deflexión de cabeza fetal y– Trabajo de parto precipitado.

• Sospechar:– Si persiste sangrado rojo brillante

con buen tono uterino.

Técnica.

• Adecuada anestesia.• Exponer campo

operatorio con pinzas Foerster

• Sutura con CC o Vicryl 2/0 a puntos continuos.– Comenzar detrás del

ángulo hasta el OC externo

Aspiración Manual Endouterina

(AMEU)

Indicaciones.

• Obstétricas:– Aborto incompleto.– Embarazo anembrionado.– Mola hidatidiforme.– Retención de restos placentarios y – Aborto diferido (huevo muerto y retenido).

• Ginecológicas:– Sangrado uterino normal– Detección de cáncer endometrial

Kit AMEU Plus

• 1 Jeringa AMEU Plus• 16 cánulas• 1 silicón de 2 cc• Extensor de Aguja.• Dilatadores Denniston

Pasos.

1. Preparar el instrumental.

2. Preparar al paciente.

Pasos.

3. Antisepsia del cuello uterino.

4. Bloqueo paracervical.

5. Dilatar el cervix.

Pasos

6. Insertar la cánula.

7. Aspirar el contenido uterino.

8. Inspeccionar el contenido.

9. Procesar el instrumental.

Marsupialización de la Glándula de Bartholino.

Marsupialización

• Cortar la piel sobre el quiste.

• Suturar los bordes para formar una superficie continua del exterior al interior del quiste.

• Así, el quiste abierto puede drenar libremente.

Marsupialización del Quiste de Bartholino.

Transvaginal Obturatriz Tape (TOT)

• Se basa en estabilizar el sector medio de la uretra con la aplicación de un sling.

Técnica.

1. Ubicar la uretra media donde se colocará la cinta.

2. Disecar la prolongación anterior de la fosa isquioanal por donde irá la aguja que transportará la cinta.

3. Fijar los puntos de apoyo emplazando las incisiones inguinocrurales.

4. Generar la tensión adecuada en la cinta.

Técnica.

Cono Leep.

• Indicaciones:• NIC II – NIC III.

• Procedimiento:• El asa se inserta a través

de la vagina y se conduce hacia el cuello uterino.

• Se extirpa un cono cervical.• El cono se envía a anatomía

patológica.