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Enfrentamiento actual de la neumonía: virus versus bacteria

V Jornada de Primavera

Actualización en Enfermedades Respiratorias

Filial Aconcagua, Sociedad Chilena de Pediatría

Los Andes 14 de octubre

Visión de un infectólogo

…¿Antimicrobiano en una neumonía?

• A ¿qué vamos a llamar neumonía?...¿y neumonía bacteriana?

• Aventurar una etiología es complejo porque…• Hay presentaciones clínico/radiológicas típicas y atípicas• Los métodos de diagnóstico etiológico son imperfectos• No existe un estándar de oro para fijar una etiología de la neumonía

• Múltiples son la etiología• Existen infecciones mixtas: virus/virus y virus/bacteria• La pesquisa de un virus no descarta una sobre-infección• En definitiva….bien indicar un antimicrobianos ¡viene siendo un arte!

A qué vamos a llamar neumonía?

Neumonía bacteriana

Fiebre-compromiso tóxico del estado

general-soplo tubario/broncofonía-

crépitos

Neumonía viral

Afebril/febrícula-obstrucción-crepitaciones “salpicadas”

Semiología “típica”

Definiciones radiológicas de neumonía bacteriana y otras

Según WHO Radiology Working Goup

• Bacteriana (consolidación): Opacidad densa que abarca una porción o todo un lóbulo o todo el pulmón, que puede o no contener broncograma aéreo en su interior

• Otras (infiltrados): lineal o salpicado (intersticial) con un patrón de “encaje”, uni o bilateral con engrosamiento peribronquial y múltiples áreas de atelectasias. Incluye infiltrados salpicados de magnitud menor, no suficiente como para definir consolidación y áreas de atelectasia difíciles de distinguir de consolidaciones en niños.

Neumonía bacteriana

Fiebre-compromiso tóxico del estado

general-soplo tubario/broncofonía-

Rx: consolidación

Neumonía viral

Afebril/febrícula-obstrucción-crepitaciones

Rx: atrapamiento aéreo-compromiso intersticial-micro-consolidaciones,

atelectasias

Semiología y Rx “típicas”

Consolidación lobar

Importancia de la Rx lateral

Hiperinsuflación + imágenes intersticiales

Valor de los reactantes de fase aguda

• Leucocitosis > 20.000-25.000/mm3 orientan a S. pneumoniae

• Neutrofilia: segmentados > 70% …ídem

• PCR: <40 mg/L: orienta a infección viral

• PCR: > 90mg/L: orienta a infección bacteriana

• PCR: de valor intermedio… es “terreno de nadie”

Neumonía bacteriana

Fiebre-compromiso tóxico del estado

general-soplo tubario/broncofonía-

Rx: consolidación radiológica

PCR > 90 mg/L-leucocitosis > 20.000/mm3 (neutrofilia)

Neumonía viral

Afebril/febrícula-obstrucción

Rx: atrapamiento aéreo-compromiso intersticial-micro-consolidaciones

bronquial-PCR < 40-60 mg/L-

leucocitos normales-linfo-monocitosis

Clínica mixta

Fiebre alta-obstrucción-crépitos- consolidación-

Rx: compromiso intersticial-broncograma

aéreo-

Leucocitosis-PCR: 60-90 mg/L

Neumonía bacteriana

Neumonía viral

Corticoterapia Sobreinfección

ADENOVIRUS

FiebreObstrucciónConjuntivitis

CrepitacionesConsolidaciones difusas +

Atrapamiento aéreoLeucocitosos

PCR > 90 mg/LRefractariedad a b-lactámicos

Métodos diagnósticos imperfectos

• Reactantes de fase aguda: VPP y VPN inciertos

• Expectoración: no validado en pediatría

• Antígeno urinario: falsos (+)s abundantes

• Test rápidos (IFI-IFD-inmunocromatografía-ELISA-látex): baja S

• Hallazgo de test NF (+) no exime de co-infección o sobre-infección bacteriana

Hallazgos bacteriológicos (%) en punción pulmonar en niños con neumonía. CID 2002; 32: 715-26

Especie EuropaN: 255

N-AméricaN: 645

S-AméricaN: 885

ÁfricaN: 1000

AsiaN: 674

OceaníaN: 101

S. pneumoniae 40 31 10 17 10 34

H. influenzae 21 2 6 12 5 42

Otra 26,5 11 30 54 66 24

Rendimiento 66 32 44 66 51 58

No detectada 33 68 56 34 49 42

S. pneumoniae fue detectado en 70% de 570 neumonías lobares y en 13% de 515 bronconeumonías

Rendimiento del cultivo de punción pulmonar vs hemocultivo

CID 2002; 32 (1 marzo): 715-26

Agentes etiológicos de neumonía en niños

Bacterias

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae nt

• Haemophilus influenzae a - e

• Mycoplasma pneumoniae

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pyogenes

Virus

• Virus respiratorio sincicial

• Metapneumovirus

• Parainfluenza 1-4

• Adenovirus

• Rinovirus

• Influenza A – B

Y la modernidad trae algunas respuestas y… ¡más preguntas!

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¿Cuándo pensar en Mycoplasma?

• En escolares y pre-escolares

• Afebril o febrícula (no “tóxico”)

• Tos: síntoma cardinal y motivo de consulta

• Obstrucción bronquial (llamativo en no asmático)

• Exantemas variados

• Leucocitos y PCR moderadamente elevados

• Rx con consolidación (es) difusa(s) + hiperinsuflación

• Refractariedad a b-lactámicos

HM Foy CID 1993; 17 (Suppl 1): S37-46

¿Cuándo Chlamydia trachomatis?

• RN y hasta dos meses de edad

• Afebril

• Tos quintosa o “en staccato”

• Conjuntivitis

• Ausencia de obstrucción

• Rx con infiltrados intersticiales

• Eosinofilia > 500/mm3

• Antecedentes en progenitores

Cuándo Mycoplasma pneumoniae?

• Edad: escolar- preescolar

• Tos como síntoma cardinal acompañante

• Cuadro bien tolerado (no “tóxico”)

• Obstrucción + consolidación

• Exantemas

• Escasa elevación de leucocitos y PCR

• Consolidación(es) difusa(s)

• Refractariedad a b-lactámicos

Si voy a indicar un antimicrobiano…¿Cuál elegir?

Amoxicilina en

dosis de 50

mg/kg/día

fraccionada en

dos tomas

Susceptibilidad in vitro a penicilina de S. pneumoniae aislados en niños con neumonías.

R. Metropolitana 2000-2008.

M. Skarmeta y cols. XXVI Congreso Chileno de Infectología 2009

Susceptibilidad

in vitro

Criterio anterior Criterio actual

N % N %

Sensible 566 64,8 821 94

Intermedio 189 21,6 44 5

Resistente 118 13,5 8 1

Total 873 99,9 873 100

Cómo influye la CIM en la dosificación de un b-lactámico

Suárez y Gudiol. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009; 27(2) 116-29

25 mg/kg cada 12 hs versus 15 mg/kg cada 8 hs

Amoxicilina ¿cada 8 o cada 12 hs?

W. Fonseca y cols. AAC 2003; 47(3): 997-1001

TAM empírica: esquemas y dosis en pacientes ambulatorios

Agente causal propuesto Antimicrobiano Dosis diaria (mg/kg/peso)

Fraccionamiento Plazo de tto.(días)

S. pneumoniae Amoxicilina 50 c. 12 h 7

H. influenzae Amoxiciina/clavulanato 50 c.12 h 7

M. pneumoniae Azitromicina 10 c. 24 h 5

C. trachomatis Azitromicina 10 c. 24 h 5

TAM empírica: esquemas y dosis en pacientes internados

Agente causal propuesto

Antimicrobiano Dosis diaria (mg/kg/día)

Fraccionamiento Plazo de tto.(días)

S. pneumoniae ampicilina 100 c. 6hs 7 o más

H. influenzae ampicilina 100 c. 6 hs 7 omás

M. pneumoniae azitromicina 10 c. 24 hs 5

C. trachomatis aziromicina 10 c. 24 hs 5